Возможность дифференцировки статуса HER2 первичной опухоли и метастатических аксиллярных лимфатических узлов у больных раком молочной железы с использованием синтетических таргетных молекул

Рак молочной железы (РМЖ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современной онкологии, занимая 1-е место по уровню заболеваемости и 4-е место среди причин онкологической смертности среди женского населения Российской Федерации [1]. Согласно современным клиническим рекомендациям, для определения адекватной тактики локального и системного лечения у больных РМЖ на догоспитальном этапе обязательными являются оценка распространенности опухолевого процесса и установление молекулярно-биологического подтипа опухоли [2], определение которого строится на значении суррогатных маркеров (рецепторы к эстрогену и прогестерону, индекс пролиферативной активности Ki67 и рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа) [3].

Рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2) относится к семейству трансмембран- ных рецепторов тирозинкиназ EGFR (ErbB1/HER1, ErbB2/HER2, ErbB3/HER3 и ErbB4/HER4) и регулирует процессы клеточного деления, роста, дифференцировки, пролиферации, миграции и апоптоза [4]. Гиперэкспрессия HER2 наблюдается у 15-20 % больных РМЖ и ассоциируется с агрессивным течением, высоким риском отдаленного метастазирования и низкими показателями общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП) [5]. Помимо этого, высокие значения экспрессии HER2 требуют дополнительной таргетной терапии, которая существенно улучшает эффективность лечения [6]. Использование сочетания таргетных препаратов трастузумаба и пертузумаба с доцетакселом у больных местнораспространенным РМЖ на предоперационном этапе приводит к увеличению частоты полных морфологических регрессий, а у больных с метастатическим HER2-позитивным РМЖ – к увеличению медианы ОВ и ВБП до 56,5 и 6,3 мес соответственно (р<0,001) [7, 8].

Стандартом определения статуса HER2 является иммуногистохимическое (ИГХ) исследование ткани опухоли с оценкой экспрессии рецептора согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии и Коллегии американских патологоанатомов (ASCO/CAP) от 2023 г. [9]. Несмотря на рутинное использование тестов для оценки статуса HER2, в 10-12 % случаев могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты, что затрудняет точную диагностику, установление молекулярнобиологического подтипа опухоли и ограничивает возможности системного лечения [10]. По данным литературы, это может быть обусловлено нарушением методики приготовления макро/микро-препарата, межлабораторной вариабельностью заключений, а также неоднородной экспрессией HER2 как внутри опухоли, так и между опухолевыми очагами [11-15]. Учитывая это, возникает необходимость разработки дополнительных диагностических методик, позволяющих одномоментно проводить анатомическую визуализацию всех опухолевых очагов и оценку их молекулярнобиологических характеристик.

В последнее десятилетие изучается возможность применения методик таргетной радионуклидной диагностики у больных со злокачественными новообразованиями [16, 17]. Метод основан на внутривенном введении радиофармацевтических препаратов (РФП), состоящих из таргетного модуля, связывающегося с рецепторами на поверхности опухолевых клеток, и диагностического изотопа, излучение которого фиксируется специальной аппаратурой, что позволяет одновременно оценивать анатомическую распространенность и молекулярные характеристики опухолевых очагов [18]. Оптимальными характеристиками для осуществления «нацеливающей» функции обладают синтетические каркасные протеины, основными преимуществами которых являются высокая специфичность к таргетному антигену, небольшие размеры, низкая иммуногенность и сокращение времени от введения РФП до начала исследования [19]. Одним из каркасных белков, продемонстрировавших свою эффективность в отношении рецептора HER2, является ADAPT6 (ABD-Derived Affinity Proteins) [20]. Результаты I фазы клинического исследования препарата [ ^99m Tc] Tc-ADAPT6 при РМЖ показали его безопасность, удовлетворительную фармакокинетику, а также более высокое накопление соединения в опухолях молочной железы с гиперэкспрессией HER2 при использовании дозы протеина 500 мкг с выполнением исследования через 2 ч после введения [21].

Полученные результаты и совершенствование диагностической аппаратуры обусловили целесообразность продолжения исследований в данном направлении с оценкой эффективности [99mTc]Tc-ADAPT6 в отношении распространен- ности опухолевого процесса и статуса HER2 в первичной опухоли и регионарных лимфатических узлах. Пилотные результаты показали возможность дифференцировки статуса HER2 в данных анатомических образованиях у больных РМЖ при использовании [99mTc]Tc-ADAPT6 и продиктовали необходимость увеличения количества пациенток в исследовании [22].

Цель исследования – оценка возможности анатомической визуализации и определения статуса рецептора HER2 первичной опухоли и метастатических аксиллярных лимфатических узлов у больных раком молочной железы при использовании радиофармацевтического препарата на основе каркасного протеина ADAPT6.

Материал и методы

Исследование носило проспективный характер и включало 40 пациенток с диагнозом рак молочной железы с метастатическим поражением аксиллярных лимфатических узлов (мАЛУ) с различной экспрессией рецептора HER2 до начала специального лечения в период с 2021 по 2024 г. Исследование проходило на базе НИИ онкологии Томского НИМЦ после одобрения биоэтического комитета.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; морфологически верифицированный рак молочной железы T2–4N1–3M0 стадии; размер опухоли более 20 мм; наличие результатов определения статуса HER2 первичной опухоли и мАЛУ; статус ЕСОG 0–2 балла; возможность выполнения всех планируемых диагностических манипуляций; подписанное информированное согласие. Критерии исключения из исследования: вторая локализация опухолевого процесса; начало таргетной анти-HER2 терапии до проведения исследования; наличие инфекционного заболевания в сроки до 3 мес до исследования; аутоиммунное заболевание в активной фазе или аутоиммунное заболевание в анамнезе; статус ЕСОG 3–4 балла; подтвержденные ВИЧ-инфекция или гепатиты В и С; отказ пациентки от исследования.

Всем пациенткам на догоспитальном этапе проводилось клинико-инструментальное обследование согласно современным клиническим рекомендациям [2]. Оценка размеров опухоли и мАЛУ осуществлялась до начала лечения с использованием инструментальных диагностических методов и взятия биопсии. Средний размер опухоли составил 29,4 ± 1,4 мм, мАЛУ – 22,95 ± 0,7 мм.

Всем пациенткам проводились морфологическое и ИГХ исследования ткани первичной опухоли и мАЛУ. Статус HER2 устанавливался согласно рекомендациям ASCO/CAP от 2023 г. Положительными считались случаи с сильным окрашиванием всей цитоплазматической мембраны более 10 % опухолевых клеток (категории 3+). При 2+ проводился FISH-анализ с использованием

Таблица 1/Table 1

Параметры накопления [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 в опухоли у больных раком молочной железы с различным статусом HER2 (Me [Q1–Q3])

Parameters of [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 accumulation in the tumor in breast cancer patients with different HER2 status(Me [Q1–Q3])

Параметры/Parameters	HER2-статус/HER2-status		p-value
	Положительный/Positive	Отрицательный/Negative
Опухоль/Tumor	8,30 [5,75–9,93]	3,98 [2,36–5,62]	0,0002
Фон/Background	0,44 [0,36–0,56]	0,53 [0,43–0,58]	0,3083
Печень/Liver	4,47 [2,35–8,40]	3,48 [2,84–8,13]	0,8306
ШМС/LDM	0,42 [0,29–0,64]	0,62 [0,38–0,85]	0,0793
Селезенка/Spleen	1,72 [1,40–2,68]	1,92 [1,64–3,34]	0,3496
Опухоль/фон/Tumour-to-background	17,04 [11,76–26,11]	7,51 [3,56–10,60]	<0,0001
Опухоль/печень/tumour-to-liver	2,51 [0,93–3,11]	0,92 [0,58–1,25]	0,0029
Опухоль/ШМС/Tumour-to-LDM	17,46 [11,92–33,49]	7,61 [4,25–10,63]	<0,0001
Опухоль/cелезенка/Tumour-to-spleen	4,14 [2,22–7,99]	1,77 [1,41–2,47]	0,0031

Примечание: таблица составлена авторами.

Notes: LDM – latissimus dorsi muscle; created by the authors.

ДНК-зонда ERBB2 (17q12)/SE17 (Kreatech, США), положительными являлись результаты теста при соотношении среднего количества копий гена ERBB2 и среднего числа центромер хромосомы 17 в клетке более 2,2 [9].

Приготовление препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 в дозировке протеина 500 мкг осуществлялось по стандартной методике [21, 23, 24] в стерильных условиях на базе отделения радионуклидной терапии и диагностики НИИ онкологии Томского НИМЦ непосредственно перед внутривенным введением. Средняя введенная активность составила 472 ± 43 МБк, радиохимическая чистота – 97,6 ± 1,4 %.

Исследование в объеме ОФЭКТ/КТ органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проводилось у всех больных через 2 ч после введения [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6. Оценка накопления соединения выполнялась путем измерения максимального стандартного захвата (SUV _max ). В ходе анализа оценивалась аккумуляция [ ^99m Tc] Tc-ADAPT6 в опухоли, симметричном участке противоположной МЖ (фон), мАЛУ, симметричном участке противоположной аксиллярной области (фон), печени, широчайшей мышце спины (ШМС) и селезенки. Дополнительно в каждом случае рассчитывались соотношения опухоль/ фон, опухоль/печень, опухоль/ШМС, опухоль/се-лезенка, мАЛУ/фон, мАЛУ/печень, мАЛУ/ШМС и мАЛУ/селезенка. SUV _max определялся в самом крупном мАЛУ, по анатомическому расположению, соответствующему описанию УЗИ.

Для анализа и визуализации данных использовано программное обеспечение Prism 10 (GraphPad). Значения накопления препаратов представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me(Q1-Q3)). Показатели сравнивали с помощью U-теста Манна-Уитни, с поправкой

Holm-Sidak, значение р<0,05 считалось достоверным. Прогностическая ценность параметров анализировалась с построением ROC-кривых с расчетом чувствительности и специфичности. Оптимальную точку разделения при проведении ROC-анализа определяли по методу фиксации специфичности > 70 %, что позволяло определить точку разделения с наилучшими соотношениями чувствительности и специфичности исследуемого показателя.

Результаты

По результатам исследования все опухоли в молочной железе были визуализированы с помощью [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 независимо от экспрессии рецептора HER2. При этом наибольшая статистическая разница в аккумуляции [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 между опухолями с положительным и отрицательным статусом HER2 отмечалась при сравнении накопления препарата в опухоли (р=0,0002), а также в соотношениях опухоль/фон (р < 0,0001), опухоль/ печень (р=0,0029), опухоль/ШМС (р < 0,0001), опу-холь/селезенка (р=0,0031) (рис. 1). Медиана параметров накопления препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 в первичной опухоли у больных раком молочной железы представлена в табл. 1.

Проведение ОФЭКТ/КТ через 2 ч после введения препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 продемонстрировало визуализацию мАЛУ у всех больных независимо от статуса HER2. В то же время различия в накоплении в зависимости от экспрессии HER2 наблюдались при использовании параметра SUV _max мАЛУ (р<0,0001) и соотношений мАЛУ/ фон (р<0,0001), мАЛУ/печень (р<0,0001), мАЛУ/ ШМС (р<0,0001), мАЛУ/селезенка (р<0,0001) (рис. 2). Медиана параметров накопления [ ^99m Tc] Tc-ADAPT6 в мАЛУ у больных раком молочной железы представлена в табл. 2.

Таблица 2/Table 2

Параметры накопления [99mTc]Tc-ADAPT6 в мАЛУ у больных раком молочной железы с различным статусом HER2 (Me [Q1–Q3])

Parameters of [99mTc]Tc-ADAPT6 accumulation in mAln in breast cancer patients with different HER2 status (Me [Q1–Q3])

Параметры/Parameters	HER2-статус/HER2-status		p-value
	Положительный/Positive	Отрицательный/Negative
мАЛУ/mALN	7,98 [6,03–9,70]	2,61 [1,99–4,01]	<0,0001
Фон/Background	0,32 [0,24–0,54]	0,46 [0,35–0,77]	0,7454
Печень/Liver	5,19 [2,96–8,55]	7,53 [3,63–10,14]	0,8306
ШМС/LDM	0,37 [0,30–0,52]	0,61 [0,46–0,78]	0,0793
Селезенка/Spleen	2,49 [1,47–4,09]	2,48 [1,08–4,88]	0,5295
мАЛУ/фон/mALN-to-background	30,07 [12,75–42,73]	4,72 [3,26–8,19]	<0,0001
мАЛУ/печень/mALN-to-liver	1,54 [1,00–2,15]	0,46 [0,24–0,7]	<0,0001
мАЛУ/ШМС/mALN-to-LDM	23,76 [16,83–30,93]	4,68 [3,80–8,04]	<0,0001
мАЛУ/cелезенка/mALN-to-spleen	3,12 [2,10–4,60]	1,17 [0,83–2,22]	<0,0001

Примечание: таблица составлена авторами.

Notes: mALN – malignant axillary lymph nodes; LDM – latissimus dorsi muscle; created by the authors.

Рис. 1. Параметры накопления [99mTc] Tc-ADAPT6 в опухоли у больных раком молочной железы с различным статусом HER2. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Parameters of [99mTc]Tc-ADAPT6 accumulation in breast tumors with different HER2 status. Note: created by the authors

Рис. 2. Параметры накопления [99mTc] Tc-ADAPT6 в мАЛУ у больных раком молочной железы с различным статусом HER2. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Parameters of [99mTc]Tc-ADAPT6 accumulation in mALN in breast cancer patients with different HER2 status.

Note: created by the authors

SUVmax Опухоль/ SUVmax Tumor

| 20-

“                      I----------1----------1----------1----------1

0   20  40  60  80 100

Специфичность,0/» / Specificity,0/»

AUC 0,84 (95%ДИ 0,72-0,96), p=0,0002

Опухоль/фон / Tumor-to-background

CD

“ o-f-------1-------1-------1-------1-------1

0   20  40  60  80  100

Специфичность,% / Specificity,%

AUC 0,87 (95%ДИ 0,75-0,99), p<0,0001

Опухоль/печень / Tumor-to-liver

Специфичность,0/» / Specificity,0/»

AUC 0,77 (95% ДИ 0,64-0,92), p=0,0029

Опухоль/селезенка I

Tumor-to-spleen

| 20-

Опухоль/ШМС I Tumor-to-LDM

§ 40

3 I g 20-

Рис. 3. ROC-анализ параметров накопления [99mTc]Tc-ADAPT6 в опухоли у больных раком молочной железы. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 3. ROC analysis of [99mTc]Tc-ADAPT6 uptake parameters in the tumor of breast cancer patients. Note: created by the authors

■    0-T------- 1-------1-------1-------1-------1

?    0   20  40  60  80  100

Специфичность,0/» / Specificity,0/»

AUC 0,78 (95%ДИ 0,64-0,93), p=0,0031

a о 4—।—।—।—।—। т 0   20 40 60 80 100

Специфичность,0/» / Specificity,0/»

AUC 0,87 (95%ДИ 0,77-0,98), p<0,0001

Рис. 4. ROC-анализ параметров накопления [99mTc]Tc-ADAPT6 в мАЛУ у больных раком молочной железы. Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 4. ROC analysis of [99mTc]Tc-ADAPT6 uptake in mALN in breast cancer patients Note: created by the authors

По данным ROC-анализа параметров накопления препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 в опухоли наибольшей чувствительностью и специфичностью для дифференцировки статуса HER2 в первичном очаге обладало соотношение опухоль/ШМС (AUC 0,87 (95 % ДИ 0,77-0,98), пороговое значение ≥11,46 отн. ед., чувствительность - 80 % и специфичность - 86 %, р<0,0001 (рис. 3).

Чувствительность и специфичность для дифференцировки статуса HER2 в первичной опухоли при использовании препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6

с помощью параметра SUV _max в опухоли (AUC 0,84 (95 % ДИ 0,72-0,96), р=0 ^m , ^a 0 ^x 002) составили 78 и 80 %, пороговое значение ≥5,805; соотношения опухоль/печень (AUC 0,77 (95 % ДИ 0,64-0,92), р=0,0029) – 68 и 86,7 % с пороговым значением ≥1,67 отн. ед.; опухоль/фон (AUC 0,87 (95 % ДИ 0,75-0,99), р<0,0001) – 80 и 80 % с пороговым значением ≥11,06 отн. ед. и опухоль/селезенка (AUC 0,78 (95 % ДИ 0,64-0,93), р=0,0031) – 80 и 71,4 % с пороговым значением ≥2,052 отн. ед. (рис. 3).

Кроме того, при статистическом анализе определялся диагностический критерий, который с наибольшей чувствительностью и специфичностью позволял дифференцировать статус HER2 в мАЛУ. При этом лучшими показателями обладали соотношения мАЛУ/ШМС (AUC 0,92 (95 % ДИ 0,84-1,00), р<0,0001) и мАЛУ/селезенка (AUC 0,86 (95 % ДИ 0,74-0,98), р<0,0001) с чувствительностью и специфичностью 88 и 86,67 % и пороговым значением ≥4,470 отн. ед. и ≥1,196 отн. ед. соответственно (рис. 4).

ROC-анализ других параметров накопления препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 в мАЛУ показал следующие значения: SUV _max мАЛУ (AUC 0,89 (95 % ДИ 0,79-0,99), р<0,0001) имел чувствительность и специфичность - 88 и 80 % соответственно, при пороговом значении ≥2,540; соотношение мАЛУ/фон (AUC 0,86 (95 % ДИ 0,74-0,97), р<0,0001), чувствительность - 72 %, специфичность -100 %, при пороговом значении ≥14,63 отн. ед.; соотношение мАЛУ/печень (AUC 0,88 (95 % ДИ 0,77-0,99, р<0,0001), чувствительность – 80 %, специфичность - 100 %, при пороговом значении ≥0,856 отн. ед. (рис. 4).

Обсуждение

В последние годы таргетная радионуклидная визуализация рассматривается в качестве перспективного дополнительного метода, расширяющего возможности диагностики не только на догоспитальном этапе, но и на этапах комбинированного лечения и динамического наблюдения у больных РМЖ. Подобная необходимость прежде всего обусловлена несовершенством существующих инструментальных и морфологических исследований, необходимостью выполнения дополнительных инвазивных манипуляций, высокими экономическими затратами, что прежде всего снижает возможности системного лечения.

Обнадеживающие результаты, полученные в первых клинических исследованиях с использованием тропных к рецептору HER2 каркасных протеинов, меченных различными изотопами, у больных РМЖ показали свою эффективность в выявлении опухолевых структур и более высокое накопление препаратов в опухолевой ткани с гиперэкспрессией HER2 [25, 26]. В частности, I фаза клинических исследований препарата [ ^99m Tc]Tc-ADAPT6 у больных РМЖ, выполненная на базе отделения радионуклидной терапии и диагностики НИИ онкологии Томского НИМЦ, продемонстрировала перспективность расширения объема исследования и изучения не только первичного