Возможности бедренно-подколенного шунтирования у больных с сочетанными атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенного и голеностопного сегментов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

Сочетанные атеросклеротические окклюзии магистральных артерий нижних конечностей с поражением сосудов голени наблюдаются в ангиохирургической практике достаточно часто. Так, по данным Шалимова А.А. с соавт. [1], у 30-40% больных с окклюзиями бедренных артерий отмечается дополнительная облитерация или резко выраженное стенозирование голеностопных артерий. Обычно это больные пожилого или старческого возраста, а также страдающие сахарным диабетом. При этой локализации поражения, как правило, развивается тяжелая степень ишемии, характеризующаяся некупируемой ночной или постоянной болью, язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангреной стопы или же резко выраженной перемежающейся хромотой.

Восстановление адекватного кровообращения в нижних конечностях в случае такого сочетанного поражения их магистрального артериального “дерева" — одна из трудных проблем реконструктивной сосудистой хирургии, так как окклюзия артерий голени, являющихся основными “путями оттока” при типичных шунтирующих операциях, делает эти вмешательства бесперспективными [2].

Долгое время операцией выбора при таком типе артериальной патологии являлась поясничная симпатэктомия, дававшая весьма скромные положительные результаты, однако с развитием пластической хирургии периферических сосудов появились новые подходы к решению этой проблемы. При этом значительное число сосудистых хирургов предлагает выявлять хотя бы отдельные проходимые магистральные артерии голени с проведением к ним непосредственно сразу [1] или после предварительного анастомозирования с сохраненным участком подколенной артерии [3] так называемых “сверхдлинных” шунтов из реверсированной или использованной in situ большой подкожной вены.

Такие операции весьма трудоемки, длительны по времени, требуют использования микрохирургической техники и наличия больших по протяженности участков большой подкожной вены адекватного диаметра. При этом далеко не всегда даже успешно функционирующий “сверхдлинный” шунт обеспечивает адекватное кровообращение в оперированной ноге [4]. В связи с этим имеются и альтернативные подходы, предлагающие при сочетанных окклюзиях бедренных артерий и магистральных артерий голени использовать профундопластику [2] или только реваскуляризацию эоны подколенной артерии [5, 6]. .

Исходя из вышесказанного, представляется интересным определить эффективность бедренно-подколенного шунтирования у больных с атеросклеротическими окклюзиями поверхностных бедренных артерий в сочетании с окклюзиями магистральных артерий голени. С этой целью проведен анализ результатов хирургического лечения 12 больных с подобным типом атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей, нахо дившихся в отделении хирургии сосудов государственной областной клинической больницы г. Новосибирска за период с 1993 по 1996 годы включительно.

Все эти больные были мужчины в возрасте от 48 до 70 лет. У 3 пациентов имелись выраженные ишемические ночные боли в пораженной стопе у 9 больных выраженный болевой синдром сочетался с наличием локальных некротических изменений на пальцах стопы. Таким образом, по классификации Fontaine-Покровского А.В., в трех случаях имелась 3-я стадия и в 9 случаях - 4-я стадия облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с “критической ишемией” дистальных отделов больной конечности. Сахарный диабет средней степени тяжести 2-го типа как сопутствующее заболевание был отмечен у трех больных.

Для определения анатомического типа атеросклеротического поражения магистральных артерий больной конечности использовали серийную рентгеноконтрастную артериографию на аппарате Chiralux с введением рентгеноконтрастного препарата в бедренную артерию больной конечности, магнитно-резонансную (МР) артериографию подколенной зоны и голени на MP-томографе Vectra со сверхпроводимым магнитом с напряжением магнитного поля 0.5 Т с использованием катушки Body Coil, дуплексное сканирование магистральных артерий голени на ультразвуковом аппарате Aloka SSD 2000 и стандартную реовазографию (аппарат ЭК 1Т-03М) с определением ре-ографического индекса.

По данным рентгеноконтрастной артериографии, у всех обследованных больных имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии в гюнтеровом канале с сохранением просвета подколенной артерии. При этом у четырех пациентов имелась последующая окклюзия трифуркации подколенной артерии и нижерасположенных магистральных артерий голени. В 8 случаях отмечалась окклюзия всех трех магистральных артерий голени, начиная с их верхних отделов. Таким образом, поражение периферического русла голеней у всех 12 больных имело 3-й анатомический тип по Шалимову А.А. [1], являющийся самым неблагоприятным для проведения шунтирующих операций. Вместе с тем, если традиционная рентгеноконтрастная артериография свидетельствовала об окклюзии магистральных артерий голени на всем их протяжении, то ультразвуковое и МР исследование давали несколько другую картину. Так, дуплексное сканирование дистальных отделов задней и передней большеберцовых артерий выявило их проходимость со слабым коллатеральным кровотоком в этих отделах у 6 пациентов. При этом ЛПИ у данных больных составлял 0.4-0.6. У остальных 6 больных лоцировать магистральные артерии голени ультразвуковым методом не удалось. Проведенная МР ангиография в 5 случаях позволила визуализировать проходимые средние и дистальные отделы берцовых артерий, у остальных же пациентов признаков кровотока в магист- ральных артериях исследуемой голени выявлено не было.

По данным реовазографии нижних конечностей, у 10 пациентов на голени и стопе на стороне поражения регистрировалось отсутствие магистрального кровотока в виде прямых или волнистых линий, и только у двух больных отмечено появление на голени пологих реографических кривых со значениями реографического индекса 0.2-0.4.

Всем больным проводилась комплексная консервативная терапия, включавшая ежедневные внутривенные вливания растворов антиагрегантов (пентоксифиллин по 200 мг), реополиглюкина, солкосерила или актовегина (по ID-20 мл), 1 % никотиновой кислоты по схеме Руфанова, солевых и кристаллоидных растворов; физиотерапию с применением диадинамических токов, магнитных полей, барокамер Кравченко для ног. Больным с сахарным диабетом обязательно назначалась инсулинотерапия с подбором дозы инсулина по уровню глюкозы в крови. Длительность консервативного курса составляла 8-10 дней. Во всех случаях положительного эффекта от лечения достигнуто не было, у всех больных сохранялся выраженный болевой синдром, прогрессировали трофические нарушения.

В связи с прогрессированием ишемии и неэффективностью консервативной терапии все больные были оперированы. Во всех случаях выполнялось общебедренно-лодколенное шунтирование. В 11 случаях в качестве шунта использовали собственную большую подкожную вену после ее реверсии. У одного пациента ввиду отсутствия адекватной аутовены использовали с целью шунтирования синтетический сосудистый протез марки “Витафлон” диаметром 6 мм. Проксимальный анастомоз с общей бедренной артерией в 8 случаях накладывали по типу “конец шунта в бок артерии" для сохранения кровотока по проксимальному отделу поверхностной бедренной артерии, и у 4 больных с окклюзией поверхностной бедренной артерии на всем протяжении проксимальный анастомоз с общей бедренной артерией накладывали по типу “конец шунта в конец артерии" после отсечения поверхностной бедреной артерии. Шунт во всех случаях проводили субфасциально и под портняжной мышцей. Дистальный анастомоз шунта с подколенной артерией выполняли в нижней трети бедра во всех случаях по типу “конец шунта в бок артерии” для обеспечения кровотока во все сохранившиеся ветви подколенной артерии. Использование гепарина в суточной дозировке 20-30 тыс. Ед было обязательным в течение первой недели после операции.

Ранний послеоперационный тромбоз шунта возник у двух больных, и им в связи с быстропрогрессирующей ишемией в ближайшие дни была выполнена высокая ампутация больной конечности. У остальных 10 пациентов отмечено улучшение кровообращения в дистальных отделах оперированной конечности. Это характеризовалось исчезнове нием ишемических “болей покоя” в 9 случаях. Только у одного больного сохранялись выраженные болевые ощущения в пальцах стопы, обусловленные постишемическим периферическим невритом. В 4 случаях зажили имевшиеся трофические язвы пальцев, еще у 4 пациентов была выполнена ампутация некротизированных пальцев стоп с последующим первичным заживлением. И еще у одного больного, страдавшего сопутствующим сахарным диабетом, трофическая язва первого пальца стопы сохранялась под сухой корочкой. От предложенной ампутации пальца больной отказался в связи с отсутствием болей.

Контрольная реовазография оперированной конечности, выполненная всем больным через 6-14 дней после операции, только у двух пациентов выявила улучшение кровообращения в голени и стопе. Это выражалось в регистрации реовазографических кривых с реографическим индексом 0.3 вместо записанной до операции прямой линии. Контрольная допплерография оперированной конечности также была выполнена на 10-14 сутки всем больным. При этом в 5 случаях отмечено повышение ПЛИ давления на 0.1-0.3 значения индекса, и еще у двух пациентов удалось зарегистрировать появление слабого кровотока по задним большеберцовым артериям, по которым до операции кровоток не определялся. И в одном случае, несмотря на субъективное улучшение, отмечаемое пациентом, заживление трофической язвы после операции, было отмечено снижение ПЛИ давления с 0,6 до 0,5.

Выводы

• 1.    Облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей с “многоэтажными” окклюзиями в виде облитерации поверхностной бедренной артерии и магистральных артерий голени приводит, как правило, к выраженным нарушениям периферического кровообращения и глубокой, часто критической ишемии дистальных отделов пораженной конечности. Консервативное лечение в данных случаях малоэффективно.

• 2.    Такие формы “многоэтажного” поражения артериального русла нижних конечностей часто сочетаются с сопутствующим сахарным диабетом.

• 3.    При сохранившемся просвете подколенной артерии у больных с окклюзиями поверхностной бедренной артерии и голеностопных артерий в большинстве случаев бывает достаточным устранить проксимальный блок путем бедренно-подколенного шунтирования. Полученное при данной операции улучшение кровотока в дистальных отделах нижней конечности обеспечивает купирование “ишемии покоя” и восстановление репаративных способностей тканей на стопе у большинства больных даже при окклюзиях и множественных стенозах магистральных артерий голени.