Возможности цифровой рентгенографии в диагностике особенностей метастатического поражения органов грудной полости при меланоме кожи

В настоящее время практически во всем мире зафиксирован устойчивый и интенсивный рост заболеваемости населения меланомой кожи, которая является одной из самых злокачественных опухолей с чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом [1, 7]. По данным ряда авторов [2, 3] меланома кожи не обладает большим потенциалом к местному рецидивиро-ванию, а основную проблему представляют диссеминация по коже, регионарные и отдалённые метастазы. Прогноз, диагностика и лечебная тактика распространенных форм меланомы кожи по-прежнему являются актуальной проблемой.

Клинические проявления при метастазировании не выражены, что затрудняет своевременную диагностику процесса диссеминации, приводящую к неадекватному лечению и генерализации заболевания. Известно, что при распространенных формах меланомы кожи прогноз зависит не от характеристик первичной опухоли, а от локализации лимфогенных или гематогенных метастазов и числа пораженных областей [10, 11]. Даже на этом этапе болезни темпы роста опухоли и длительность жизни больных различны [8-10].

Сообщения о метастатическом поражении лёгочной ткани при меланоме кожи до 70-х годов прошлого столетия были немногочисленными и базировались в основном на патологоанатомических материалах. Частота метастазов в лёгкие, выявленная при жизни больных, составляла всего лишь 4-10 % [3, 7].

В специализированных учреждениях и центрах, занимающихся диагностикой и лечением больных меланомой кожи и, в частности, диссеминированными формами в период длительного наблюдения (от 5 до 10 лет), выявляемость метастатического поражения лёгких значительно

выше. Так, Н.И. Рыбакова [6] прижизненно выявила метастазы в лёгких у больных меланомой кожи в 20,5 % случаев, а М.М. Нивинская [4] – у 22,0 % пациентов.

В настоящее время с появлением высокотехнологичных методов диагностики, таких как цифровая рентгенография (ЦР), компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) прижизненная диагностика различных патологических процессов в лёгких и, в частности, метастатических, значительно улучшилась.

Недостаточное количество научных разработок и публикаций о метастатическом поражении органов грудной полости и его многообразии у больных с диссеминированными формами меланомы кожи приводят к ошибочному заключению при установлении распространённости опухолевого процесса.

Цель исследования – повышение эффективности лучевой диагностики проявлений метастатического процесса в лёгких, плевре, лимфатических узлах и грудной полости при меланоме кожи. Для её достижения были поставлены следующие задачи:

• 1.    Уточнить рентгенологическую семиотику проявлений метастатического поражения лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов при меланоме кожи.

• 2.    Определить диагностические возможности цифровой рентгенографии в диагностике метастазов меланомы кожи в органах грудной полости.

• 3.    Определить частоту и сроки возникновения метастазов.

• 4.    Изучить продолжительность лёгочной фазы метастазирования при меланоме кожи по результатам динамического наблюдения до момента появления метастазов в других органах (кости, мозг, ЖКТ и др.).

Материалы и методы

Цифровая рентгенография . Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях производилась на рентгеновской установке ТУР Д 800-4. Технические условия: kv – 50-65; mas – 130-150. Цифровая обработка рентгенограмм осуществлялась на установке «Комплекс АДС» (Бельгия), в состав которой входят кассеты с экраном на основе стимулируемого люминофора; АДС Solo дигитайзер с производительностью 55 снимков в час; рабочая станция с функцией идентификации просмотра и обработки рентгенограмм, а также программное обеспечение ввода идентифицированных данных на кассету. Технические характеристики: разрешающая способность пар линий – 4,5 мм; максимальная ширина серой шкалы градаций – 2¹²; квантовая эффективность в области нулевых пространственных частот – 25 %.

Компьютерная томография выполнялась на установке CT-MAX фирмы General Electric. Технические условия: толщина среза – 10 мм, томографический шаг – 10 мм; условия съемки kv – 120, mas – 45-18.

Спиральная компьютерная томография осуществлялась на установке Somatom Emotion 6 фирмы Siemens. Технические условия: толщина среза – 2,5-10,0 мм; условия съемки kv – 110-130, mas – 62. Дополнительных математических программ не использовали.

Общие сведения о больных. Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов клинического, рентгенологического (ЦР, КТ, СКТ) исследования лёгких; результатов УЗИ лимфатических узлов; данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за период от 5 до 10 лет у 288 больных меланомой кожи. Диагноз у всех больных подтвержден морфологически в соответствии с классификацией AJCC (2000) и основан на толщине (по Breslow) первичной опухоли, наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов. Диссеминированная меланома кожи с метастазами в различные органы установлена у 139 из 288 обследованных, что составило 48,3 %.

Результаты собственных исследований

Всем больным выполнена цифровая обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, цифровая продольная томография. Результаты КТ, СКТ были контрольными. При оценке эффективности цифровой рентгенографии опирались на показатель чувствительности. Анализ результатов цифровой рентгенографии выполнен методикой двойного чтения специалистами-рентгенологами со стажем работы в рентгено-пульмонологических кабинетах 30-40 лет.

Сравнение результатов цифровой рентгенографии производилось с данными КТ и СКТ как по факту наличия очагов в лёгких, так и по их количеству и размерам.

Диагностические возможности цифровой рентгенографии в диагностике метастазов в органах грудной полости . Детальный анализ клинико-рентгенологических данных, динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение в процессе проводимого лечения позволили выявить метастазирование в органах грудной полости у 84 из 139 (60,4 %) больных диссеминированной меланомой кожи.

Детальный анализ результатов цифровой рентгенографии показал, что у больных диссеминированной меланомой кожи органы грудной полости (лёгкие, плевра, лимфатические узлы) могут вовлекаться в метастатический процесс как изолированно, так и сочетанно.

Изолированное метастатическое поражение органов грудной полости выявлено у 57 из 84 обследованных (67,8 %). Из них наибольшее количество приходится на саму лёгочную ткань – 50 из 57 (87,8%). Метастазы меланомы располагаются в лёгочной ткани субплеврально, имеют округлую форму, однородную структуру, различные размеры и количество. Окружающий лёгочный фон не изменен.

Изолированное поражение плевры установлено в 8,8 % случаев (у 5 из 57 обследованных), которое проявилось в виде выпота в плевральной полости, утолщением (инфильтрацией) костальной и диафрагмальной плевры.

Изолированное поражение лимфатических узлов средостения наблюдается редко – в 3,5 % случаев (у 2 из 57 обследованных). Увеличенные лимфатические узлы располагались в передне-верхних отделах средостения, загрудинно и определялись на обзорных рентгенограммах в виде расширения средостения в одну или обе стороны, порой с полицикличными наружными контурами, что и подтверждалось при КТ-дообследовании.

Сочетанное вовлечение в метастатический процесс органов грудной полости имело место у 27 из 84 обследованных (32,2 %). При сочетанном поражении солитарные, единичные или множественные метастазы в лёгочной ткани выявлены у всех 27 больных. У 11 из 27 (40,7 %) метастазы имели нечёткие неровные наружные контуры и определялись на фоне патологиче- ского по структуре тяжисто-сетчатого лёгочного рисунка, обусловленного уплотнением интер-стиции по ходу сосудов. Увеличенные бронхопульмональные и/или лимфатические узлы задних отделов переднего средостения (висцеральные) были увеличены у 8 из 27 обследованных (29,6 %). У 5 из 27 больных (18,5 %) вышеописанные изменения сопровождались патологическими процессами в костальной плевре: в виде лентовидных инфильтратов в 3 случаях и наличием экссудата у 2 больных.

Анализ результатов ЦР подтверждён КТ-исследованием у 18 из 27 пациентов (66,7 %) и динамическим клинико-рентгенологическим наблюдением. При этом у 13 из 27 больных (48,1 %) на различных этапах лечения возникло прогрессирование метастатического процесса в органах грудной полости.

В 5 из 27 случаев (18,5 %) возникла необходимость дифференциальной диагностики метастатического поражения с периферическим или центральным раком лёгкого. Особенно остро этот вопрос стоял при наличии солитарного метастаза в лёгочной паренхиме. В таких случаях солитарный метастаз, расположенный субплеврально рядом с утолщенной плеврой, имел неровные, иногда бугристые, либо «лучистые» контуры. От него в сторону корня отходила «дорожка» лимфангиоза рассыпного типа. В корне этого лёгкого, как правило, определялись увеличенные лимфатические узлы. В 3-х из этих 5 наблюдений вышеописанные изменения сопровождались наличием сегментарного или долевого ателектаза, либо опухолевого конгломерата, включающего метастатическое образование, увеличенные бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы.

При оценке эффективности цифровой рентгенографии мы опирались на показатель чувствительности, который составил для солитарных метастазов 57,1 %, единичных – 87,5 % и множественных – 100,0 %. Чувствительность ЦР зависит от размеров и количества метастазов в лёгочной ткани. Диагностические возможности ЦР уступают результатам СКТ и КТ при выявлении солитарных метастазов, диаметром близких к 0,5 см, и метастазов диаметром менее 0,5 см.

Для определения продолжительности лёгочной фазы диссеминации проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов клинического, рентгенологического исследования лёгких; результатов УЗ-исследования лимфатических узлов; данных динамического клиникорентгенологического наблюдения за десять лет у всех 288 больных меланомой кожи. Диссеминированная меланома кожи с метастазами в различные органы установлена у 139 обследованных. У этих больных метастазы в регионарных лимфатических узлах определены в 96,4 % случаев (у 134 из 139 обследованных) в основном в течение первых двух лет после появления первичного очага меланомы на коже. Метастазы в органах грудной полости обнаружены у 84 из 139 (60,4 %) больных диссеминированной меланомой кожи. Эта цифра составила 29,2 % от общего числа больных меланомой кожи (288 случаев).

Анализ данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за 63 больными диссеминированной меланомой кожи позволил установить сроки появления метастазов в органах грудной полости от момента определения метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Результаты наблюдения за больными на протяжении десяти лет при комплексном лечении позволили сделать вывод о том, что метастазы в органах грудной полости у 66,7 % пациен- тов возникают в течение первого года после появления метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Для установления продолжительности лёгочной фазы диссеминированной меланомы осуществлено динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение 36 больных с использованием результатов ЦР, КТ, СКТ, МРТ при обследовании критических органов. В результате этого у 28 из 36 (77,8 %) определены метастазы в мозг, печень, кости и реже – в другие органы по прошествии одного – шести месяцев с момента выявления метастатического процесса в органах грудной полости. При этом метастазы в мозг выявлялись раньше, чем метастазы в костной системе. Максимальная продолжительность лёгочной фазы при комплексном лечении диссеминированной меланомой кожи составляет шесть месяцев.

Обсуждение

Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов цифровой рентгенографии (ЦР) с динамическим клинико-рентгенологическим наблюдением в процессе комплексного лечения на протяжении 5-10 лет у 288 больных меланомой кожи.

Из общего количества больных (288) диссеминированная меланома кожи определена у 139 (48,3 %). Метастатическое поражение органов грудной полости выявлено у 84 из 139 (60,4 %) больных. Детальный анализ данных ЦР показал, что у 50 из 57 пациентов (87,7 %) метастазы в самой лёгочной ткани были изолированными, располагались субплеврально на неизмененном лёгочном фоне в виде округлых образований различной величины. В 27 из 84 случаев (32,1 %) имело место сочетанное вовлечение в метастатический процесс: лёгочной ткани, стромы лёгкого (лимфангиоз); близко расположенной к метастазам плевры; регионарных висцеральных (бронхопульмональных лимфатических узлов и лимфатических узлов задних отделов переднего средостения).

Большинство исследователей считают, что метастазы в лёгких при меланоме кожи являются гематогенными [2, 5, 10, 12]. Злокачественные клетки попадают в лёгочную ткань с током крови по системам нижней и верхней полых вен в правую половину сердца и лёгочную артерию, несущую венозную кровь [7, 13]. Мы разделяем эту точку зрения, считая, что в органах грудной полости имеет место венозная фаза гематогенного периода диссеминации.

Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение в процессе комплексного лечения больных диссеминированной меланомой кожи свидетельствует о том, что пик венозной (лёгочной) фазы гематогенного периода диссеминации в 66,7 % случаев приходится на первые 12 месяцев после выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. У 17,4 % больных метастазы в лёгких появляются на втором году, снижаясь при последующем наблюдении до единичных случаев в год. Метастазы в критических органах (мозг, кости, печень и др.) по данным МРТ обнаружены спустя 2-6 месяцев после выявления метастазов в лёгких, что позволило сделать вывод о том, что продолжительность венозной фазы гематогенного периода диссеми-нации составляет 6 месяцев у 2/3 пациентов.

Рентгенологические особенности сочетанного вовлечения в метастатический процесс лёгочной ткани, стромы лёгкого, висцеральных лимфатических узлов средостения и плевры, на наш взгляд, являются проявлением контактно-лимфогенного пути распространения метастатического процесса в органах грудной полости. Этот путь распространения в литературе детально описан [6, 8]. Результаты наших исследований подтверждают также данные Наумова Г. [5] о том, что метастазы в лёгочной ткани в отдельных случаях могут вести себя как самостоятельные злокачественные опухоли, приобретая инфильтративный рост. Такие случаи требуют дифференциальной диагностики с периферическим, либо центральным раком лёгкого.

Выводы

• 1.    Диссеминированная меланома кожи установлена в 48,3 % случаев (у 139 из 288 обследованных).

• 2.    При диссеминированной меланоме метастазы в органах грудной полости (лёгких, плевре, лимфатических узлах) определены у 60,4 % больных (у 84 из 139 чел.). Эта цифра составила 29,2 % от общего числа больных меланомой кожи (288 чел.).

• 3.    Изолированное поражение органов грудной полости выявлено у 57 (67,8 %) случаев, а сочетанное вовлечение в метастатический процесс лёгочной ткани, плевры, висцеральных лимфатических узлов у 27 (32,2 %) больных.

• 4.    Чувствительность цифровой рентгенографии в диагностике метастатического процесса в органах грудной полости составляет 87,5 % – 100,0% в диагностике метастазов в лёгких диаметром 0,5 см и более.

• 5.    Сочетанное поражение органов грудной полости является проявлением контактнолимфогенного пути распространения опухолевых клеток.

• 6.    Метастатический процесс в лёгких является венозной фазой гематогенного периода диссеминации. Продолжительность этой фазы у 66,6 % пациентов составляет 6 месяцев.