Возможности цифровой рентгенографии в оценке морфологического и функционального состояния лёгких у больных хроническими бронхитами

Хронический бронхит – это диффузное, прогрессирующее поражение бронхиального дерева, вызванное длительным воспалением и/или раздражением бронхов [10]. Хронические бронхиты занимают большой удельный вес в структуре общей заболеваемости органов дыхания, часто приводят к временной нетрудоспособности или даже инвалидизации больных. Поэтому своевременная объективная диагностика и лечение этой категории больных имеют важное не только медицинское, но и социальное значение.

В клинической практике преобладает хронический необструктивный бронхит (ХБ), при котором поражаются воспалительным процессом в основном крупные бронхи. Воспаление при этом носит поверхностный характер. В ⅓ наблюдений обнаруживаются умеренные признаки фиброза в интерстиции. Больные не предъявляют жалобы на одышку или затрудненное дыхание [2].

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) – это длительное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции – обструкции мелких бронхов. При ХОБ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры бронхов разного калибра, интерстициальная ткань и альвеолы. Выделяют 2 основных процесса ХОБ: нарушение бронхиальной проходимости и развитие эмфиземы. Нарушения бронхиальной проходимости делят на 2 компонента: обратимый и необратимый. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой и скопления слизи. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и фиброзными процессами в мелких бронхах. Эмфизема возникает в результате оксидного стресса, разрушающего строму альвеол [11].

Афанасова Н . В . * – с.н.с., к.м.н.; Дегтярев В . А . – в.н.с., д.м.н.; Стрелина Т . И . – н.с. ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России. *Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, Королева, 4. Тел. (48439) 9-33-55.

Перфузия плохо вентилируемых зон ведёт к задержке выделения CO 2 , то есть хронической гипоксии. Последняя является источником нарушения микроциркуляции, запустевания артериол и росту периферического сосудистого сопротивления. Все это повышает давление в лёгочной артерии и формирует лёгочное сердце (хроническую обструктивную болезнь лёгких – ХОБЛ).

Клинические симптомы ХОБ зависят от компонента бронхиальной непроходимости, степени тяжести заболевания, основными проявлениями которых являются кашель, одышка, дыхательная недостаточность и снижение толерантности к физической нагрузке. Для диагностики ХОБ продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х лет. При этом наиболее ярким признаком обструкции является уменьшение объёма форсированного выдоха за первую секунду – ниже 1,5 л (30 %) и менее от должной величины [11].

Цель исследования – определить диагностические возможности цифровой рентгенографии (ЦР) в распознавании патологических изменений в лёгких при хронических бронхитах в свете их современного представления.

Материалы и методы

В ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России проведён ретроспективный и проспективный анализ клинического и рентгенологического исследования лёгких у 109 больных хроническим бронхитом (ХБ – 60, ХОБ – 49). Всем больным проведена комплексная (медикаментозная + магнито-лазерная) терапия.

Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях производилась на рентгеновской установке ТУР Д 800-4. Технические условия: напряжение 50-65 кВт, экспозиция 130-150 мАс. Цифровая обработка рентгенограмм осуществлялась на установке «Комплекс АДС» (Бельгия), в состав которой входят кассеты с экраном на основе стимулируемого люминофора, дигитайзер «АДС Solo» с производительностью 55 снимков в час, рабочая станция с функцией идентифицированных данных на кассету. Технические характеристики: разрешающая способность 4,5 пар линий на мм, шкалы 212 градаций, квантовая эффективность в области нулевых пространственных частот 25 %.

Для изучения нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения на цифровых рентгенограммах мы использовали классификацию Е. Milne (1979), в которой обобщены изменения в артериальном русле лёгких на основании сопоставления традиционного рентгенологического исследования и данных катетеризации сердца. О наличии расширения ствола легочной артерии судили по индексу Мура, рассчитанному по формуле: (РА ⋅ 100 %) / ½ базального диаметра грудной клетки, где РА – расстояние от средней линии грудной клетки до наибольшей выпуклости дуги общего ствола лёгочной артерии. Если индекс Мура превышал 30 %, считали расширенным tr. pulmonals.

Результаты собственных исследований

Анализ результатов рентгенологического исследования по выявлению морфологических признаков изменений лёгких у больных ХБ и ХОБ показал, что при обострении заболевания у 103 из 109 обследованных (94,5 %) выявлен патологический лёгочный рисунок, в изображении которого наряду с нарушениями сосудистого рисунка принимает участие и изменённая интерстициальная ткань лёгкого [1].

При обострении ХБ у 55 из 57 больных (98,1 %), а при ХОБ у 37 из 46 обследованных (80,4 %) патологический лёгочный рисунок был представлен тяжистыми, тяжистопетлистыми тенями, обусловленными уплотнением соединительной ткани лёгкого по ходу бронхососудистых коллекторов до IV-V порядка. Наряду с этим у 2 из 57 (3,5 %) больных ХБ и у 9 из 46 (19,5 %) обследованных ХОБ в структуре патологического лёгочного рисунка преобладали сетчатая и сетчато-ячеистая деформация, обусловленная уплотнением перибронхиально-перивас-кулярной, перилобулярной соединительной ткани на уровне дольковых структур бронхососудистых теней V-VII порядка. Эти изменения свидетельствуют о том, что патологический процесс локализуется в респираторных отделах мелких бронхов лёгкого [9].

Рентгеноморфологическими признаками воспалительного процесса в лёгочной ткани являлось наличие очаговых или сливных инфильтратов, которые при обострении хронических бронхитов были выявлены у 6 из 109 (5,5 %) обследованных.

Основными рентгенологическими признаками функциональных нарушений при хронических бронхитах являются расстройства вентиляции, которые на рентгенограммах проявляются повышением или понижением пневматизации лёгочной ткани. Повышение пневматизации обусловлено результатом незавершённого выдоха, то есть эмфиземы с локальными, либо диффузными проявлениями. Локальная эмфизема определялась в сегменте или доле лёгкого в виде повышения пневматизации и обеднения лёгочного рисунка (зоны регионарной гиперинфляции). Диффузная эмфизема, захватывающая все лёгкое, проявлялась классическими симптомами: увеличением объёма переднезаднего размера лёгких, уплощением куполов диафрагмы (заднего ската), увеличением реберно-диафрагмальных углов, расширением ретростернально-го пространства и увеличением межреберных промежутков.

Понижение пневматизации лёгочной ткани при хронических бронхитах обусловлено незавершённостью вдоха и объясняется сужением просвета бронха не только за счёт фиброзных изменений, но наличием спазма, отёка слизистой со скоплением в них слизи, а также переходом процесса на лёгочную ткань (альвеолы).

Результаты рентгенологических данных при диагностике вентиляционных нарушений во время обострения хронического бронхита представлены в таблице 1.

Частота респираторных нарушений при обострении ХБ и ХОБ (n=109)

Таблица 1

Вентиляционные нарушения лёгких		ХБ	ХОБ
Норма		12 (20,0 %)	8 (16,3 %)
Незавершённый вдох	локально	16 (26,6 %)	12 (24,9 %)
Незавершённый выдох (эмфизема)	локально диффузно	32 (53,3 %) -	2 (4,1 %) 27 (55,1 %)
ИТОГО:		60 (100,0 %)	49 (100,0 %)

Полученные данные свидетельствуют о том, что при хроническом необструктивном бронхите во время обострения вентиляционные расстройства носят локальный характер в виде явлений гиповентиляции у 16 больных (26,6 %) или эмфиземы – у 32 (53,3 %). В 20,0 % случаев (12 больных) никаких респираторных нарушений не определялось. При хроническом обструктивном бронхите были выявлены как локальные изменения – гиповентиляционные у 12 (24,9 %) больных, так и эмфизематозные, причём преимущественно диффузно с обеих сторон у 27 (55,1 %) больных.

Всем больным было проведено повторное рентгенологическое исследование после проведённого комплексного курса лечебных мероприятий с целью изучения обратимости и необратимости компонентов вентиляционных расстройств.

Основным рентгенологическим признаком необратимости бронхиальной обструкции является сохранность после лечения признаков локальной или диффузной эмфиземы, а также обогащённого и уплотнённого тяжисто-петлистого, сетчатого либо ячеистого лёгочного рисунка (табл. 2).

Таблица 2

Результаты выявленных респираторных нарушений после лечения (n=109)

Нарушения вентиляции	Хронические бронхиты
	ХБ	ХОБ
Обратимые	52 (86,6 %)	39 (79,6 %)
Необратимые	8 (13,3 %)	10 (20,4 %)
ИТОГО:	60 (100,0 %)	49 (100,0 %)

Результаты комплексного лечения хронических бронхитов свидетельствуют о том, что необратимый компонент бронхиальной обструкции выявляется чаще у пациентов с ХОБ, чем при ХБ, а обратимый – наоборот.

Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения проявляются изменением кровенаполнения периферических или магистральных сосудов, что обусловливает калибр, изменение хода и количество сосудистых теней на единице лёгочного поля [3-5].

При анализе цифровых обзорных рентгенограмм установлено, что у 5 из 49 больных ХОБ (10,2 %), имело место расширение ствола и корневых ветвей лёгочной артерии, что косвенно свидетельствует о повышении давления в лёгочной артерии до 40 мм рт. ст. (признак перехода ХОБ в ХОБЛ).

Обсуждение

В настоящее время в группе хронических неспецифических заболеваний лёгких первое место по частоте занимают хронические бронхиты. Различия ХБ и ХОБ являются существенными, так как ХОБ согласно «МКБ-10» относится к обструктивным болезням лёгких (ХОБЛ). Хронический необструктивный бронхит (ХБ) отличается благоприятным течением и исходом болезни [2]. Хронические обструктивные поражения лёгких трудноизлечимые, прогрессирующие за- болевания, нередко заканчивающиеся лёгочно-сердечной недостаточностью [3, 4]. При изучении перфузии и вентиляции в лёгких при ХБ и ХОБ установлено, что для ХБ характерен вариант синхронного их снижения. При этом вентиляционно-перфузионные изменения исчезают в фазу ремиссии ХБ и после воздействия эффективного лечения. При ХОБ на ранних стадиях наблюдается выраженная регионарность перфузионно-вентиляционных расстройств с развитием в зонах локальной или диффузной эмфиземы варианта превалирующих изменений [6, 7].

В последние годы распространяется мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости утратило диагностическую значимость как методика обследования больных кардиологического и пульмонологического профиля, так как основными методами исследования в настоящее время являются КТ, СКТ, МРТ. Анализ литературных данных и результатов собственных исследований показали, что цифровая рентгенография, обогащённая накопленным опытом инвазивных и функциональных методик лучевой диагностики, сохраняет свои диагностические возможности, что подтверждается проведённым обследованием 109 больных с хроническими бронхитами, так как позволяет выявлять как морфологические, так и функциональные изменения. Методикой выбора в определении начальных изменений в мелких бронхах при подозрении на ХОБ в настоящее время является компьютерная томография высокого разрешения [8, 9].