Возможности диагностики антенатальной патологии у женщин после вспомогательных репродуктивных технологий

Обоснование

Фетоплацентарная недостаточность представляет собой распространённую патологию в современном аку- шерстве. В практической медицине ее уровень составляет 29–40%, согласно данным различных исследователей, этот показатель составляет от 78 до 91% случаев в зависимости

Камаева Т.А.

от сроков беременности [1]. Данное расхождение является доказательством неудовлетворительной диагностики патологии. На данный момент выявляемость патологии в РФ составляет 32%.

У женщин, которые забеременели в результате применения репродуктивных технологий, фетоплацен-тарная недостаточность диагностируется в 2 раза чаще относительно женщин, которые не использовали данные технологии [2].

Основным клиническим проявлением патологии является гипотрофия и гипоксия плода [3]. При отсутствии своевременной качественной диагностики и специализированного лечения развивается перинатальная патология, наиболее распространёнными являются гипоксическая энцефалопатия и дистресс-синдром плода, в ряде случаев они могут приводить к серьезным осложнения вплоть до асфиксии [4]. Гипоксия, вызванная фетоплацентарной недостаточностью, также ведет к внутриутробной и перинатальной патологии, в частности, к задержке внутриутробного развития. Это приводит к гипоперфузии плаценты и, следовательно, к недостаточному питанию плода. Однако влияние гипоксии на фетоплацентарные сосуды мало изучено [5].

На сегодняшний день проблема фетоплацентарной недостаточности плохо изучена. Известно, что она связана с различными акушерскими расстройствами, такими как преэклампсия, задержка внутриутробного развития. Эти и другие расстройства предрасполагают к преждевременным родам, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Плохая функция плаценты чаще всего описывается в медицинском сообществе термином «плацентарная недостаточность»; однако зарубежные современные исследования выявили проблему отсутствия стандартизированного определения или единого мнения относительно патогномоничных признаков, относящихся к плацентарной недостаточности, что является существенным препятствием для качественной диагностики патологии [6–8].

Все вышеперечисленное диктует необходимость более детального изучения патологии и предложения решений для ее качественной ранней диагностики.

Цель

Повышение эффективности диагностики фетопла-центарной недостаточности с помощью современных диагностических методов.

Методы

Дизайн исследования

Наблюдательное многомоментное проспективное выборочное контролируемое нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование: сплошная выборка пациенток, забеременевших в результате ЭКО, наблю- давшихся у автора, роды у которых проходили с участием автора и гистологическим исследованием плаценты.

Условия проведения

Исследование выполнено в двух регионах: в Кемеровской области РФ (на базе Дорожной поликлиники на станции Кемерово и Диагностического центра г. Кемерово) и в Республике Хакасия (на базе Республиканского клинического Перинатального центра Республика Хакасия). Проведение исследования в двух регионах связано с изменением места жительства автора.

Продолжительность исследования

Сбор данных осуществлялся с 2014 по 2019 гг. С 2014 по 2017 гг. материал собирался в Кемеровской области РФ, с 2017 по 2019 гг. — в Республике Хакасия. С 2019 по 2020 гг. выполнялся анализ полученных результатов.

Описание медицинского вмешательства

Проводилось углубленное наблюдение за ультразвуковыми маркерами патологии плаценты и плацентарным кровотоком, с последующим гистологическим исследованием плаценты беременных, забеременевших в результате применения ВРТ.

Женщины основной и контрольной групп прошли комплексное медицинское обследование, которое включало в себя: трансабдоминальное ультразвуковое исследование; цветное допплерометрическое картирование; импульсное допплерометрическое исследование; допплерометрию маточных артерий, внутриплацентарных сосудов, артерий пуповины и аорты плода; плодэнергетический допплер и трёхмерную ангиографию в скрининговые сроки (до 12 недель, 20–22 недели и в 32–34 недели беременности). Также были гистологически исследованы последы после родов всех женщин контрольной и основной групп. При проведении исследований использовалась классификация по стадиям созревания плаценты в зависимости от особенностей эхографической картины. Исследования женщин контрольной и основной групп проводились по единому алгоритму независимо от факта выявления патологии. Это дало возможность выполнить сравнительный анализ характера изменений в структуре плаценты и гемодинамики в системе мать — плацента — плод, начиная с 12 недель и до момента родов, а также оценить влияние клинически стёртых форм фетоплацентарной недостаточности на состояние плода и новорожденного. Женщинам, принявшим участие в исследовании, проводилось детальное исследование кровотока в плаценте в целях ранней диагностики плацентарной недостаточности. Проводилось УЗИ исследование с определением стандартной морфологии, локализации и степени зрелости плаценты. А также исследование допплерометрическим методом маточных артерий, артерий пуповины, аорты плода, средней мозговой артерии и плацентарных сосудов. В вышеуказанных сосудах измерялся индекс резистентности, пульсационный индекс, систало — диастолическое отношение. Кроме того,

Камаева Т.А.

проводилась 3D реконструкция плацентарных сосудов с определением следующих параметров: индекс васкуляризации, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующим объеме плацентарной ткани; индекс кровотока, который отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.

Основной исход исследования

Чувствительность, специфичность и точность диагностических методов.

Дополнительные исходы исследования

Причины, ведущие к хронической плацентарной недостаточности; показатели периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины.

Анализ в подгруппах

Было сформировано 2 группы. Критерии включения в первую группу: наступление беременности после ВРТ, признаки хронической плацентарной недостаточности на разных сроках беременности. Критерии включения во вторую, контрольную, группу: наступление беременности после ВРТ, отсутствие признаков плацентарной недостаточности на протяжении всей беременности.

Методы регистрации исходов

Исходы исследования регистрировались по данным обменных карт. У всех женщин, участвовавших в исследовании, автор принимала роды.

Этическая экспертиза

Локальный этический комитет ФГОУ ВО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», протокол заседания №15 от 09.02.2017 г. члены комиссии единогласно одобрили проведение диссертационного исследования доцента кафедры общепрофессиональных дисциплин, кандидата медицинских наук Камаевой Т.А. « Прогностическая ценность ультразвукового метода исследования при подготовке к ЭКО и оценке результатов», утвердили формы информационного листка и информированного согласия пациента, протокол планируемого исследования.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для статистического анализа использовался пакет статистических программ Statistica 12.6. Диагностическая эффективность применяемых методов лучевого исследования во всех клинических группах оценивалась по рекомендациям Объединённого комитета экспертов МАГАТЭ/ВОЗ. Для определения диагностической эффективности УЗИ, допплерометрии, 3D диагностики использовалась матрица, по которой определялись два основных показателя, характеризующие возможности методов, также учитывалось отношение между результатом диагностического теста и верифицированным диагнозом. Чувствительность — доля положи- тельных тестов, подтверждающая патологию SL = A/(A+C). Специфичность, или доля отрицательных тестов у всех обследованных пациентов с патологией — SP = B/(B+D). Эффективным считается тест (метод), обладающей наибольшей чувствительностью и специфичностью.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Наблюдение проводилось за 426 беременными женщинами, которые не имели соматической патологии и прошли скрининги, согласно с действующими нормативными актами. Основную группу из них составили 290 женщин, у которых на разных сроках беременности были выявлены признаки хронической плацентарной недостаточности. Контрольную группу составили 136 женщин, у которых на протяжении всей беременности не было признаков плацентарной недостаточности.

У 204 женщин основной группы беременность закончилась естественным родоразрешением, преждевременные роды были зарегистрированы в 12 случаях. Родоразрешение посредством оперативного вмешательства кесарево осуществлено в 29,8% случаев, то есть у 86 беременных женщин. Показания к родоразрешению посредством оперативного вмешательства со стороны плода были у 23,3%, со стороны самой беременной — у 76,7% случаев. Основными показаниями для принятия решения об оперативном родоразрешении являлись результаты таких проведенных исследований как КТГ и допплерометрия, которые демонстрировали признаки фетоплацентарной недостаточности.

У всех женщин контрольной группы беременность проходила без каких-либо осложнений и закончилась родами в сроке с 37 по 41 недели. Родоразрешение посредством оперативного вмешательства отмечалось в 13,3% случаев. Все роды закончились рождением живых доношенных детей без отклонений и патологий, состояние которых оценивалось в 7–9 баллов согласно шкале Апгар.

Основные результаты исследования

В течение I триместра максимальной эффективностью обладает ультразвуковое исследование (УЗИ). Его чувствительность составляет 88,2%, а специфичность и точность 90 и 87% соответственно. Главное преимущество метода заключается в повышенной информативности и широкой распространённости. При добавлении к традиционному УЗИ допплерометрии плацентарного кровотока, которая проводилась на этом же сроке, совокупная чувствительность повышалась до 92%, а специфичность и точность — до 81 и 85%, соответственно. В последующем к УЗИ и допплерометрии был добавлен такой метод диагностики как трехмерная сосудистая реконструкция. Однако добавление третьего диагностического метода не дало существенного повышения чувствительности, специфичности и точности выполняемых исследований по схеме УЗИ + допплерометрия плацентарного кровотока. На основании полученных результатов можно говорить о том, что для выявления фето-

Камаева Т.А.

плацентраной недостаточности на раннем сроке необходимо у женщин из группы риска необходимо проводит не только УЗИ в ходе первого скрининга на сроке от 10 до 14 недели, но также и допплерометрию плацентарного кровотока.

В течение II триместра проведение УЗИ также является наиболее результативным диагностическим методом для обнаружения развивающейся фетоплацентарной недостаточности, в частности данное исследование дает возможность обнаружить признаки гипоксии у плода на наиболее ранней стадии. На данном сроке у плода могут отмечаться следующие проявления: ухудшение общего состояния плода, изменения плацентарной структуры, обвитие пуповиной шеи плода. Ограничением УЗИ 2D во II триместре является невозможность диагностики начальных стадий изменения кровотока в фетоплацентарном комплексе и визуализации кровеносного русла. Чувствительность УЗИ 2D на этом сроке составила 63%, точность — 76%, а специфичность — 71%. При дополнении допплерометрического метода появляется возможность визуализировать плацентарное сосудистое русло и анализировать индексы показателей кровотока, а также своевременно выявить начальные признаки нарушения гемодинамики. Чувствительность этой пары методов составила 91%, точность — 88%, специфичность — 93%. При полноценной визуализации сосудов с применением метода 3D реконструкции в совокупности с перечисленными методами, значительно увеличивается диагностическая эффективность выявления фетоплацентарной недостаточности. Это дает возможность выполнять углубленное наблюдение за состоянием плода и своевременно принимать решение о родоразрешении, что в результате ведет к сокращению перинатальной заболеваемости и смертность на 18–19%. Чувствительность этой схемы проведения исследований составила 94%, специфичность — 97%, точность — 95,6%. Таким образом, наиболее результативным является полноценное исследование фето-плацентарного комплекса с применением допплерометрии и 3D реконструкции плацентарного сосудистого русла в рамках второго скринига.

В III триместре данные по обследования системы мать — плацента — плод полностью идентичны таковым во II триместре.

Дополнительные результаты исследования

• 1.    Признаки фетоплацентарной недостаточности наблюдаются чаще в возрастных группах до 18 и после 32 лет.

• 2.    Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, эндометриоз различных локализаций и миома тела матки негативно влияют на развитие патологий плаценты.

• 3.    С 19–20-й недели беременности до родов эхоструктурные изменения в плаценте происходят в трёх анатомических областях: хориальной пластинке, теле плаценты и базальном слое.

• 4.    В группу риска развития фетоплацентарной недостаточности входят беременные, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, аллергические

• 5.    Обнаружено, что к основным причинам развития хронической плацентарной недостаточности основной группе относятся: преэклампсия — 198 случаев (68,4%); угроза прерывания беременности — 101 (34,7%); отягощённый акушерско-гинекологический анамнез — 94 (32,5%); изосерологическая несовместимость — 74 (25,6%); пиелонефрит в ходе беременности — 41 (14,2%); анемия беременной — 39 (13,2%).

реакции, заболевания мочевыводящей системы и мастопатии.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений при проведении исследования не отмечено.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Наибольшей эффективностью характеризуется полноценное исследование фетоплацентарного комплекса с применением допплерометрии и 3D реконструкции плацентарного сосудистого русла в рамках второго скри-нига беременных. Данная схема диагностики обладает следующими показателями: чувствительность — 94%, специфичность — 97%, точность — 95,6%.

Обсуждение основного результата исследования

Выявлено, что визуализация фетоплацентарного комплекса и измерение периферического сопротивления в артерии пуповины на протяжении II триместра беременности являются мало информативными. Это объясняется тем, что характер гемодинамических изменений в плаценте отличается высокой вариабельностью показателей пульсационного индекса. Как результат, нет возможности правильно оценить эти показатели.

Показатели периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины характеризуют кровоток в плаценте. Повышение пульсационного индекса в пуповинной артерии в течение III триместра позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие синдрома задержки развития плода. Согласно полученным данным, исследования кривых скоростей кровотока в пуповинной артерии для внутриутробной задержи развития плода в III триместре, составило в основной группе 79%, что сопоставимо с результатами других исследований [9–11], при этом чувствительность метода при исследовании кровотока в пуповинной артерии пуповины не превысила 46%. Этот показатель в нашем исследовании несущественно отличается от данных других исследований, что объясняется различиями при отборе основной группы. Достаточно высокий уровень прогностической ценности значений пульсационного индекса в пуповинной артерии относительно внутриутробной задержке развития плода демонстрирует, что гемодинамика в пуповине изменяется только при условии глубокого поражения плацентарного сосудистого русла, в результате чего терапевтические мероприятия оказываются малоэффек-

Камаева Т.А.

тивными. Высокий диапазон значений периферического сосудистого сопротивления в пуповинной артерии доказывает наличие компенсаторных реакций плаценты, которые могут быть выражены в разной степени.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что кровоток внутриплацентарных сосудов нельзя сопоставлять с изменениями, которые отмечаются в системе мать-плацента-плод. Показатели основной группы относительно показателей контрольной группы отличались у женщин, которые имели в анамнезе преэклампсию, угрозу прерывания беременности и перенесенные ОРВИ в ходе беременности. У остальных беременных основной группы не было выявлено достоверных отличий от контрольной группы. При этом у женщин с преэклампсией, гипертонической болезнью, угрозой прерывания беременности выявлено нарушение циркуляции в межворсинчатых пространствах. Это нарушение демонстрирует возможность усиления пролиферации юных ворсин и избыточного развития синцитиальных узелков, что приводит к гиперплазии эндотелия сосудов, что ведет к повышению периферического сопротивления внутриплацентарных сосудов.

Также было выявлено статистически недостоверное повышение сосудистого сопротивления в аорте плода, обусловленное выраженным компенсаторным механизмом поддержания стабильной оксигенации тканей плода. Необходимо отметить, что компенсированная и субкомпен-сированная формы фетоплацентарной недостаточности не сопровождаются клиническими проявлениями со стороны плода, но при этом отмечается увеличение объема циркулирующей крови плода и гипертрофия миокарда. Полученные результаты указывают на более высокую частоту развития осложнений в неонатальном периоде у детей женщин основной группы относительно женщин контрольной группы. Среди осложнений неонатального периоде преобладают синдром гипервозбуждения центральной нервной системы, недостаточность мозгового кровообращения, тремор, кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга. На основании этого можно предположить, что компенсированные и субкомпенсированные формы плацентарной недостаточности также ведут к нарушению адаптационных процессов детей в периоде новорожденности.

Здоровье плода зависит от функций плаценты, особенно от плацентарной транспортировки кислорода от матери к плоду. Когда рост и развитие плода нарушены, ведущей причиной этих состояний является фетоплацен-тарная недостаточность [13]. Нарушения внутриутробного развития — это неблагоприятный исход беременности, который связан с перинатальной и детской заболеваемостью, смертностью, а также с повышенным риском хронических заболеваний в более старшем возрасте. Несмотря на то, что ряд факторов со стороны матери, плода и окружающей среды является известными причинами нарушений внутриутробного развития, причина большинства случаев неизвестна [14].

При наличии плацентарной недостаточности врач должен сбалансировать риск длительного воздействия плацентарной недостаточности на плод и риск преждевременных родов. В связи с этим крайне важно своевременно выявить признаки данной патологии и предпринять необходимые меры.

Ограничения исследования

Смещений и ограничений исследования не зафиксировано.

Заключение

Полноценное использование современных лучевых методов диагностики системы мать — плацента — плода позволяют достоверно выявить патологию фетоплацен-тарного комплекса, оценить динамику наблюдающихся изменений и своевременно принять решение о досрочном родоразрешении. Это позволит сократить показатели мертворождамости, заболеваемости и смертности новорожденных. Проведенное исследование позволило разработать наиболее эффективный алгоритм использования лучевых методов исследования в диагностике патологии мать-плацента-плод.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).