Возможности диагностики и лечения нейрофиброматоза 1-го типа в России

Нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1) – моногенная болезнь с аутосомно-доминантным типом наследования, встречающаяся со средней частотой в мире 1:3000 населения. Поскольку основным клиническим проявлением НФ1 являются множественные неоплазмы, данное заболевание относится к группе наследственных опухолевых синдромов [1]. Этиология НФ1 – герминальные (в половых клетках) гетерозиготные мутации в онкосупрессорном гене NF1. Данный ген расположен в локусе 17q11.2, продукт его экспрессии – белок нейрофибромин, обладающий ГТФаз-активирующим свойством. Нейрофибромин ингибирует онкогены Ras, подавляя митоген-активируемые сигнальные пути, необходимые для пролиферации клеток [2].

Ген NF1 характеризуется выраженной мута-бельностью, в связи с чем от 50 до 74 % случаев НФ1 обусловлены вновь возникшими мутациями в половых клетках [1, 3]. Соотношение больных НФ1 мужчин и женщин – 1:1 [4]. Установка диагноза НФ1 возможна при наличии не менее двух критериев, к которым относятся веснушчатость в подмышечной или паховой областях, 6 или более пятен цвета кофе-с-молоком (CALM – café-au-lait macules) диаметром более 5 мм в допубертате и более 15 мм в постпубертате, 2 или более кожных нейрофибром или одна плексиформная нейрофиброма, наличие НФ1 у родственников 1-й степени родства, узелки Лиша (гамартомы радужной оболочки глаза), глиома зрительного нерва, специфические костные дисплазии [1]. Наиболее важным методом диагностики НФ1 является идентификация мутации в гене NF1 вследствие наличия атипичных форм болезни, не соответствующих данным критериям [5]. У 99 % больных НФ1 старше 1 года выявляются CALM, у 90 % старше 7 лет – веснушчатость, у 81 % – поведенческие нарушения, у 40 % – дефицит внимания и гиперактивность, у 49 % – сколиоз, у 5 % – псевдоартроз [6].

Хотя НФ1 – наследственный опухолевый синдром, нейрофибромы обнаруживаются у 60 % больных, узелки Лиша – у 70 %, плексиформные нейрофибромы – у 30 % больных НФ1. У половины пациентов определяется интеллектуальный дефицит (среднее IQ 85), глиомы зрительных нервов – у 20 %, злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов – в среднем у 10 % [7]. Несмотря на преимущественное опухолевое поражение периферической нервной системы, для НФ1 характерны опухоли ствола головного мозга (10 %) [8], гидроцефалия (7,7 %) [9] и эпилепсия (5,4 %) [10]. Таким образом, клинические проявления НФ1 характеризуются широким разнообразием тяжелых поражений всех органов и тканей, что требует пожизненного лечения. Особенно важен подход в лечении опухолевого синдрома, так как множественные кожные и подкожные нейрофибромы обезображивают больных, причиняя им и их родственникам психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию.

Диагностика нейрофиброматоза1-го типа в России

Важнейшим критерием постановки диагноза НФ1 является идентификация мутации в гене NF1, поскольку симптомы НФ1 сходны с другими болезнями, включая синдромы Пейтца–Егерса, Ложье–Хунцикера, Русалкаба–Мюре–Смита, Баннаяна–Зоннаны, LEOPARD, нейрофиброматоз 2-го типа, липоматозы [5]. В гене NF1 нет горячих точек мутагенеза, с чем связана сложность диагностики НФ1, поскольку необходимо секвенирование всех экзонов с прилегающими интронными участками. В настоящее время в базе данных мутаций человека (HGMD) имеются сведения о более чем 3000 мутаций в гене NF1, при этом 27,7 % составляют замены нуклеотидов, ведущие к образованию стоп-кодонов или замене аминокислот, 26,9 % – де-леции нескольких пар нуклеотидов (до 20), 16,3 % – сплайсинговые мутации сайтов сплайсинга, 13,3 % – крупные (более 20 пар нуклеотидов) делеции, 13,1 % – инсерции, 0,6 % – сложные генетические перестройки. Около 5 % всех случаев НФ1 можно отнести к микроделеционным синдромам вследствие мутации локуса 17q11.2 с захватом гена NF1 с соседними генами [11]. Для их выявления используется метод MLPA [12].

Несмотря на трудоемкость и дороговизну выявления неизвестных мутаций в гене NF1 (содержит 57 экзонов), создание универсальной панели для таргетного секвенирования гена имеет важное значение в современной онкологии ввиду высокой частоты встречаемости НФ1 (1:3000 населения) и развития химиорезистентности опухолей с мутациями в гене NF1 . Идентификация изменений NF1 в таких спорадических новообразованиях может стать основой для использования современных способов лечения НФ1 в их комплексной химиотерапии путем воздействия на митоген-активируемые пути и их компоненты. Действительно, мутации NF1 являются причиной резистентности нейробластомы к ретиноевой кислоте [13], рака легкого – к дазатинибу [14], эрлотинибу и гефитинибу [15], рака яичника – к препаратам платины [16], рака молочной железы – к гормональной терапии [17, 18], колоректального рака – к ингибиторам EGFR [19].

В настоящее время в России молекулярногенетическая диагностика НФ1 проводится главным образом в Москве с помощью секвенирования по Сэнгеру (выявление внутригенных мутаций) и MLPA (микроделеций локуса 17q11.2). В 2018 г. опубликованы результаты исследования ДНК периферической крови при помощи NGS и MLPA в генах NF1 и NF2 у 617 больных НФ1 и нейрофиброматозом 2-го типа. Выявлены 303 мутации в гене NF1 [12]. В Республике Башкортостан также была проведена молекулярно-генетическая диагностика у больных НФ1, выявлены 14 мутаций в гене NF1 у 20 пациентов [20].

Хирургическое лечение нейрофиброматоза 1-го типа

Иссечение опухолей остается наиболее эффективным методом лечения фенотипических проявле- ний НФ1 [21], хотя часто наблюдаются рецидивы, особенно при плексиформных нейрофибромах вследствие их инфильтративного роста и невозможности удаления всех частей неоплазм [22, 23]. Анализ эффективности хирургического лечения плексиформных нейрофибром в одном исследовании в течение 20 лет после вмешательства показал частоту рецидивов, равную 46 % [24]. В другом исследовании в течение 10 лет рецидивы отмечены у 43 % больных НФ1 [25], за 74 мес – у 57,1 % [26]. Кроме того, повреждение ткани плексиформной нейрофибромы вследствие ее неполного иссечения повышает риск малигнизации, более чем в половине таких случаев наблюдается перерождение в злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов [22, 23], 5-летняя выживаемость при которых, несмотря на лечение, составляет 21 % [27]. Ретроспективный анализ лечения НФ1 за 30-летний период показал частоту резекций глиом зрительных нервов, равную 16,5 % [28].

Для предотвращения рецидивов удаление кожных нейрофибром при НФ1 рекомендуется проводить с иссечением более глубоких слоев дермы [29]. Дополнительным приемом, позволяющим минимизировать повторное появление опухолей и диссеминацию нейрофибром после операции, является эмболизация артерий, питающих опухоль [30]. Наиболее перспективно соблюдение принципов абластики и антибластики путем применения хирургического лазера и электродиссекции. Последняя обезвоживает и денатурирует опухоли вместе с окружающей клетчаткой. За один сеанс электродиссекция позволяет удалять более 450 нейрофибром с минимальным риском рецидивов и видимых послеоперационных рубцов [31].

Хирургический лазер наиболее оптимален для лечения НФ1, так как дает возможность избавиться от большинства кожных нейрофибром за один сеанс, прижигает сосуды, обеспечивает принцип антибла-стики и не оставляет рубцов или депигментации кожи [22]. Об этом свидетельствуют публикации результатов использования хирургического лазера на выборках из 21 [32], 13 [33] и 119 больных НФ1 [34]. Наиболее безопасен неодим-иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd:YAG) лазер, поскольку глубина повреждения дермы с его помощью до 230 мкм, тогда как для углекислого лазера – до 920 мкм, электрокоагуляции – до 780 мкм [35].

Анализ российских научных публикаций свидетельствует об эффективности применения лазерной хирургии при лечении опухолевого синдрома у больных НФ1. Получены сведения об успешном применении ND:YAG лазера в лечении плексиформных нейрофибром лица у 23 больных НФ1 в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» [36] и в контролируемом исследовании лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга у 145 больных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО [37]. Согласно данным ФГБУ «Новосибирский

НИИТО им. Я.Л. Цивьяна», в контролируемых исследованиях при хирургическом лечении опухолей спинного мозга типа «песочные часы» (n=83) [38], экстрамедуллярных опухолей спинного мозга (n=412) [39] и неврином корешков спинного мозга (n=203) применение неодимового лазера позволяет повысить частоту радикального удаления опухолей [40], улучшить функциональные показатели [38] и получить значимо более высокие отдаленные результаты лечения [39].

Современные методы химиотерапии нейрофиброматоза 1-го типа

Поскольку патогенез нейрофибром при НФ1 связан с дефицитом нейрофибромина, который инактивирует онкоген RAS за счет его трансформации из ГТФ- в ГДФ-связанное состояние, что ведет к активации путей Raf/MEK/ERK [41], в лечении оказались эффективными ингибиторы митоген-активируемой протеинкиназы MEPK. Из данной группы препаратов для лечения плексиформных нейрофибром в 2020 г. FDA (Food and Drug Administration) был одобрен селуметиниб [42]. В 2016 г. опубликованы результаты терапии селуметинибом 24 детей, больных НФ1, согласно которым в 71 % уменьшались размеры нейрофибром [43]. При лечении 25 пациентов с НФ1 у 38 % выявлена эффективность в отношении опухолей головного мозга [44]. В 2020 г. рядом авторов опубликованы данные о снижении объема плексиформных нейрофибром: у 16 из 17 [42], 18 из 19 [45], 35 из 44 больных НФ1 [46] и уменьшении размеров спинальных нейрофибром у 18 из 24 пациентов [47].

В 2021 г. опубликованы результаты исследования, проведенного с 2014 по 2017 г., 383 детей с НФ1, страдающих плексиформными нейрофибромами, согласно которому у 7,1 % пациентов опухоли удалены хирургическим путем, а ингибиторы MEK использованы у 1,6 % из них [48], что свидетельствует о необходимости широкого внедрения высокоэффективных методов лечения данного заболевания. В России, согласно данным Агентства социальной информации report/2020), Межрегиональная общественная организация содействия помощи пациентам с нейрофиброматозом «22/17» в ноябре 2020 г. анонсировала программу доступа к препарату селуметиниб для детей с НФ1 в России. Данная программа рассчитана на больных НФ1 с неоперабельными нейрофибромами в возрасте от 2 до 18 лет с бесплатным обеспечением лекарством. В настоящее время для получения селуметиниба пациент должен обратиться в Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Возможна онлайн-консультация через лечащего врача. На сайте «22/17»

размещена информация о возможности бесплатного генетического анализа на НФ1 (поиск точковых мутаций и протяженных делеций в генах NF1 и NF2 с помощью секвенирования нового поколения (NGS), подтверждение выявленной мутации с помощью секвенирования по Сенгеру) в ФГБНУ «МГНЦ им. Н.П. Бочкова» по направлению 057/у. Кроме того, на сайте «22/17» можно ознакомиться с последними новостями об эффективном лечении НФ1. Среди последних сообщений имеется важная информация о завершении 2а фазы исследования геля для лечения кожных нейрофибром. Методика основана на местном применении нового MEK-ингибитора NFX-179 непосредственно на области поражения. Преимуществом является отсутствие побочных эффектов при системном применении селуметиниба.

Заключение

Важнейшим критерием постановки диагноза НФ1 служит молекулярно-генетическая идентификация мутации в гене NF1 с помощью секвенирования или выявление микроделеции в локусе 17q11.2 методом MLPA. Это позволит исключить синдромы Пейтца–Егерса, Ложье-Хунцикера, Русалкаба–Мюре–-Смита, Баннаяна–Зоннаны, LEOPARD, нейрофиброматоз 2-го типа, липома-тозы. Поскольку ген NF1 имеет большие размеры (57 экзонов) и характеризуется отсутствием горячих точек мутагенеза, перспективна разработка универсальной панели молекулярно-генетической верификации НФ1, что позволило бы упростить и снизить затраты на подтверждение диагноза болезни. Мутации в гене NF1 являются причинами химиорезистентности спорадических злокачественных новообразований, поэтому их выявление с помощью универсальной панели диагностики позволит использовать современные методы терапии, эффективные при НФ1 (использование ингибиторов MEK). В лечении НФ1 необходим комплексный подход с использованием хирургических методов и терапии одобренным FDA селуметинибом. Для удаления нейрофибром, во избежание рецидивов и осложнений, рационально применение электродиссекции и хирургического лазера (наиболее оптимально использовать неодим-иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd:YAG) лазер). Перспективно широкое внедрение в клинику эффективных для лечения НФ1 ингибиторов MEK, для чего необходимо привлечь общественные организации с целью бесплатного обеспечения препаратами больных НФ1. В Российской Федерации с ноября 2020 г. работает Межрегиональная общественная организация содействия помощи пациентам с нейрофиброматозом «22/17», которая анонсировала программу доступа к препарату се-луметиниб для детей с НФ1.