Возможности диагностики при травме магистральных сосудов конечностей

Травма верхних и нижних конечностей наиболее часто встречается как в мирное, так и военное время и характеризуется высокой вариабельностью повреждений. В мирное время наиболее серьезные повреждения бывают при автополитравме и зачастую связаны с кинетическим воздействием окружающих предметов. В военное время превалируют осколочные ранения конечностей, которые существуют на протяжении длительного времени периодически возникающих глобальных и локальных военных конфликтов с применением огнестрельного оружия и снарядов различной степени мощности. При этом разнообразия форм и размеров ранящих осколков определяют различные вариации от изолированных до комбинированных повреждений сосудов, костей и нервов [1–6].

Выбор оптимальной тактики лечения раненых с повреждениями конечностей является одной из актуальной проблем, который целиком зависит от своевременности и объективности современной инструментальной диагностики [7; 8]. Рассмотрены наиболее часто используемые методы исследования, позволяющие диагностировать повреждения магистральных сосудов и ишемию мягких тканей конечностей.

Материалы и методы

В НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского в период с 2020 по 2025 гг. на лечении находились пострадавшие

с комбинированными травмами, включающие в себя и повреждение магистральных сосудов. Были проанализированы истории болезни пострадавших с ключевым упором на диагностические мероприятия, направленные на выявление сосудистых повреждений и последствий компартмент-синдрома. Большинству из пациентов проводился весь спектр доступного обследования. КТ выполняли на мультиспиральном 120-срезовом аппарате «General Electric». При необходимости контрастирования сосудов в области травмы использовали болюсное внутривенное введение неионогенного контрастного препарата «Омнипак». При поражении дистальных сегментов конечностей применяли цифровую субтракционную ангиографию, выполняемую на аппарате «Phillips Allura FD20». Однофотонная эмиссионная КТ с внутривенным введением 99mТс-Пирофосфата проводилась на аппарате «Электрон». Дуплексное ангиосканирование выполняли на ультразвуковом аппарате «Esaote». Дополнительно с 2024 года у пациентов с массивной травмой мышечной ткани и длительным позиционным сдавлением проводили количественную оценку микроциркуляции с применением метода энергетической допплерографии и цифровой технологии обработки полученных картограмм. Дополнительно по показаниям применялись МРТ, флуоресцентная ангиография, лазерная допплеровская флоуметрия, термография.

Рис. 1. КТ-исследование (нативное). Стрелки: изменение плотности мягких тканей, как косвенный признак нежизнеспособности мягких тканей (А); многооскольчатый перелом большеберцовой кости (Б); изменение плотности мышц в результате оссифицирующего миозита (В).

Рис. 2. КТ-исследование с контрастированием. Стрелки: ложная аневризма задней большеберцовой артерии (А); пульсирующая гематома общей бедренной артерии (Б). КТ-ангиография магистральных артерий с 3D-реконструкцией (В).

Рис. 3. Рентгенограммы: ангиограмма бедренно-подколенного сегмента в норме (А); ангиограмма подколенного сегмента с формирующейся артерио-венозной фистулой (Б); имплантация стент-графта в зону артерио-венозной фистулы подколенной артерии (В).

Результаты

Применение КТ без контрастирования (нативная) дало возможность одномоментно диагностировать переломы костей, напряженные гематомы по ходу крупных магистральных артерий и вен, а также определить изменения мышц, свидетельствующие об их ишемическом повреждении (Рис. 1).

Дополнительное введение контрастного вещества позволило идентифицировать поражение сосудов, сопровождающееся формированием пульсирующей гематомы, ложной аневризмы, артерио-венозной фистулы или заподозрить венозный тромбоз (Рис. 2).

Селективную ангиографию применяли для диагностики ранений артерий малого диаметра, в основном расположенных в дистальных сегментах конечностей или в труднодоступных местах. Проводили одномоментное эндоваскулярное устранение повреждения сосудов с помощью установки стент-графта или эмболизации (Рис. 3).

Рис. 4. Сцинтиграмма нижних конечностей: асимметрия накопления радиофармпрепарата в мышцах голеней.

Сцинтиграфия показала положительную роль в оценке ишемии конечностей. С помощью этого метода изучалось состояние магистрального кровотока и микро-циркуляторного русла особенно при оценке эффективности реваскуляризирующих вмешательств. Отмечалось снижение накопления радиофармпрепарата в поврежденных участках мышц (Рис. 4).

Комплексное УЗИ мышц дало возможность на более ранних этапах после ранения заподозрить проявления метаболических нарушений и выявить признаки нежиз-

Рис. 5. Дуплексное сканирование: магистральный кровоток по задней большеберцовой артерии здоровой конечности (А); коллатеральный кровоток по задней большеберцовой артерии при посттравматической окклюзии поверхностной бедренной артерии (Б).

Рис. 6. Сонограммы скелетных мышц: нарушение структуры по типу «матового стекла» (А), петлистая структура за счет эхогенного перимизия и тонких гиперэхогенных прослоек эндомизия внутри здоровой мышцы (Б).

Рис. 7. Эластограмма: снижение эластичности мягких тканей – косвенный признак повреждения мышцы. Зеленый цвет соответствует мягким, более эластичным тканям, а красный – жестким, менее эластичным тканям.

неспособности мягких тканей. Это повлияло на выбор хирургической тактики в отношении каждого отдельного случая, либо в выполнении сосудистой реконструкции, либо в пользу ампутации конечности. Стандартное дуплексное сканирование позволяло диагностировать травму сосудов на всех этапах медицинской эвакуации (Рис. 5).

Дополнительно при помощи УЗИ определяли структурность, эхогенность и жесткость мышц. Увеличение толщины, нарушение структуры по типу «матового стекла» напрямую свидетельствовали об отеке мышц, что являлось одним из признаков их нежизнеспособности (Рис. 6).

Для оценки жесткости мышц использовали метод компрессионной эластографии с применением цветовой шкалы. Это оказалось особенно важным у пациентов с минно-взрывной травмой, у которых в результате ком- партмент-синдрома различной степени выраженности повышалось давление в фасциальном футляре, что в конечном итоге снижало эластичность мышечной ткани (Рис. 7).

Энергетическая допплерография и обработка полученных картограмм с применением цифровой технологии позволили получить количественные значения микроциркуляции и оценить степень перфузии мышечной ткани. Так, в норме суммарный кровоток по артериям мышц графически был представлен ритмичными, остроконечными пиками (Рис. 8).

Значение суммарного кровотока в измененной мышце уменьшалось и графически кровоток приобретал хаотичный характер (Рис. 9). Данное изменение связано с нарушением целостности и отеком мышцы, тромбозом мелких сосудов и изменением архитектоника сосудистого русла.

Рис. 8. Определение суммарного кровотока в мышцах голени. Кровоток в неизмененной мышце: ритмичный, магистральный суммарный кровоток составил 3,5%.

Рис. 9. Определение суммарного кровотока в мышцах голени. Кровоток в пораженной мышце: хаотичный, суммарный кровоток составил 0,1%.

Обсуждение

Для диагностики сочетанных повреждений мягких тканей конечностей используются различные методы, но, к сожалению, не представляется возможным использовать большинство из них на всех этапах медицинской эвакуации [8]. Поиск доступного, миниинвазивного и наиболее точного способа диагностики ишемического повреждения мышц явилось частью нашего исследования. Возможности каждого из методов мы представили в таблице 1.

КТ нижних конечностей с внутривенным болюсным контрастированием по-прежнему является «золотым» стандартом для диагностики сочетанного повреждения костей и сосудов конечностей. Исследование показало положительную роль данного метода в обнаружении ишемического поражения скелетных мышц, но, в то же время, ограничено эффектом «засвечивания» интересуемой области множественными металлическими осколками и аппаратом внешней фиксации. Кроме того, у части пациентов выполнение КТ с использованием контрастных веществ, которые обладают нефротоксичным действием, невозможно ввиду острого почечного повреждения вследствие тяжёлого повреждения тканей и рабдомиолиза [9; 10].

Выполнение селективной ангиографии конечностей с возможностью одномоментного устранения повреж- дения сосудов является малоинфазивным методом при боевой травме сосудов, но ввиду необходимости использования С-дуги возможно только в крупных медицинских центрах. К сожалению, данный метод не обладает возможностью диагностики ишемии мышц.

Наиболее безопасным, неинвазивным и доступным методом диагностики оказалось УЗИ в сочетании с дуплексным сканированием сосудов конечностей, что, по нашему мнению, позволяет использовать данный метод на всех этапах медицинской эвакуации. С его помощью можно диагностировать на ранних сроках пульсирующую гематому, артериовенозную фистулу, ложную аневризму сосудов и тромбозы глубоких вен [11; 12]. Метод позволяет диагностировать на ранних сроках нежизнеспособность мягких тканей (изменения по типу «матового стекла» и отек глубоколежащих мышц), что позволяет в кратчайшие сроки избрать наиболее приемлемую тактику лечения данного пациента и избежать развития жизнеугрожающих осложнений [13].

В результате комплексного применения указанных методов исследований с объективной инструментальной диагностикой повреждения магистральных сосудов и ишемии скелетных мышц, во многом наряду с оценкой общеклинического состояния пациента, позволили предотвратить такие жизнеугрожающие осложнения, как рабдомиолиз и полиорганную недостаточность.

Выводы

Для диагностики повреждений мягких тканей нижних конечностей предложены различные методы, однако до сих пор ведется поиск наиболее мобильного, миниинвазивного и доступного метода, позволяющего выполнить максимально возможную диагностику повреждений. В настоящее время УЗИ мягких тканей конечностей является наиболее доступным методом, позволяющим определить тактику лечения, однако при сочетанных повреждениях сосудов и костей необходимо выполнение рентгеноконтрастных методов исследования, что возможно только в медицинских центрах с возможностью оказания эндоваскулярной помощи. Сочетание различных методов диагностики в настоящее время обеспечивает наиболее исчерпывающую диагностику травмы конечностей.

Табл. 1. Сравнительные преимущества и недостатки методов инструментальной диагностики состояния мышечной ткани конечностей

Инструментальные методы	Время исследования	Лучевая нагрузка	Доступность к больному	Контрастный препарат	Специфичность	Чувствительность
Магнитно-резонансная томография	-	+	-	+	-	-
Компьютерная томография	+	-	-	-	-	+
Флуоресцентная ангиография	-	+	+	-	+	-
Сцинтиграфия	-	-	-	-	+	+
УЗИ	+	+	+	+	+	+
Термография	+	+	+	+	-	-

Примечание : «+» – преимущества метода обозначены; «–» – негативные особенности.