Возможности гибридных технологий в артериальной хирургии инфраингвинального сегмента при критической ишемии: примеры из практики

Критическая ишемия нижних конечностей является ишемией, угрожающей потерей конечности и чаще всего развивается при этажном атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, а также при тромбозах ранее выполненных сосудистых реконструктивных вмешательств. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей при критической ишемии оказываются эффективными лишь у 80 % пациентов [1]. По данным Fistal E.Ya. и соавт. [2], частота высоких ампутаций по поводу атеросклероза артерий нижних конечностей составляет 62 случая на 100 тысяч населения.

На сегодняшний день перспективным направлением хирургии критической ишемии нижних конечностей представляются гибридные артериальные реконструкции, сочетающие в себе как открытые, так и эндоваскулярные технологии с возможностью восстановления сразу нескольких артериальных сегментов пораженной конечности, однако, доля таких вмешательств остается крайне низкой и составляет около 21 % [3]. Первые гибридные вмешательства на артериях нижних конечностей были выполнены в 1973 году J.M. Porter и С.Т. Dotter, которые выполнили пациенту одномоментное бедренно-бедренное шунтирование и баллонную ангиопластику подвздошных артерий [4]. Преимущества гибридных операций очевидны – малотравматичные операции, с минимальным количеством хирургических доступов и возможностью одномоментного восстановления нескольких пораженных сегментов, позволяющие в кратчайшие сроки купировать явления критической ишемии конечностей [5]. Данные литературы подтверждают высокую эффективность гибридных операций: технически успех достигается в 90–100 % случаев, а клинический – в 92—98 % случаев [6]. Однако, в данном подходе существует множество противоречий. На сегодняшний день нет четкой стандартизации и показаний к гибридным операциям на артериях нижних конечностей, отсутствуют критерии этапности выполнения таких вмешательств [5, 7]. Кроме того, выполнение гибридных операций требует наличия подготовленной сосудистой, эндоваскулярной бригады и гибридной операционной. Оценка отдаленных результатов гибридных операций остается предметом споров. Ряд исследователей полагают, что они не имеют преимуществ по сравнению с классическими методами реваскуляризации, другие же указывают на повышенные риски тромбозов реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде [8].

Материалы и методы

В приведенных клинических примерах сомнений в необходимости выполнения гибридных операций не было. Изолированное применение открытых или эндоваскулярных методов лечения не позволило бы радикально решить проблему восстановления магистрального кровотока в оперированных конечностях. Вопрос очередности эндоваскулярного и открытого этапа был решен интраоперационно согласно развивающейся клинической ситуации.

Клинический пример № 1

Пациент Щ. 64 лет госпитализирован в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с жалобами на боли в левой нижней конечности в покое. Из анамнеза выяснено, что данные жалобы он отмечает в течение месяца. В течение предшествующих 5 лет отмечал постепенное снижение дистанции безболевой ходьбы. В настоящее время она составляет не более 10 метров. Пациент хронический курильщик со стажем более 40 лет. В анамнезе множественная сопутствующая патология – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипе-рурикемия, желчекаменная болезнь, лимфома Ходжкина в стадии ремиссии, первичный гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) на момент поступления составлял 0,27. В лабораторных анализах и инструментальных исследованиях клинически значимых отклонений не выявлено. По данным КТ-ангиографии артерий нижних конечностей (рис. 1) у пациента выявлен атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, протяженная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии от устья (рис 1b), стеноз левых общей, глубокой бедренных артерий 70 %, подвздошные артерии (рис. 1a) и артерии голени (рис. 1c) — без гемодинамически значимых изменений.

Рис. 1a. Предоперационная КТ-ангиография: аорто-подвздошный сегмент без гемодинамически значимых изменений

Fig. 1a. Preoperative CT angiography: the aorto-iliac segment without hemodynamically significant changes

Рис. 1b. Предоперационная КТ-ангиография: стеноз общей и глубокой бедренных артерий 70 %, окклюзия поверхностной бедренной артерии Fig. 1b. Preoperative CT angiography: stenosis of the common and deep femoral arteries 70 %, occlusion of the superficial femoral artery

Рис. 1c. Предоперационная КТ-ангиография: подколенно-тибиальный сегмент без гемодинамически значимых изменений

Fig. 1c. Preoperative CT angiography: popliteal tibial segment without hemodynamically significant changes

Интраоперационно: выполнен доступ к бедренным артериям. При ревизии бедренные артерии окклюзирова-ны, не пульсируют. Общая бедренная артерия мобилизована проксимально до наружной подвздошной артерии – пульсация отсутствует. Из плечевого доступа выполнена ангиография аорто-подвздошного сегмента: ОПА/НПА окклюзированы от устья. Выполнена продольная артериотомия ОБА с переходом на ГБА, в просвете артерий свежие тромботические массы. Выполнена эндартерэктомия из ОБА и устья ГБА, получен удовлетворительный ретроградный кровоток из ГБА. Катетром Fogarty Fr5 выполнена тромбэктомия из ОПА/НПА, получены свежие тромботические массы, слабый пульсирующий кровоток.

Далее осуществлен доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава, выполнено стандартное бедренноподколенное шунтирование биологическим протезом. На контрольной ангиографии имеется стеноз НПА до 70 % – выполнена баллонная ангиопластика НПА. При контрольной ангиографии (рис. 2) кровоток восстановлен до артерий стопы, гемодинамически значимых резидуальных изменений в артериях нижних конечностей не выявлено.

Раны послойно ушиты с оставлением дренажа на сутки. Интрадьюсер удален из плечевой артерии, наложена давящая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из стационара на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Достигнут хороший эффект от гибридной операции – ЛПИ перед выпиской составил 0,78, боли в левой нижней конечности в покое купированы, дистанция безболевой ходьбы при выписке составила не менее 300 метров. При контрольной явке через 6 месяцев — рецидива перемежающейся хромоты не отмечено, проходимость артерий аорто-подвздошно и ин-фраингвинального сегментов по данным ультразвукового ангиосканирования не нарушена, скоростные показатели в пределах нормы.

Рис. 2a . Интраоперационная ангиография: гемодинамически значимый стеноз наружной подвздошной артерии

Fig 2a. Intraoperative angiography: hemodynamically significant stenosis of the external iliac artery

Рис. 2b . Интраоперационная ангиография: баллонная ангиопластика наружной подвздошной артерии

Fig 2b. Intraoperative angiography: balloon angioplasty of the external iliac artery

Рис. 2c. Интраоперационная ангиография: вид реконструкции после баллонной ангиопластики

Fig 2c . Intraoperative angiography: type of reconstruction after balloon angioplasty

Рис. 2d. Интраоперационная ангиография: дистальный анастомоз бедренно-подколенного шунта

Fig 2d. Intraoperative angiography: distal anastomosis of the femoral-popliteal shunt

Клинический пример демонстрирует несоответствие результатов КТ-ангиографии интраоперационным данным, что, зачастую, встречается в клинической практике. По всей видимости, на фоне наличия гемодинамически значимого стеноза НПА/ОБА/ГБА случился атеротромбоз с окклюзией всего подвздошного сегмента, однако, клинически пациентка этого не отметила. Изолированная открытая операция в объеме тромбэктомии с последующим бедренно-подколенным шунтированием в данной клинической ситуации с высокой долей вероятности привела бы к тромбозу шунта в ранние сроки послеоперационного периода. Гибридный подход оправдал себя, что подтверждают результаты контрольного осмотра через 6 месяцев после операции.

Клинический пример № 2

Пациент З. 54 лет госпитализирован в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с жалобами на боли в левой нижней конечности в покое. Из анамнеза выяснено, что данные жалобы он отмечает в течение 3-х месяцев. В течение предшествующих 5 лет отмечал постепенное снижение дистанции безболевой ходьбы. 30.07.2024 года перенес бедренно-подколенное шунтирование на левой нижней конечности с хорошим эффектом. 24.10.2024 года перенес БАП со стентированием левой НПА, 26.11.2024 года – стентирование правой ПБА. В декабре 2024 года отметил возобновление клинической симптоматики в левой нижней конечности. В настоящее время дистанция безболевой ходьбы составляет 20 метров. Пациент хронический курильщик со стажем более 30 лет. В анамнезе множественная сопутствующая патология – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сте- нокардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ХСН с сохраненной фракцией выброса, атеросклероз БЦА со стенозированием обеих ВСА до 55 %. Лодыжечноплечевой индекс (ЛПИ) на момент поступления составлял 0,25. В лабораторных анализах и инструментальных исследованиях клинически значимых отклонений не выявлено. По данным КТ-ангиографии артерий нижних конечностей (рис. 3) у пациента выявлен атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, тромбоз бедренно-подколенного шунта слева, окклюзия ОБА, ПБА, устья ГБА.

Интраоперационно: выполнен доступ к бедренно-подколенному шунту в нижней и верхней трети левого бедра. При ревизии бедренные артерии, БПШ окклюзированы, не пульсируют. Общая бедренная артерия мобилизована проксимально до наружной подвздошной артерии – пульсация на НПА удовлетворительная. Вскрыт просвет ОБА – в просвете атеросклеротические бляшки со старым тромбом, окклюзирующие просвет артерии. Выполнена эндартерэктомия из ОБА, устья ГАБ, получен удовлетворительный антеградный кровоток из ОБА и ретроградный кровоток из ГБА, проксимальный анастомоз разобщен. Далее выполнена шунт-пластика проксимального анастомоза с помощью надставки из синтетического протеза, кровоток пущен по ГБА. Из доступа в нижней трети бедра выполнена поперечная протезотомия. С помощью катетера Fogarty Fr5 выполнена тромбэктомия из БПШ проксимально, получен удовлетворительный антеградный кровоток. С помощью катетера Fogarty Fr3 выполнена тромбэктомия из БПШ дистально, получен слабый ретроградный кровоток. Протезо- томическое отверстие ушито.

Рис. 3a. Предоперационная КТ-ангиография: аорто-подвздошный сегмент без гемодинамически значимых изменений, окклюзия общей, поверхностной бедренных и устья глубокой бедренной артерии, тромбоз бедренно-подколенного шунта

Fig. 3a . Preoperative CT angiography: aorto-iliac segment without hemodynamically significant changes, occlusion of the common, superficial femoral and mouth of the deep femoral artery, femoro-popliteal shunt thrombosis

Рис. 3b. Предоперационная КТ-ангиография: подколенно-тибиальный сегмент без гемодинамически значимых изменений

Fig. 3b. Preoperative CT angiography: popliteal-tibial segment without hemodynamically significant changes

БПШ пунктирован в верхней трети, выполнена ангиография БПШ, подколенной артерии и артерий голени: в области дистального анастомоза БПШ определяется значимый стеноз до 80 %. Выполнена БАП со стентированием дистального анастомоза БПШ с переходом на подколенную артерию. При контрольной ангиографии кровоток восстановлен до артерий стопы, гемодинамически значимых резидуальных изменений в артериях нижних конечностей не выявлено. Интрадьюсер удален. Раны послойно ушиты с оставлением дренажа на сутки. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из стационара на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. Достигнут хороший эффект от гибридной операции – ЛПИ перед выпиской составил 0,85, боли в левой нижней конечности в покое купированы, дистанция безболевой ходьбы при выписке составила не менее 300 метров.

При контрольной явке через 6 месяцев – рецидива перемежающейся хромоты не отмечено, проходимость артерий инфраингвинального артериального сегмента по данным контрольной КТ-ангиографии не нарушена (рис. 4).

Рис. 4a. Послеоперационная КТ-ангиография: подвздошно-бедренный сегмент без гемодинамически значимых изменений

Fig. 4a. Postoperative CT angiography: ilio-femoral segment without hemodynamically significant changes

Рис. 4b . Послеоперационная КТ-ангиография: бедренно-подколенный шунт проходим

Fig. 4b. Postoperative CT angiography: femoral-popliteal shunt passable

Рис. 4c. Послеоперационная КТ-ангиография: стент в области дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта проходим, артерии голени без гемодинамически значимых изменений

Fig. 4c. Postoperative CT angiography: stent in the area of distal anastomosis of the femoral-popliteal shunt passable, leg arteries without hemodynamically significant changes.

Клинический пример № 3

Пациент C. 69 лет госпитализирован в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке с жалобами на боли в правой нижней конечности в покое. Из анамнеза выяснено, что данные жалобы он отмечает в течение 3-х месяцев. В течение предшествующих 3 лет отмечал постепенное снижение дистанции безболевой ходьбы. 28.05.2025 года перенес бедренно-подколенное шунтирование на правой нижней конечности ксенопротезом с хорошим эффектом. В октябре 2025 года отметил возобновление клинической симптоматики в правой нижней конечности. В настоящее время дистанция безболевой ходьбы составляет 10 метров. Пациент хронический курильщик со стажем более

40 лет. В анамнезе множественная сопутствующая патология – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия, нейропатия, ХБП С3Б. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) на момент поступления составлял 0,27. В лабораторных анализах и инструментальных исследованиях клинически значимых отклонений не выявлено. По данным КТ-ангиографии артерий нижних конечностей у пациента выявлен атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей (рис. 5), тромбоз бедренно-подколенного шунта справа.

Рис. 5. Предоперационная КТ-ангиография: аорто-подвздошный сегмент без гемодинамически значимых изменений, бедренно-подколенный шунт тромбирован

Fig. 5 . Preoperative CT angiography: the aorto-iliac segment without hemodynamically significant changes, the femoral-popliteal shunt is thrombosed

Рис. 5b. Предоперационная КТ-ангиография: артерии голени диффузно изменены

Fig. 5b. Preoperative CT angiography: the arteries of the tibia are diffusely altered

Интраоперационно: выполнен доступ к бедренно-подколенному шунту в нижней трети левого бедра. При ревизии БПШ окклюзирован, не пульсирует. Выполнена поперечная протезотомия. С помощью катетера Fogarty Fr5 выполнена тромбэктомия из БПШ проксимально, получен удовлетворитльный антеградный кровоток. С помощью катетера Fogarty Fr3 выполнена попытка тромбэктомии из БПШ дистально, катетер не проходит, ретроградный кровоток не получен. Протезотомическое отверстие ушито.

БПШ пунктирован в нижней трети, выполнена ангиография БПШ, подколенной артерии и артерий голени: в области дистального анастомоза БПШ определяется окклюзия, подколенная артерия и артерии голени заполняются коллатерально. Выполнена реканализация, БАП дистального анастомоза БПШ с переходом на подколенную артерию. При контрольной ангиографии кровоток восстановлен до артерий стопы, гемодинамически значимых резидуальных изменений в артериях нижних конечностей не выявлено (рис. 6). Интродьюсер удален. Раны послойно ушиты с оставлением дренажа на сутки.

Рис. 6a. Интраоперационная КТ-ангиография (вид реконструкции после баллонной ангиопластики): бедренно-подколенный сегмент без гемодинамически значимых изменений, бедренно-подколенный шунт проходим

Fig. 6a . Intraoperative CT angiography (type of reconstruction after balloon angioplasty): femoral-popliteal segment without hemodynamically significant changes, femoral-popliteal shunt is passable

Рис. 6b. Интраоперационная КТ-ангиография (вид реконструкции после баллонной ангиопластики): артерии голени диффузно изменены

Fig. 6b. Intraoperative CT angiography (type of reconstruction after balloon angioplasty): lower leg arteries are diffusely altered

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из стационара на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Достигнут хороший эффект от гибридной операции ‒ ЛПИ перед выпиской составил 0,82, боли в правой нижней конечности в покое купированы, дистанция безболевой ходьбы при выписке составила не менее 200 метров. При контрольной явке через 6 месяцев – рецидива перемежающейся хромоты не отмечено, проходимость артерий инфраингвинального артериального сегмента по данным ультразвукового ангиосканирования не нарушена, скоростные показатели в пределах нормы.

Результаты

В приведенных клинических примерах гибридные реконструкции позволили восстановить кровоток в ин-фраингвинальном сегменте и купировать явления критической ишемии пораженной конечности у пациентов с выраженным коморбидным фоном, не прибегая к более продолжительным и травматичным шунтирующим и решунтирующим операциям.

Заключение

На наш взгляд, наличие тромбоза в артериальным русле, как первичного, так и после ранее перенесенных операций на артериях нижних конечностей, является абсолютным показанием к выполнению гибридных операций. Этапность при подобных поражениях очевидна и не вызывает никаких сомнений – тромбэктомия с последующей ангиографией и определением дальнейшей хирургической тактики (эндоваскулярная или открытая реконструкция) в соответствии с полученными данными интраоперационной ангиографии и характером выявленных резидуальных изменений артериального русла пораженной конечности.