Возможности хирургического лечения больных травматическим дакриоциститом

Актуальность

Несмотря на развитие современных методов исследования и лечения травматические дакриоциститы продолжают оставаться одной из актуальных проблем офтальмологии. Травматические дакриоциститы встречаются в 18–23% среди всех хронических дакриоциститов [4; 5]. Прямая связь слезотечения с изменениями полости носа очевидна в связи с анатомо-топографическими особенностями слезоотводящей и ринологической систем. Тесное анатомическое соседство, идентичность слизистой оболочки полости носа и носослезного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с наличием единого венозного сплетения не могут не предрасполагать к непосредственному распространению патологических процессов из полости носа на слезоотводящие пути [2; 8]. При дакриоцистите, возникшем из-за нарушения анатомического соотношения структур полости носа и околоносовых пазух вследствие травматических повреждений указанной области лица это еще более очевидно.

В последние годы отмечается развитие и внедрение малоинвазивных оперативных вмешательств при лечении пациентов с хроническим, в том числе травматическим дакриоциститом [1; 3; 5; 8; 9]. Однако, до сих пор остается открытым вопрос по поводу разработки адекватного алгоритма диагностики и периоперационного ведения таких больных. В ВМедА им. С.М. Кирова для лечения этой категории пациентов активно применяется муль-тидисциплинарный подход, позволяющий дифференцированно оказывать хирургическое пособие, снизить риск рецидивов в послеоперационном периоде [2].

Цель работы

Продемонстрировать дифференцированный подход к выбору варианта хирургического лечения пациентов с травматическим дакриоциститом в зависимости от сопутствующей ЛОР патологии.

Материалы и методы

В течение 3-х лет в клиниках офтальмологии им. профессора В.В. Волкова и оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова прооперировано 20 пациентов с хроническим травматическим дакриоциститом. У всех пациентов хирургическое вмешательство завершалось стентированием слезных путей двойной силиконовой нитью. Двойная силиконовая нить находилась в слезных путях 4 месяца.

Выбор тактики оперативного лечения определялся по результатам совместного осмотра офтальмологом и оториноларингологом.

В клинике офтальмологии выполнено 14 операций. У всех пациентов сопутствующей патологии ЛОР-органов выявлено не было, или же она не требовала хирургической коррекции (аллергический ринит, риносинусопатия,

Рис. 1. Этапы реканализации слезных путей с интубацией двойной силиконовой нитью. А — введение проводника через канюлю в слезные пути; Б — выведение проводника из носа крючком; В — фиксация лигатуры за шарик на конце проводника; Г — выведение силиконовой нити из носа через верхний слезный каналец; Д — проведение силиконовой нити через нижний каналец в нос.

вазомоторный ринит, острый риносинусит). Эти пациенты были разделены на 2 группы.

В 1 группу вошло 8 пациентов без смещения костных структур, формирующих носослезный канал (из них 2 пациентки с ятрогенным травматическим дакриоциститом после ЛОР-операций на верхнечелюстных пазухах). Им выполнялась реканализация (восстановление естественной проходимости) слезных путей [6] (Рис. 1).

Во 2 группе с нарушением анатомической целостности костного носослезного канала было прооперировано 6 пациентов. Им выполнялась трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия с выведением силиконовых нитей в средний носовой ход (Рис. 2А). Для формирования риностомического отверстия использовался диодный лазер «Лахта-Милон» (Рис. 2Б). Риносто-мическое отверстие диаметром 3–4 мм формировалось излучением длиной волны 1,56 мкм, мощностью 5 Вт в непрерывном режиме с экспозицией 5–10 с [6].

Рис. 2. Трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия. А — схема операции; Б — диодный лазер «Лахта-Милон».

В 3 группу вошли 6 пациентов с выраженной сопутствующей ринопатологией: искривлением перегородки носа со стойким нарушением функции носового дыхания, вазомоторным ринитом, не корректирующимся медикаментозной терапией, хроническим полипозным риносинуситом, хроническим риносинуситом, concha bullosa средней носовой раковины, кистоподобными образованиями околоносовых пазух, аденоидными вегетациями. Операции проводились под общей анестезией в операционной клиники оториноларингологии [7]. Выполнялась эндоскопическая эндоназальная да-криоцисториностомия. Одновременно, в зависимости от выявленной ЛОР-патологии производилась её коррекция (Рис. 3) в объеме септопластики, подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, частичной ультразвуковой задней конхотомии, а также малоинвазивных микроэн-доскопических оперативных вмешательств на пазушноносовой системе.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначались инстилляции глазных капель с дексаметазоном и антибиотиками, ежедневное орошение полости носа солевыми растворами, пациентам 3 группы дополнительно интраназально применялись глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты.

Функциональные результаты операций оценивали в сроки до 3 лет после удаления силиконовой нити. Хорошим считался результат при отсутствии слезотечения и положительной или замедленной цветной слезно-носовой пробе.

Рис. 3. Эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия со стентированием слезоотводящих путей и одномоментной коррекцией патологии полости носа и околоносовых пазух: А — слезная кость; Б — формирование костного окна кусачками по Kerrison; В — шлифовка краев рино-стомы алмазным бором; Г — средняя носовая раковина (1); риностома стентирована двойной силиконовой нитью (3), верхний (2) и нижний (4) мукопериостальные лоскуты уложены.

Результаты

• 1    группа. У 7 (87,5%) больных восстановлено слезо-отведение. У 1 (12,5%) пациента возник рецидив дакриоцистита, ему выполнена трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия с хорошим результатом.

• 2    группа. У всех 6 (100%) больных восстановлено слезоотведение.

• 3    группа. У 4 (66,7%) пациентов восстановлено слезоотведение, у 2 (33,3%) пациентов возник рецидив дакриоцистита, выполнено рестентирование слёзных путей и зарубцевавшейся риностомы двойной силиконовой нитью. Случаи незакончены, силиконовая нить в слезных путях.

Выводы

Мультидисциплинарный подход к диагностике пациентов с травматическим дакриоциститом позволяет своевременно выявить и комплексно оценить характер имеющейся у них сопутствующей патологии ЛОР-органов. На основании этого врач может определить рациональную хирургическую тактику. Наличие в арсенале многопрофильного учреждения различных вариантов хирургического лечения — от самых деликатных (реканализация слезоотводящих путей) до более травматичных (эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с одномоментной коррекцией сопутствующей патологии полости носа и околоносовых пазух) — позволяет добиться высокой частоты положительных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).