Возможности хирургического лечения местно-распространенного рака ободочной кишки

Актуальность

На 2022 г. в России рак ободочной кишки на III стадии был выявлен в 22,6% и на IV стадии – в 26,1% случаев [1; 2]. Такой высокий удельный вес поздних стадий среди впервые выявленных пациентов ограничивает возможности хирургического лечения и ухудшает отдаленный прогноз.

В 31–63% случаев колоректальный рак носит местно-распространенный характер заболевания, при этом у 10% пациентов возможно проведение только паллиативных или симптоматических операций [3].

В литературе описано множество клинических ситуаций, в которых отражаются различные нюансы мультиор-ганных операций: показания, возможные осложнения, техника оперативного вмешательства, риски. Если в случае моно-органного опухолевого поражения разработаны стандарты, то для расширенных мультиорганных операций их нет.

Стандартом считается моноблочный характер операции. По мнению некоторых авторов, показания к мультиор-ганной резекции должны устанавливаться независимо от визуальной картины распространения процесса соседние структуры [3]. Истинное врастание опухоли в окружающие ткани у пациентов с местно-распространенными формами морфологически подтверждается только в 34–51% случаев [4].

При местно-распространенном раке толстой кишки без отдаленных метастазов выполняют мультиорганную резекцию с расширенной лимфодис-секцией [5–7]. В связи с высокой степенью индивидуализации и особенностей врастания первичной опухоли в другие органы стандартных объемов хирургических вмешательств практически нет. Многими авторами доказано, что показатели 5-летней выживаемости после стандартной резекции толстой кишки и мультиорганной резекции толстой киш- ки идентичны (p<0,05) [4; 8; 9]. По данным М.И. Давыдова и соавт. (2017) при местно-распространенном раке толстой кишки 5-летняя выживаемость составляет 36,5% [4; 8].

Таким образом, можно сделать вывод, что успех комбинированного лечения местно-распространенного рака толстой кишки в большей степени определяется радикальностью хирургического вмешательства.

Описание клинического наблюдения

Пациент К., 69 лет поступил в абдоминальное отделение Рязанского областного клинического онкологического диспансера (ГБУ РО ОКОД) для хирургического лечения с диагнозом: рак селезеночного изгиба толстой кишки с признаками экстраорганного распространения, стадия cT4NхM0 в июне 2023.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 3 ст, 2 ст, риск 4. ХСН 1. ФК 1.

При поступлении жаловался на общую слабость, фебрильную температуру до 38,5, снижение массы тела на 10 кг за 3 месяца.

Из анамнеза заболевания:

С февраля 2023 г. амбулаторно лечился по поводу пневмонии у терапевта по месту жительства. Лечение без выраженного эффекта. Выполнена РКТ ОГК в мае 2023 г. – обнаружена опухоль толстой кишки с косвенными признаками экстраорганного распространения на желудок, диафрагму и левое легкое. Направлен к онкологу.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Колоноскопия от 31.05.23: колоно-скоп проведен ориентировочно до селезеночного изгиба, на перегибе определяется дистальный край циркулярной, бугристой и обильно васкулярилизованной опухоли с выраженной контактной кровоточивостью. Опухоль с некротическим налетом, много фибрина, тромбированные участки. Полностью необозрима. Просвет кишки сужен, пройти за опухоль не удается, попытки продвинуться провоцируют кровотечение. Биопсия.

Гистологическое исследование биоптата опухоли толстой кишки №27282-86/1416 от 06.06.2023 : low-grade аденокарцинома толстой кишки.

МРТ ОБП с КУ от 26.05.23: в области селезеночного изгиба определяется новообразование размерами 7 х 9 х 8,3 см, солидной структуры, с нечеткими неровными контурами, с кистозным компонентом. Конгломерат увеличенных лимфоузлов (3,6 х 2,9 см). Так же новообразование интимно прилегает к куполу диафрагмы с признаками инвазии и формирования свища. В грудной полости определяется скопление жидкости. При в/в введении контраста – опухоль гетерогенно его накапливает.

КТ ОГК от 21.05.23: в правом легком – без изменений. В левом легком на уровне S4, 5 участок перибронхиального уплотнения по типу консолидации, на фоне которой определяются просветы сегментарных бронхов. На уровне сканирования в области селезеночного изгиба толстой кишки

Рис. 1. Пациент К., КТ органов грудной клетки до оперативного лечения.

УЗИ ОБП и плевральных полостей от 06.23: в левой плевральной полости определяется жидкость, небольшое количество, преимущественно в синусе, расхождение листков плевры 15 мм. Плевральная линия неравномерно утолщена до 6 мм, местами с нечетким контуром + в ее проекции участки пониженной плотности до 4 мм. В поддиафрагмальном пространстве определяется солидное изо-эхогенное образование 120 x 85 мм, неравномерной эхоплотности. Не исключается инвазия в диафрагму на участке 33 мм.

Пациент госпитализирован в абдоминальное отделение ГБУ РО ОКОД для хирургического лечения.

Протокол операции:

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением, выписан 23.06.23 г. (8 сутки после операции) в удовлетворительном состоянии.

Рис. 2. Пациент К., макропрепарат удаленных органов.

Рис. 3. Пациент К., микропрепарат удаленной опухоли. Окраска гематоксилин-эози-ном. Ув.х40.

Пациенту проведено 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме XELOX, перенес удовлетворительно. В настоящее время достигнута стабилизация процесса, данных за прогрессирование нет.

Показатели онкомаркеровот 25.11. 2023: РЭА – 3 нг/мл; СА19-9 – 11 ЕД/мл;

РКТ ОБП с КУ и ОГК 15.11.2023 – данных за рецидив и mts не выявлено (Рис. 4).

Обсуждение и заключение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует современные возможности хирургического лечения местнораспространенного рака ободочной кишки. Мультиорганные резекции в лечении

Рис. 4. Пациент К., КТ-картина органов грудной и брюшной полостей через 6 месяцев после операции.

данной категории пациентов являются онкологически обоснованными, безопасными, и позволяют достичь R0-краев резекции даже при вовлечении в опухолевый процесс органов грудной клетки.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.