Возможности и риски диагностических оперативных вмешательств на грудной клетке у ВИЧ-позитивных пациентов

Первые публикации о ВИЧ/СПИДе появились в 1981 году, когда у пяти пациентов в Лос-Анджелесе (Калифорния, США) была диагностирована пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci [1]. С тех пор легкие и плевра остаются наиболее частыми локусами для развития оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний. Согласно результатам аутопсии ВИЧ-инфицированных больных, легкие были поражены с частотой от 100 % в ранний период эпидемии до 70 % в эпоху антиретровирусной терапии (АРТ) [2]. В настоящее время легочные инфекции, не только связанные со СПИДом и вторичные заболевания (в том числе новообразования), остаются основной причиной смертности и одним из наиболее частых поводов для госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов во всем мире [3].

Дифференциальная диагностика поражений легких у лиц, живущих с ВИЧ, представляет значительные сложности даже в специализированных инфекционных стационарах, так как клинико-рентгенологическая картина и лабораторные данные при различных заболеваниях неспецифичны, а сами заболевания, которые развиваются на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии, редко встречаются в общей популяции [4]. Традиционные неинвазивные рентгенологические методики, бронхоскопия, эндоскопическая ультрасонография с прицельной биопсией и лабораторные исследования во многих случаях не позволяют ответить на вопрос об этиологической причине легочного поражения и в конечном итоге, для верификации диагноза может потребоваться оперативное вмешательство [5].

Хирургическое сообщество с настороженностью относится к плановым оперативным вмешательствам на легких у ВИЧ-инфицированных пациентов, считая их небезопасными для больных. Одни авторы не выявили хирургического риска при проведении торакальных операций [6], другие, напротив считают, что уровень CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/ мкл является противопоказанием для плановых, в том числе диагностических, операций на легких и плевре [7].

Целью данного исследования стало изучение возможностей проведения диагностических операций на легких у ВИЧ-инфицированных пациентов с различным иммунным статусом, оценка риска развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений, а также влияния операционной травмы на течение ВИЧ-инфекции в ближайшем послеоперационном периоде.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели было проведено ретроспективное сравнительное многоцентровое когортное исследование на базе кафедры фтизиатрии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России с использованием клинического материала ГБУЗ «Кузбасский клинический фтизиопуль- монологический медицинский центр им. И.Ф. Копыловой» и ГБУЗ «Московский научно-практический центр», за период с 2014 по 2023 годы.

Объектом исследования послужили больные ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции с патологическими изменениями со стороны органов грудной клетки. Предмет исследования – результативность методов диагностики заболеваний лёгких, плевры, средостения, в условиях противотуберкулезного учреждения. Источниками информации служили: «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у); «Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом» (форма № 081у), «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма

№ 25/у), протоколы операций, данные электронных регистров системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза г. Москвы, электронной базы данных Централизованной клинико-диагностической лаборатории МНПЦ борьбы с туберкулезом.

Критерии отбора пациентов. В исследование были включены 404 пациента, которым была показана инвазивная хирургическая диагностика заболеваний органов грудной клетки в связи с неинформативностью или недоступностью неинвазивных методов (компьютерная томография, бронхоскопия с биопсией, лабораторные исследования) для верификации диагноза. Распределение пациентов в подгруппах по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (n=404)

Distribution of patients by gender and age (n=404)

Table 1

Пол / Gender	Женщины / Women абс. число (%) / Absolut number (%)		Мужчины / Men абс. число (%) / Absolut number (%)		Все больные / All patients абс. число (%) / Absolut number (%)
	группа 1 / group 1	группа 2 / group 2	группа 1 / group 1	группа 2 / group 2	группа 1 / group 1	группа 2 / group 2
Количество больных / Number of patients	32 (28,8 %)	121 (41,3 %)	79 (71,2 %)	172 (58,7 %)	111 (100 %)	293 (100 %)
18-29 лет/years old	6 (18,8 %)	33 (27,3 %)	6 (7,6 %)	35 (20,3%)	12 (10,8 %)	68 (23,2 %)
30-39 лет/years old	19 (59,4 %)	28 (23,1 %)	30 (37,9 %)	34 (19,8 %)	49 (44,1 %)	62 (21,2 %)
40-49 лет/years old	4 (12,5 %)	24 (19,8 %)	31 (39,2 %)	38 (22,1%)	35 (31,5 %)	62 (21,2 %)
50-59 лет/years old	2 (6,3 %)	18 (14,9 %)	10 (12,7 %)	39 (22,7 %)	12 (10,8 %)	57 (19,5 %)
60-69 лет/years old	1 (3,1 %)	12 (9,9 %)	2 (2,5 %)	20 (11,6 %)	3 (2,7 %)	32 (10,9 %)
70-79 лет/years old	0 (0 %)	5 (4,1 %)	0 (0 %)	6 (3,5 %)	0 (0 %)	11 (3,8 %)
80 и старше / 80 and older	0 (0 %)	1 (0,8 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	0 (0 %)	1 (0,3 %)

Критерии включения:

• 1.    Наличие объемного образования легкого, средостения, диссеминированного процесса в легких или экссудативного плеврита неясной этиологии.

• 2.    Необходимость в хирургическом вмешательстве для получения материала для гистологического и/или микробиологического исследования.

• 3.    Информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• 1.    Выраженная коагулопатия, не поддающаяся коррекции.

• 2.    Тяжелая дыхательная недостаточность (III ст.), делающая невозможным проведение интраоперационной вентиляции.

• 3.    Нестабильная гемодинамика или острые состояния, требующие неотложной помощи.

• 4.    Отказ пациента от операции.

Формирование групп. В соответствии с целью исследования все пациенты были разделены на две группы:

А) Основная группа (n=111): пациенты с подтвержденной ВИЧ-инфекцией (методом иммунного блоттинга). У всех пациентов данной группы до операции была определена вирусная нагрузка (ВН) и количество CD4+ лимфоцитов.

Б) Группа контроля (n=293): пациенты с отрицательным результатом теста на антитела к ВИЧ.

Характеристика хирургических вмешательств. Всем пациентам обеих групп выполнялись идентичные плановые диагностические (или лечебно-диагностические) хирургические вмешательства. Выбор метода определялся локализацией и характером патологического процесса, а также общепринятыми хирургическими стандартами.

• 1.    Малоинвазивные биопсии: трансторакальная игловая биопсия (под КТ-наведением) образований легкого, плевры или средостения.

• 2.    Видеоторакоскопия (ВТС) с биопсией плевры, легкого или периферических образований.

• 3.    Видеомедиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов средостения.

• 4.    Открытые и резекционные вмешательства: резекция легкого (клиновидная, сегментэктомия, лобэктомия), пневмонэктомия, плеврэктомия, удаление образования средостения.

Оценка безопасности (исходные критерии). Для оценки безопасности хирургических вмешательств проанализированы послеоперационные осложнения, зафиксированные в течение первых 30 дней после операции (ранний послеоперационный период). Регистрировались следующие осложнения: нагноение операционной раны (торакотомной или в области портов), развитие пневмоторакса, кровотечение, дыхательная недостаточность, летальный исход.

Лабораторная диагностика. Весь биологический материал, полученный во время операций, направлялся на:

• 1.    Гистологическое и цитологическое исследование с использованием стандартных методик фиксации (в 10 % нейтральном формалине) и окраски (гематоксилин-эозин).

• 2.    Бактериологическое (микробиологическое) исследование, включающее: посев на питательные среды для выявления Mycobacterium tuberculosis (культуральный метод) и нетуберкулезных микобактерий (НТМБ); микроскопию мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену; посев на грибковые культуры и стандартную бактериальную флору. При необходимости, использовались молекулярно-генетические методы (ПЦР) для идентификации возбудителя.

Оценка влияния на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных пациентов. У всех пациентов основной группы в стандартные сроки были определены: абсолютное количество CD4+ лимфоцитов (кл/мкл) – методом проточной цитофлуориметрии; уровень вирусной нагрузки ВИЧ (копий РНК/мл) – методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Забор крови для анализа производился: до операции (в рамках предоперационного обследования, не позднее чем за 7 дней до вмешательства); после операции – не позднее 28-го дня после хирургического вмешательства. Все больные, включенные в исследование, проходили комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование, принятое во фтизиатрической практике в соответствии с клиническими рекомендациями [8].

Статистический анализ. Обработка данных проводилась с использованием свободного ПО – R версии 4.3.1 "Beagle Scouts" (релиз от 16.06.2023) в среде RStudio (Build 496). Количественные данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения (проверялось критерием Шапиро-Уилка), представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Качественные данные описаны как абсолютные значения и проценты (n, %).

Для сравнения количественных показателей между двумя независимыми группами (ВИЧ+ и ВИЧ-) использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков применялся критерий χ² (хи-квадрат) или точный критерий Фишера при малых ожидаемых частотах. Для оценки динамики парных измерений (уровень CD4+ и вирусная нагрузка до и после операции у одних и тех же пациентов) использовались: парный критерий Вилкоксо-на – для сравнения уровня CD4+ лимфоцитов; критерий знаков – для оценки направления изменения вирусной нагрузки. Статистически значимыми считались различия при уровне p < 0,05.

Этические принципы. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России протокол № 338 от 25.12.2024. От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании и использование их обезличенных медицинских данных.

Результаты

С целью верификации диагноза всем 404 пациентам были выполнены диагностические или лечебно-диагностические хирургические вмешательства. Выбор метода определялся исключительно характером и локализацией патологического процесса, а наличие ВИЧ-инфекции и уровень CD4+ лимфоцитов при этом не учитывались.

Распределение видов операций представлено в таблице 2. Пациентам основной (ВИЧ+, n=111) и контрольной (ВИЧ–, n=293) групп выполнялись идентичные по своему характеру вмешательства: резекции легкого (39,6 % и 56,3 % соответственно), видеоторакоскопии (ВТС) с биопсией (25,2 % и 20,8 %), трансторакальные игловые биопсии (27,9 % и 17,1 %), а также пневмонэктомии, плеврэктомии, медиастиноскопии и удаления образований средостения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту (n=404)

Table 2

Distribution of patients by gender and age (n=404)

Вид операций/ Type of operations	Основная группы/ Main group ВИЧ+/HIV+	Контрольная группа/ Control group ВИЧ–/HIV–
Резекция легкого / Lung resection	44	165
Пневмонэктомия / neumonectomy	2	8
ВТС с биопсией / VTS with biopsy	28	61
Трансторакальная биопсия / Transthoracic biopsy	31	50
Медиастиноскопия с биопсией / Mediastinoscopy with biopsy	3	3
Плеврэктомия / Pleurectomy	2	5
Удаление образования средостения / Removal of mediastinal formation	1	1
Всего / Total	111	293

Длительность послеоперационного дренирования в основной группе и в группе контроля зависела от количества, темпа и характера экссудата, сброса воздуха по дренажам из плевральной полости в послеоперационном периоде, рентгенологической картины в послеоперационном периоде. Дренажи удалялись поочередно, среднее время дренирования – 72 часа после окончания операции.

В послеоперационном периоде (первые 30 дней) у 2 пациентов с ВИЧ-инфекцией (1,8 %) отмечено замедление репаративных раневых процессов торакопортных апертур с присоединением гнойной инфекции, причем один пациент имел крайне низкий иммунный статус (СD4+ <50), а второй пациент - удовлетворительный ИС (СD4+ >500). У ВИЧ негативных больных нагноение торакотомной раны отмечено в 3 (1 %) наблюдениях. Пневмоторакс после игловой биопсии диагностирован в 3 (2,7 %) случаях у ВИЧ-позитивных пациентов и в 4 (1,7 %) случаях при ВИЧ-негативном статусе. У пациентов без ВИЧ-инфекции пневмоторакс наблюдался после игловой биопсии у 4 (1,7 %) больных, и у 1 (0,3 %) пациента без ВИЧ-инфекции наблюдался пневмоторакс после удаления дренажей (табл. 3).

Таблица 3

Виды и частота послеоперационных осложнений в группах сравнения

Types and frequency of postoperative complications in comparison groups

Table 3

Вид операции / Type of operation		Количество / Quantity	Осложнение / Complication
Резекция легкого	ВИЧ– HIV–	165	Нагноение торакотомной раны – 2 (0,7 %) Thoracotomy wound suppuration – 2 (0,7 %)
Lung resection	ВИЧ+ HIV+	44	Нет – None
Пневмонэктомия	ВИЧ– HIV–	8	Нагноение торакотомной раны – 1 (0,3 %) Thoracotomy wound suppuration – 1 (0,3 %)
Pneumonectomy	ВИЧ+ HIV+	2	Нет – None
ВТС с биопсией	ВИЧ– HIV–	61	Малый пневмоторакс после удаления дренажей – 1 (0,3 %) Small pneumothorax after drain removal – 1 (0,3 %)
VTS with biopsy	ВИЧ+ HIV+	28	Нагноение послеоперационных ран – 2 (1,8 %) Postoperative wound suppuration – 2 (1,8 %)
Трансторакальная биопсия	ВИЧ– HIV–	50	Пневмоторакс – 4 (1,4 %) Pneumothorax – 4 (1,4 %)
Transthoracic biopsy	ВИЧ+ HIV+	31	Пневмоторакс – 3 (2,7 %) Pneumothorax – 3 (2,7 %)

Окончание Таблицы 3

Вид операции / Type of operation		Количество / Quantity	Осложнение / Complication
Медиастиноскопия с биопсией Mediastinoscopy with biopsy	ВИЧ– HIV–	3	Нет / None
	ВИЧ+ HIV+	3	Нет / None
Плеврэктомия Pleurectomy	ВИЧ– HIV–	5	Нет / None
	ВИЧ+ HIV+	2	Нет / None
Удаления образования средостения Removal of mediastinal formation	ВИЧ– HIV–	1	Нет / None
	ВИЧ+ HIV+	1	Нет / None
Всего Total	ВИЧ– HIV–	293	8 (2,7 %)
	ВИЧ+ HIV+	111	5 (4,5 %)

Анализ течения раннего послеоперационного периода не выявил достоверных различий в частоте осложнений между группами (p<0,05). В основной группе (ВИЧ+) осложнения зарегистрированы у 5 (4,5 %) пациентов, в контрольной группе (ВИЧ-) осложнения отмечены у 8 (2,7 %) пациентов. Все осложнения были устранены, летальных исходов не зафиксировано.

Гистологическое и бактериологическое исследование операционного материала позволило установить окончательный диагноз всем 404 пациентам (результативность 100 %), что определило дальнейшую тактику лечения. Нозологическая структура выявленной патологии существенно различалась между группами. В основной группе (ВИЧ+) доминировал туберкулез – 69 (62,2 %) случаев. Среди заболеваний нетуберкулезной этиологии (42 пациента, 37,8 %) наиболее часто встречались нетуберкулезные микобактериозы (21,4 %) и неспецифические плевриты (21,4 %). На долю саркоидоза приходилось 11,9 % наблюдений, рака легкого до 14,3 %. В контрольной группе (ВИЧ-) туберкулез диагностирован у 141 (48,1 %) пациента. Среди нетуберкулезных процессов (152 пациента, 51,9 %) преобладали рак легкого (34,2 %) и саркоидоз (17,8 %), данные представлены на рисунках 1, 2.

Рис. 1. Результаты диагностики в обеих группах

Fig. 1. Diagnostic results in both groups

Рис. 2. Cтруктура нетуберкулезных заболеваний в обеих группах

Fig. 2. The structure of non-tuberculous diseases in both groups

По результатам гистологического исследования всем пациентам основной и контрольной групп был установлен диагноз и начата адекватная терапия. Полученные данные свидетельствуют о том, что в обеих группах результативность хирургических методов диагностики составила 100 %.

Проведенный статистический анализ влияния хирургических вмешательств, таких как резекция легкого, видеоторакоскопия, пневмонэктомия, плеврэктомия, удаление образования средостения на иммунный статус у ВИЧ инфицированных пациентов показал следующие результаты. Уровень CD4+ лимфоцитов после операции статистически значимо увеличился. Медиана CD4+ до операции составляла 214,5 (25–75 %), а после операции – 253 (25–75 %) (парный критерий Вилкоксона, p<0,01). Вирусная нагрузка (ВН): при оценке с помощью критерия знаков в 28,3 % случаев отмечено снижение ВН после операции, в 2,2 % – ее увеличение, и еще в 69,6 % случаев уровень ВН не изменился. Наблюдаемая динамика в сторону снижения вирусной нагрузки была статистически значимой (p<0,01) (рис. 2).

Рис. 3. Динамика уровня СD4 +: Var 1. СD4 + до операции у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Var 2. СD4 + после операции у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Обсуждение

Несмотря на широкое использование АРТ, ВИЧ-позитивные пациенты продолжают страдать широким спектром заболеваний органов грудной клетки воспалительного и неопластического характера. Однако, несмотря на совершенствование неинвазивной диагностики, в ряде случаев для верификации диагноза может стать необходимым проведение диагностического оперативного вмешательства с биопсией плевры, резекцией легкого или экстирпацией лимфатических узлов средостения. Безопасность таких оперативных пособий широко дискутируется в научной литературе.

До настоящего времени доминирует мнение, что у пациентов с ВИЧ сочетание низкого количества CD4+ и неконтролируемой вирусной нагрузки связано с повышенным риском послеоперационной смертности и осложнений [9]. В работе Gahagan J.V. et al. (2016) был обнаружен несколько более высокий уровень смертности среди людей с контролируемым ВИЧ-статусом (количество CD4+>200/мм3) по сравнению с людьми без ВИЧ [10]. В систематическом обзоре и обобщенном анализе результатов операций на сердце исследователи (Dominici C., Chello M., 2020) отметили, что смертность у пациентов с ВИЧ была аналогична смертности у пациентов без ВИЧ (OR 0,89, 95 % ДИ 0,72–1,12, р = 0,32) [11]. Данные о связи между низким количеством клеток CD4+ и послеоперационными осложнениями, такими как инфекции и низкие темпы репаративных процессов в ранах, неоднозначны. Так, например, в одном из исследований постулируются выводы о том, что вирусная нагрузка >30 000 копий/мл, а не количество CD4+, напрямую связаны с повышенным риском хирургических осложнений [12]. Результаты этих исследований могут быть сложно интерпретируемыми, поскольку они проводились в разные периоды, и в большинстве из них не оценивалось влияние уровня РНК ВИЧ. Тем не менее, все приведенные данные указывают на повышенный риск хирургических осложнений у пациентов с ВИЧ и низким числом CD4+. Однако не все пациенты с уровнем РНК ВИЧ ≥200 копий/мл и числом CD4+ ≤200 клеток/мм³ подвержены повышенному риску хирургических осложнений. У некоторых пациентов может наблюдаться стабильная, низкоуровневая виремия [13].

Существует и другая точка зрения на этот вопрос, например, Kigera J.W. et al. (2012), считают, что приведенные в метаанализах и обзорах данные не стоит считать надежными и убедительными после проведения анализа чувствительности, исключающего исследования низкого качества [14]. Общий риск развития любого послеоперационного осложнения по расчетам Jones S. et al. (2002) был выше среди ВИЧ-инфицированных больных (OR 2,47, p = 0,015), однако скорректированное отношение шансов, показало значительно более низкие показатели риска (aOR 0,72, p < 0,613) [15]. Отечественные исследователи также не отметили существенной разницы в количестве и структуре послеоперационных осложнений в группах ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов после оперативных вмешательств на грудной клетке [16].

Проведенное нами исследование убедительно показывает, что количество осложнений в группах сравнения вполне сопоставимо, а влияние иммунного статуса на их возникновение минимально, Полученные данные коррелируют с результатами других отечественных и зарубежных наблюдений.

Заключение

Риск осложнений после диагностических торакальных вмешательств не зависит от ВИЧ-статуса пациента и уровня CD4+ лимфоцитов. Это делает хирургическую диагностику безопасным методом для данной категории пациентов.

Проведенное исследование убедительно демонстрирует, что современные хирургические вмешательства для диагностики заболеваний органов грудной клетки являются безопасными для пациентов с ВИЧ-инфекцией (частота осложнений сопоставима с общей популяцией) и высокоэффективными для постановки окончательного диагноза, что критически важно для назначения правильного лечения. Диагностические операции не оказывают негативного влияния на иммунный статус при ВИЧ.

Таким образом, наличие ВИЧ-инфекции не должно рассматриваться как противопоказание к необходимым диагностическим торакальным операциям. Решение о их назначении должно приниматься на основе общехирургических и клинических показаний.