Возможности изменения «преимущественной стороны жевания» на противоположную и факторы, приводящие к этим изменениям

Термин «окклюзия» (лат.) означает в стоматологии смыкание зубов, прикус. В начале прошлого века в отечественной литературе появилось определение окклюзии как всякого ряда контакта зубов верхней и нижней челюстей в статическом состоянии и рассматривались как начальный и конечный пункты артикуляции [1, 2]. Были описаны 5 видов физиологической окклюзии (прикуса) – центральная, передняя, задняя и две боковых; 5 разновидностей патологического прикуса и сформулированы основные суставные, мышечные и зубные признаки этих соотношений зубных рядов [2, 3].

Количество формулировок, разновидностей и определений окклюзии в настоящее время растет, это травматические (первичные и вторичные), приемлемые и неприемлемые, центрические и эксцентрические, свободные и гармоничные, лингвализированные и имплантологические. Такое обилие терминологии не может способствовать диагностике и пониманию различных отклонений окклюзий от нормы особенно при патологических состояниях, не редко вовлекающих в процесс все органы и ткани, составляющие зубо-челюстно-лицевую область [6, 7].

Следствием разнообразного двигательного поведения человека является неравенство функции мышц, обеспечивающих движения нижней челюсти. Любая активная моторная функция парных органов, в том числе и жевательных мышц, находится в зависимости от функциональной асимметрии и проявляется у каждого человека свойственными ему индивидуальными особенностями – «ведущая» рука, «толчковая» нога, «ведущий» глаз, ухо и т. д. [3, 9]. Мышцы челюстно-лицевой области, обеспечивающие перемещение нижней челюсти в процессе жевания, являются составной частью общей нейромышечной системы человека и подчиняются физиологическим законам двигательных реакций, являясь эффекторным звеном рефлекторных процессов. Эти закономерности закладываются генетически, проявляются с началом жевательных движений и формируются с возрастом в виде преимущественной стороны жевания. Такое преобладание одной из сторон приводит к выраженным изменениям архитектоники жевательных поверхностей зубов и нарушениям траектории движения нижней челюсти.

Появляющиеся в результате удаления зубов дефекты зубных рядов и их деформации приводят к формированию стойкой привычной окклюзии, иногда не совпадающей с преимущественной стороной жевания. Это создает травматическую нейромышечную ситуацию, вызывает бруксизм и различные проявления дисфункции височнонижнечелюстных суставов.

Приведенные примеры являются убедительным аргументом в пользу больших морфологических изменений жевательных поверхностей зубов и зубных рядов на более активной стороне жевания и необходимости их учета при протезировании. Однако до настоящего времени в повседневной практике восстановление функции жевания при частичном и полном отсутствии зубов осуществляется путем реставрации окклюзии с использованием артикуляционных взаимосвязей типичных для физиологических разновидностей прикуса [5, 7].

При оценке состояния изучаемой проблемы по индивидуально-типологическим особенностям жевания отмечается отсутствие сведений по устойчивости преимущественной стороны жевания в различных возрастных группах в норме и при частичном отсутствии зубов, при возникновении деформаций и других патологических состояниях [3, 8]. Не изучена природа возникновения привычной и «принужденной» стороны жевания и ее стабильность в период от частичной до полной потери зубов; не изучено влияние своевременного и несвоевременного протезирования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить устойчивость преимущественной стороны жевания в различные возрастные периоды, возможность ее изменения на противоположную и причинные факторы, приводящие к этим изменениям.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были обследованы 350 человек с интактными зубными рядами в возрасте от 20 до 60 лет, 10 пар близнецов с постоянным прикусом и 300 пациентов с различными дефектами зубных рядов и ранее изготовленными зубными протезами. В своей практике и научных исследованиях мы придерживались устоявшихся определений окклюзии и исследовали ее в различные возрастные периоды с интактными зубными рядами, при наличии дефектов, включая полное отсутствие, на фоне возникающих деформаций и при смещениях нижней челюсти. Право- или левосторонний тип жевания был выявлен в 96 % у лиц со сформированным прикусом и в 100 % у пациентов с полным отсутствием зубов.

Проводились хронометрия жевания, ок-клюзография, функциональные жевательные пробы, исследовалась электромиография жевательных мышц в различные возрастные периоды. Установлено, что до 75 % жевательных движений человек совершает на преимущественной стороне. Из 300 обследованных пациентов у 160 дефекты зубных рядов были на преимущественной стороне жевания. Длительность наличия этих дефектов составляла от 3–5 месяцев до 3–5 и более лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования установлено наличие «преимущественной стороны» жевания у 90 % обследованных. Право- или левосторонний тип жевания был выявлен в 100 % у пациентов с полным отсутствием зубов. Полученные результаты дают основание утверждать, что «преимущественная сторона жевания» формируется не под влиянием внешних факторов, а закладывается генетически, в зависимости от функциональной специализации мозга и формируется параллельно с осознанными двигательными реакциями и становлением прикуса молочных и постоянных зубов.

При проведении хронометрии жевания, окклюзографии, функциональных жевательных проб, электромиографии жевательных мышц в различные возрастные периоды, установлено, что до 75 % жевательных движений человек совершает на «преимущественной стороне». Это подтверждает единство нейромышечной системы и зависимость функции парных органов, в том числе и жевательных мышц, от функциональной асимметрии мозга и проявляется у каждого человека свойственными ему индивидуальными особенностями.

Результаты исследования показали, что стираемость зубов, плотность окклюзионных контактов, эффективность пережевывания пищи и тонус жевательных мышц в 1,2–1,4 раза превалировали на «преимущественной стороне». Эти изменения могут расцениваться как возрастные, они нивелируются адаптационными механизмами жевательного аппарата и должны учитываться при проведении реставрационных протетических мероприятий.

Динамические наблюдения над группами исследуемых в различных возрастных группах от лиц с интактными зубными рядами, до людей с полным отсутствием зубов позволяют сделать аргументированные выводы. Преимущественная сторона жевания, как и другие генетически обусловленные стереотипы работы парных органов (типа право- и леворукости), сохраняются в течение жизни и являются вариантом индивидуальной и возрастной нормы. Однако такая стабильность сохраняется только при отсутствии осложняющих факторов: дефектов зубов и зубных рядов, деформаций, аномалий, травм и иррациональных протезов.

Исследование биомеханики жевания у 300 лиц с различными дефектами привели к следующим заключениям. Возникновение причинных факторов на стороне, противоположной доминирующей, в меньшей степени влияет на эффективность жевания, не вызывает выраженных изменений со стороны ВНЧС и не требует предварительной перестройки стереотипа жевания перед протезированием. Дефекты зубных рядов и другие этиологические факторы на преимущественной стороне приводят к переводу акцента жевания с рабочей стороны на балансирующую и изменяют биомеханику жевания. Степень выраженности осложнений в этих случаях зависит в первую очередь от срока действия этих факторов (давности возникновения), топографии дефектов и их объема (величины и степени выраженности).

Под влиянием этих причин нейромышечный комплекс жевательного аппарата вынуждает нижнюю челюсть в той или иной степени смещаться в более комфортное положение относительно зубного ряда верхней челюсти и со временем приводит к выработке нового стереотипа работы жевательных мышц и к новому соотношению зубных рядов. Такой вид прикуса можно считать привычной окклюзией, рассматривая его как разновидность патологического прикуса.

Суставные, мышечные и зубные признаки привычной окклюзии не соответствуют признакам центральной окклюзии, и поэтому эти два понятия нельзя считать тождественными. Из 300 обследованных пациентов у 160 дефекты зубных рядов были на преимущественной стороне жевания. Длительность наличия этих дефектов составляла от 3–5 месяцев до 3–5 и более лет.

В первой группе (у 10 %) при небольших дефектах преимущественная сторона жевания после их возникновения не менялась, сохранялась до начала протезирования и составляла от 3–5 до 12 месяцев. Осложнения в этой группе проявлялись в виде повышенной локализованной стираемости, деформациями I степени, легкими дисфункциями ВНЧС на балансирующей стороне и другими слабовыраженными отклонениями. Этим пациентам перед протезированием не требовалось проводить перестроечных мероприятий. Причинные факторы устранялись восстановлением целостных зубных рядов проте-тическими и реставрационными конструкциями в обычные адаптационные сроки.

В другой группе у 96 лиц дефекты на функционально-доминирующей стороне существовали от 12 до 24 месяцев, и к моменту обращения за ортопедическим лечением жевание вынужденно осуществлялось на противоположной стороне. Это сопровождалось более выраженными характерными симптомами и требовало на предварительном этапе восстановления положения нижней челюсти, высоты нижней трети лица, устранения деформаций и предварительного протезирования временными конструкциями. Такая подготовка к окончательному протезированию позволяла восстановить предшествующий тип жевания, но иногда требовала значительного адаптационного периода с использованием капп типа «TMJ».

Третью группу (48 человек) составили больные со стойкими осложнениями, когда причинные факторы возникали и действовали от полутора, двух и более лет назад. За это время у пациентов выработался привычный прикус и новый стереотип жевания под влиянием нерационального предшествующего протезирования, не устраненных дефектов и деформаций зубных рядов, незаконченного ортодонтического лечения, повышенной стираемости зубов и других причин.

У всех пациентов были выраженные в той или иной степени дисфункциональные, а нередко (20 %) и морфологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Конусно-лучевой компьютерной и магнитно-резонансной томографией устанавливались деформации суставных головок, транспозиции внутрисуставных дисков, привычные вывихи; клиническими функциональными пробами фиксировались нарушения траектории открывания рта, болезненные симптомы, а иногда и «разболтанность» суставов.

Попытки возвращения предшествующего типа жевания и ранее доминирующей стороны жевания у этой группы больных не приводили к успеху. Это объясняется стойкостью произошедших нейромышечных изменений и выработкой нового, ставшего привычным, стереотипа жевания. В этой группе больных деформированные элементы височно-нижнечелюстных суставов восстановить не представлялось возможным. Поэтому протокол лечения таких пациентов должен включать в себя комплекс мероприятий, направленных на остановку прогрессирования процесса, устранение болевого синдрома, устранение выраженных деформаций и дефектов зубных рядов и восстановление в пределах возможного эффективности жевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    В результате проведения хронометрии жевания, окклюзографии, функциональных жевательных проб, электромиографии жевательных мышц установлено, что до 75 % жевательных движений человек совершает на «преимущественной стороне». У 53 % обследованных пациентов дефекты зубных рядов встречались на преимущественной стороне жевания.

• 2.    При отсутствии осложняющих факторов: дефектов зубов и зубных рядов, деформаций, аномалий и т. д., «преимущественная сторона жевания» сохраняется в течение жизни и является вариантом индивидуальной и возрастной нормы.

• 3.    У пациентов со стойкими осложнениями, когда причинные факторы возникали и действовали от полутора, двух и более лет, выработался привычный прикус и новый стереотип жевания. Факторами, приводящими к переводу

• 4.    Суставные, мышечные и зубные признаки привычной окклюзии не соответствуют признакам центральной окклюзии, и поэтому понятия «центральная окклюзия» в ее классическом понимании при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах и «привычная», нельзя считать тождественными.

акцента жевания с рабочей стороны на балансирующую, являются дефекты зубов и зубных рядов на «преимущественной стороне», деформации, некачественное стоматологическое лечение, кроме того важное значение имеют срок действия этих факторов (давность возникновения), и их объем (величина и степень выраженности).