Возможности эпидуральных блокад при хронической дискогенной боли в нижней части спины

• ¹Введение . Спинальная боль наиболее частая по встречаемости среди всех причин хронической боли. Установлено, что хроническая боль нижней части спины появляется у 25-60% пациентов в течение года после начального эпизода [1]. При этом на протяжении одного года 3-4% населения оказываются временно нетрудоспособными, а 1 % лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие хронизации боли в нижней части спины [2, 3]. Под синдромом боли нижней части спины (low back pain) понимают болезненные ощущения, локализующиеся между XII парой рёбер и ягодичными складками. Боль может иррадиировать в ягодицы и/или ноги с одной или двух сторон.

Пик распространенности боли нижней части спины приходится на наиболее работоспособный и профессионально зрелый возраст — 35-55 лет. У большинства людей поясничные боли вызываются механическими причинами, к которым относятся: пояснично-крестцовое растяжение, дегенеративные заболевания межпозвоночного диска, спондилолистез, сдавление и перелом позвоночника. Считается, что в каждом десятом случае заболевание переходит в хроническую форму, и это именно та группа больных, на которую приходится основная часть расходов, связанных с заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

Цель исследования: оценить эффективность консервативной и дополнительной эпидуральной локальной терапии у лиц с дискогенным синдромом боли нижней части спины.

Методы . Исследование эффективности локальной терапии с применением эпидуральных инъекций проводилось у 56 отобранных для этой цели больных с БНС без корешкового синдрома (23 мужчин и 33 женщин). Критериями включения больных в исследование были следующие: наличие хронического болевого синдрома в нижней части спины, возраст от 40 до 60 лет и интенсивность боли выше 40 мм по ВАШ, деструктивно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника с анамнезом заболевания не менее трех лет, неэффективность двух- или трехкратных курсов стандартной консервативной терапии, включающей прием нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов, степень протрузии межпозвонкового диска не более 7 мм, отсутствие грубого неврологического дефицита (по шкале Frankel — D и E ) и стеноза позвоночно г о к а нала. Критериями исключения были: вторичный характер синдрома БНС, наличие лихорадки, похудание в последние месяцы, проведение локальной терапии в последние 6 месяцев, наличие ожирения III степени, артериальной гипертензии II достигнутой степени и выше, острых форм ИБС и хронической сердечной недостаточнос-ти II ФК и выше по NYHA.

Результаты . Группы больных, получавших консервативную терапию, локальную терапию анестетиками и анестетиками и ГКС, не различались между собой по полу и возрасту, по интенсивности болевого синдрома и выраженности функциональной недостаточности.

Продолжительность последнего обострения в среднем составляла три месяца. При этом боль более чем в 80% носила двухсторонний характер. В 73% начало обострения было постепенным, а в 27% случаев оно провоцировалось воздействием травмы или избыточной физической нагрузкой. Результаты по изучению выраженности болевого синдрома представлены табл. 1.

Через один месяц наблюдения при консервативной терапии было отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 29,0% (p<0,01), при дополнительном проведении курса эпидуральных инъекций лидокаина — на 52,8% (p<0,001), при введении эпидурально триамцинолона и лидокаина — на 52,6% (p<0,001). Величина уменьшения боли по ВАШ в группах изолированного введения анестетика и совместного введения ГКС и анестетика была достоверно большей, чем в группе консервативного лечения (-28,9%, 1=3,42 и -28,2%, 1=3,41 соответственно). Каких-либо различий по динамике оценки боли через один месяц наблюдения между группами локальной терапии не было выявлено.

Через три месяца наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ в группе консервативной терапии достигло 37,6% (p<0,0l). По сравнению с контрольным измерением через один месяц от начала лечения уровень уменьшения боли составил 11,9% (t=1,4, p>0,05), то есть динамика не достигла достоверных значений. В группах эпидурального введения лидокаина и триамцинолона и лидокаина существенной разницы в величине оценки боли по ВАШ между контрольными точками в один и три месяца также не было выявлено (-2,4%, p>0,05, +1,0%, p>0,05).

Через три месяца наблюдения достоверная разница между средними значениями оценки боли по ВАШ в группе консервативной терапии отмечена лишь с группой эпидурального введения лидокаина (21,3%, p=0,015), но не с гр у ппо й эпид у ральных инъекций триамцинолона и лидокаина (17,6%, p=0,053).

Таким образом, только консервативное в течение одного месяца лечение пациентов с дискогенной хронической БНС приводило к менее выраженному снижению интенсивности болевого синдрома по сравнению с больными, в терапии которых применялись малоинвазивные технологии. Через три месяца от начала лечения выраженность боли в группах эпидуральных инъекций оставалась меньше, чем при консервативной терапии. Степень анальгетического действия эпидурального введения только лидокаина или триамцинолона совместно с лидокаином была сравнима как через один, так и через три месяца наблюдения.

Таблица 1

Динамика оценки боли по ВАШ больными с БНС при консервативной и эпидуральной терапии

П р и м еч а н ие : * — значения p<0,001.

Таблица 2

Динамика рельефа боли у больных с БНС при консервативной и эпидуральной терапии

Рельеф боли оценивали по количеству пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ на 50% и более. Результаты наблюдений представлены в табл. 2.

Число больных, у которых наблюдалось снижение интенсивности боли по ВАШ более чем на 50%, в течение первого месяца наблюдения составило 45% в группе консервативного лечения и 78% в группах малоинвазивных технологий. Различия в значениях показателя между всеми группами не достигли достоверного уровня (p > 0,05).

Через три месяца после начала лечения количество больных, снизивших оценку боли по ВАШ более чем на 50%, достигло при консервативном лечении 60%. В группах эпидуральных инъекций число таких было 72 и 78%. То есть достоверных различий между больными, которым выполнялось эпидуральное введение лидокаина или смеси триамцинолона и лидокаина или проводилась консервативная терапия, через три месяца от начала лечения не было выявлено.

Таким образом, динамика рельефа боли при проведении консервативной и дополнительной малоинвазивной терапии с включением эпидуральных инъекций через один и три месяца от начала терапии была сравнимой. Не выявлено достоверных различий между группами больных, получавших эпидуральные инъекции только лидокаина или триамцинолона и лидокаина.

Обсуждение. Лечение БНС складывается: из рекомендаций по поведению и двигательному режиму пациента; системного применения медикаментов (перорально и/или парентерально); локальной терапии; физио- и мануального лечения; хирургического лечения [6, 7]. Базис системной лекарственной терапии составляют НПВП, анальгетики и миорелаксанты [8]. Эпидуральные инъекции для лечения хронической боли в нижней части спины — один из наиболее часто выполняемых нехирургических вмешательств [9, 10]. В ряде работ получены доказательства более быстрого и выраженного разрешения боли у тех, кто получал эпидуральные инъекции стероидов по сравнению с лицами на консервативной терапии [11-13]. Проведенное нами исследование показало, что локальная терапия боли в нижней части спины в сочетании с консервативной терапией имеет некоторые преимущества по снижению боли перед лечением только стандартной консервативной терапией. Однако локальная каудальная эпидуральная терапия триамцинолоном в дозе 40 мг и лидокаином не имеет преимуществ перед введением одного только лидокаина в отношении выраженности болевого синдрома. Подобные результаты согласуются и с данными одного из исследований по изучению вли- яния каудальных эпидуральных инъекций при хронической боли в нижней части спины на выраженность болевого синдрома [14]. Больным вводили или 10 мл 0,5%-ного лидокаина, или 9 мл 0,5%-ного лидокаина в смеси с 1 мл кортикостероидного препарата (бетаметазон 6 мг или метилпреднизолон 40 мг). Пациентов наблюдали в течение года. Значительное снижение боли (> или =50%) достигнуто в 62 и 68% случаев, среднее количество повторных инъекций в течение года было 3,8 и 4,3 соответственно. То есть достоверных различий в снижении эффективности болевого синдрома в зависимости от вида локальной терапии получено не было.

Выводы. У больных с дискогенным синдромом боли в нижней части спины без корешкового синдрома трехкратные с интервалом в неделю эпидуральные инъекции 2%-ного раствора лидокаина или его сочетания с 40 мг триамцинолона на фоне приема стандартной консервативной терапии более выра-женно снижали интенсивность боли по ВАШ по сравнению с больными, получавшими только пероральную противовоспалительную терапию в сроки через один и три месяца от начала лечения. Таким образом, при дискогенном синдроме хронической боли в нижней части спины применение эпидуральных блокад местным анестетиком позволяет в ряде случаев смягчить клинические проявления, тогда как дополнительное к этому введение глюкокортикостероидного препарата не имеет самостоятельного значения.