Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации

В развитии воспалительных заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области вед^щ^ю роль занимают ассоциации резидентной ми^рофлоры ор^анизма, ^ото-рые бла^одаря наличию широ^о^о спе^тра фа^торов ви-р^лентности выходят за пределы э^оло^ичес^ой ниши обитания в ор^анизме и ^олонизир^ют подслизистый слой, фасциально-^летчаточные пространства, внедряются в т^ани пародонта, мышечн^ю т^ань, периост и т.д. [2].

С точ^и зрения антиба^териальной профила^ти^и операции дентальной имплантации и операции син^с-лифтин^ важно ^читывать полиэтиоло^ичность возможных воспалительных осложнений. Та^, при пе-римплантите, в оча^е, обнар^живаются принципиально разные по своим свойствам виды ми^робов. Например, при одонто^енных фле^монах и периимп-лантитах определяют 5-7 вед^щих ми^робных а^ен-тов [3], при заболеваниях пародонта число пародон-топато^енных видов дости^ает 10 и более [4, 5].

В данной сит^ации при назначении антиба^териаль-но^о лечения очень ле^^о доп^стить ^р^б^ю ошиб^^, назначив препарат, ^оторый о^раничивает размножение лишь части видов ассоциации возб^дителей. Понятно, что это приведёт ^ отс^тствию эффе^та терапии и селе^ции наиболее резистентных штаммов [5, 6].

Спе^тр ч^вствительности ^ антиба^териальным препаратам ^линичес^и выделяемых штаммов анаэробов в настоящее время сильно изменился. Прод^^-ция β-ла^тамазы, прис^щая резистентным штаммам анаэробных ба^терий, ранее считалась хара^терной для представителей ^р^ппы B.fragilis, одна^о в последние ^оды это явление все чаще начинает встречаться среди др^^их родов ^р^ппы ба^тероидов (Prevotella, Porphyromonas), а та^же Fuso-bacterium spp [7, 20].

Прод^^ция β-ла^тамазы та^ же описана ^ споро-образ^ющих видов – Clos-tridium butyricum, C.ramosus и C.clostridioforme. Резистентность ^ метронида-зол^ часто встречается ^а^ среди Гр+ неспорообраз^ющих палоче^, та^ и ^ пептострепо^о^^ов и др^^их Гр+ анаэробов, в частности ^ ^лостридий, не относящихся ^ ^р^ппе C.perfringens, реже среди представителей ^р^п-пы B.fragilis. След^ет добавить, что резистентность ^ ^линдамицин^ не является необычным явлением среди Гр- палоче^.

Данные фа^ты, свидетельств^ющие о наличии механизмов ^стойчивости ^ вед^щим “противоанаэроб-ным” средствам, определили поис^ новых препаратов, обладающих широ^ой а^тивностью в отношении анаэробных, и аэробных возб^дителей. Большое внимание в этом направлении ^делялось разра-бот^е и совершенствованию хара^теристи^ химиоп -репаратов ^р^ппы фторхинолонов.

Использование фторхинолонов для монотерапии анаэробной инфе^ции до последне^о времени было о^раничено из-за недостаточной а^тивности этой ^р^п-пы препаратов в отношении наиболее распространенных анаэробов. Большинство фторхинолонов, ^линичес^и применяемых се^одня, та^их ^а^ ципроф-ло^сацин, офло^сацин, ломефло^сацин, флеро^са-цин, пефло^сацин и эно^сацин, имеют очень низ^^ю антиба^териальн^ю а^тивность in vitro в отношении ряда анаэробных видов, в том числе, часто вызывающих ^нойно-воспалительные процессы. Одна^о а^-тивность этих препаратов в рассматриваемом аспе^-те неравнозначна.

Та^, ципрофло^сацин продемонстрировал свою эффе^тивность, например, для терапии абдоминаль-но^о сепсиса, но толь^о в ^омбинации с метронида- золом. Исследования а^тивности перво^о по^оления фторхинолонов в отношении возб^дителей хрони-чес^о^о периодонтита, одонто^енной инфе^ции и пародонтита (Prevotella melaninogenica, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp), проведенные in vitro, по^азали больш^ю эффе^тивность ципрофло^саци-на и норфло^сацина по сравнению с др^^ими препаратами это^о ряда [1,2,5].

Оп^бли^ованные в литерат^ре рез^льтаты относительно антиба^териальной а^тивности традиционных фторхинолонов in vitro по^азывают широ^ий диапазон действия в отношении основных ^р^пп анаэробных ми^роор^анизмов, но большая часть этих препаратов не ре^омендована ^ ^линичес^ом^ применению при анаэробной инфе^ции. В перв^ю очередь это связано с высо^ой минимальной ин^ибир^ющей ^онцентрацией фторхинолонов в отношении основных представителей анаэробов [5,].

Ципрофло^сацин и офло^сацин о^азался а^тивен толь^о в отношении штаммов Propiombacterium acnes и не^оторых C.perfringens, ^ст^пая в а^тивности в отношении др^^их анаэробных ми^роор^анизмов МПКдо > 4.0 м^/мл (табл. 1). Минимальная ин^ибир^ющая ^онцентрация для левофло^сацина о^азалась ниже (1-2 разведения), чем для тех же видов ^ офло^са-цина. Для сравнения флеро^сацин, ломефло^сацин, пефло^сацин и эно^сацин о^азались неа^тивными в отношении анаэробов. Ма^симальная ^онцентрация, создаваемая в ^рови, составляет 6,8 м^/л ^ флеро^-сацина и 5,2 м^/л ^ ломефло^сацина, что с^ществен-но ниже МПК90 in vitro [6].

При разработ^е новых фторхинолонов ^далось ^величить их а^тивность против анаэробных ба^те-рий. Например, один из та^их препаратов, применяемый в настоящее время ^линичес^и, – левофло^са-цин. Это соединение имеет повышенн^ю а^тивность в отношении не^оторых ципрофло^сацин-резистен-тных штаммов. Ученые пришли ^ вывод^ о более выраженном эффе^те данно^о препарата в отношении анаэробных ба^терий по сравнению с традиционно применяемыми препаратами ^р^ппы фторхино-лонов.

Очевидно, что новые фторхинолоны, например ле-вофло^сацин, обладающий широ^им диапазоном действия ^а^ на анаэробные, та^ и на аэробные виды ба^-терий, особенно полирезистентные ^ антибиоти^ам и имидазолам, являются весьма перспе^тивными в ^аче-стве средства профила^ти^и воспалительных осложнений при операции син^с-лифтин^ и дентальной имплантации.

Материалы и методы. Нами было проведено хир^р^ичес^ое лечение с использованием имплантатов больных с полной и частичной вторичной аденти-ей на базе хир^р^ичес^о^о отделения ^онс^льтатив-но-диа^ностичес^о^о центра при Мос^овс^ом ^ос^дар-ственном меди^о-стоматоло^ичес^ом ^ниверситете (МГМСУ).

Общее ^оличество пациентов составило 34 чело-ве^а, в том числе 16 женщин и 18 м^жчин в возрасте от 18 до 65 лет

При тщательном сборе анамнеза обращали внимание на сл^чаи непереносимости или аллер^ии ^ ле^арственным препаратам, в частности, ^ антиба^-териальным средствам, чтобы они не были использованы для антиба^териальной профила^ти^и. После проведения ^линичес^о^о и рент^еноло^ичес^о^о исследования данным пациентам была по^азана операция син^с-лифин^ с одновременной ^станов^ой дентальных имплантатов. Операцию син^с-лифтин^ проводили по традиционной методи^е, латеральным до-ст^пом, с использованием ^остнопластичес^о^о материала «Bio-Oss» Проводили ^станов^^ от 1 до 4 имплантатов. Распределение типов ^становленных имплантатов представлено в табл. 1.

На основании данных ^линичес^о^о и лаборатор-но^о обследования все больные распределены на ^р^ппы сравнения и ^онтрольн^ю ^р^пп^:

• 1)    пациенты, ^оторым проводили операцию син^с-лифтин^. Данным пациентам назначали перед операцией в дозе 500 м^ препарат левофло^сацин и в послеоперационном периоде назначали данный препарат 2 раза в день по 500 м^ в течение 10 дней (16 челове^);

• 2)    ^онтрольная ^р^ппа в^лючала пациентов, ^ ^о-торых использовали препарат амо^сициллин по 500 м^ перед операцией и по 500 м^ 2 раза в день после операции в течение 10 дней (18 челове^).

Методичес^^ю основ^ работы составляло выявление в материале ба^териальной ми^робной флоры ^а^ перед операцией, та^ и после, в динами^е, в течение ран-не^о послеоперационно^о периода. В процессе проведения исследования выделено и из^чено 213 штаммов обли^атно-анаэробных и фа^^льтативно-анаэробных ба^-терий.

Рез^льтаты исследования. Для ^онтроля эффе^-тивности антиба^териально^о препарата всем пациентам проводили определение ми^рофлоры в области послеоперационной раны. Ми^робиоло^ичес^ие исследования проводили трех^ратно, на 1, 3 и 10 с^т^и. Отбор проб для исследования ос^ществляли с помощью стандартно^о сорбир^юще^о тампона, ^оторый помещали в транспортн^ю сред^ Стюарта. Материал доставляли в лабораторию ^афедры ми^робиоло^ии, вир^со-ло^ии и имм^ноло^ии МГМСУ. К^льтивирование ба^те-рий проводили в без^ислородной ^азовой среде на 5% ^ровяном а^аре в течение 3-5 с^то^. Идентифи^ацию чистых ^^льт^р ос^ществляли с использованием тест-системы API.

У пациентов ^онтрольной ^р^ппы при использовании препарата амо^сициллин определялась преим^ще-ственно стрепто^о^^овая ми^робная флора, состоящая преим^щественно из ми^роаэрофильных стрепто^о^-^ов – Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius (табл. 2). Во все сро^и наблюдения обнар^живали анаэробные пепстрепто^о^^и. Количество та^о^о а^рессивно^о вида, ^а^ Prevotella intermedia, находилось на незначительном ^ровне и постоянно снижалось во все сро^и наблюдения. Сходная ^артина была отмечена в отношении ф^зоба^терий. Количество а^тиномицетов было незначительным во все сро^и исследования.

У пациентов ^р^ппы сравнения ми^робиоло^ичес-^ая ^артина нес^оль^о отличалась от пациентов ^онт-рольной ^р^ппы. Та^, на 10 с^т^и мы не обнар^живали та^ой пародонтопато^енный вид, ^а^ Prevotella intermedia. Количество ф^зоба^терий снижалось во все сро^и наблюдения. Количество Fusobacterium spp. на 10 с^т^и находилось на незначительном ^ровне – 2,3±0,21. В отношении а^тиномицетов была отмечена сходная с ^онтрольной ^р^ппой тенденция – минимальное ^оли-чество во все сро^и наблюдения. В отношении стреп-то^о^^овой флоры ^артина незначительно отличалась от динами^и стрепто^о^^ов ^онтрольной ^р^ппы (табл. 3).

Клиничес^ая ^артина в раннем послеоперационном периоде в обеих ^р^ппах не имела заметных отличий. На 3 с^т^и ^ всех пациентов отмечали оте^ мя^^их т^аней щечной области. Выраженность оте^а варьировала в зависимости от вида ^остнопластичес-^о^о материала. Использование а^то^ости ^силивало ^оллатеральный оте^ мя^^их т^аней в донорс^ой области. Снятие швов проводили на 10-14 с^т^и после операции. Воспалительных осложений не было отмечено ни ^ одно^о пациента обеих ^р^пп.

Та^им образом, использование препарата тавани^ (левофло^сацин) при операции син^с-лифтин^ продемонстрировало высо^^ю ^линичес^^ю эффе^тив-ность. Ми^робиоло^ичес^ий ^онтроль применения препарата по^азал, что он подавляет ряд а^рессив-ных ба^териальных видов полости рта, способных вызывать инфе^ционные осложнения.

Пол^ченные рез^льтаты позволяют ре^омендовать препарат тавани^ (левофло^сацин) с целью профи-ла^ти^и воспалительных осложнений операции син^с-лифтин^.

Таблица 1

Хара^теристи^а ^становленных имплантатов

Система имплантатов	Мужчины	Женщины	Всего
Astra-tech	37	21	58
Mis	21	23	44
Replace	39	42	81
Всего	97	86	183

Таблица 2

Ми^рофлора ^ пациентов ^онтрольной ^р^ппы при использовании для профила^ти^и препарата амо^си^лав при проведении операции син^с-лифтин^

Виды бактерий	Сроки бактериологических исследований
	1 сутки	3 сутки	10 сутки
1.S.sanguis	4,7±0,19	5,4±0,20	5,8±0,20
2.S.salivarius	4,2±0,20	5,5±0,21	5,2±0,20
3.Peptostreptococcus spp.	4,0±0,21	4,9±0,20	5,8±0,20
5.Prevotella intermedia	3,3±0,20	3,4±0,19	2,8±0,21
6. Fusobacterium spp.	2,6±0,19	3,1±0,20	3,3±0,21
7. Actinomyces naeslundii	2,7±0,19	2,2±0,20	2,8±0,21

Таблица 3

Ми^рофлора ^ пациентов ^р^ппы сравнения при использовании для профила^ти^и препарата тавани^ при проведения операции син^с-лифтин^

Виды бактерий	Сроки бактериологических исследований
	1 сутки	3 сутки	10 сутки
1.S.sanguis	4,7±0,19	5,1±0,19	5,4±0,21
2.S.salivarius	4,2±0,20	5,0±0,21	4,8±0,21
3.Peptostreptococcus spp.	4,6±0,21	4,9±0,20	5,8±0,20
5.Prevotella intermedia	3,3±0,20	2,4±0,19	-
6. Fusobacterium spp.	2,8±0,20	2,7±0,20	2,3±0,21
7. Actinomyces naeslundii	2,6±0,19	2,8±0,20	2,4±0,20