Возможности компьютерной томографии в оценке состояния коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца

Сведения об авторах:

Азизов Васадат Али оглы	Азербайджанский Медицинский Университет, заведующий кафедрой внутренних болезней II, профессор Телефон: +994 12 441 33 18 (180) (раб.) +994 50 211 83 82 (моб.) E-mail: vasadat.azizov@gmail.com
Султанова Малахат Джахангир кызы	Азербайджанский Медицинский Университет, доцент кафедры Лучевой диагностики и лучевой терапии Телефон: +994 12 441 33 18 (122) (раб.) +994 50 209 33 95 (моб.) E-mail: smalakhat@yahoo.com
Керим Улудаг	Врач-радиолог, Центральная Клиническая больница, г. Баку
Эфендиева Лейла Галиб кызы	Медицинский Университет, доцент кафедры внутренних болезней II Телефон: +994 50 211 20 70

Заболевания сердечно-сосудистой системы – одна из основных медицинских и социальных проблем современной медицины. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт головного мозга остаются основной причиной смертности и инвалидизации больных трудоспособного возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре причин смертности в мире, причем смертность от ишемической болезни сердца составляет 43%. Поэтому важнейшей задачей здравоохранения на современном этапе является совершенствование системы кардиологической и кардиохирургической помощи больным ИБС, повышение ее эффективности и доступности [1-3].

На протяжении длительного времени коронароангиогра-фия (КАГ) являлась единственным надежным методом диагностики стенозов коронарных артерий, а также оценки состояния шунтов у больных после перенесенных операций. На данный момент методика проведения КАГ стандартизирована, риск осложнений сведен к минимуму [4,5]. Тем не менее, КАГ является инвазивным методом диагностики.

В идеале, КАГ следует совмещать с ангиопластикой и стентированием, либо проводить для окончательного определения показаний и тактики операций коронарного шунтирования, тогда как для диагностических целей желательно использовать неинвазивные методы.

В последние годы появились и стали активно использоваться в клинической практике неинвазивные методы визуализации коронарных артерий (КА). С созданием высоко- скоростных мультиспиральных (32-, 40-, 64-, 256-срезовых) компьютерных томографов (МСКТ) появилась возможность неинвазивной оценки состояния венечных артерий, не требующая госпитализации больного и занимающая несколько минут [6-12].

В научной литературе описывается возможность МСКТ КА для оценки прогноза коронарной болезни сердца. Авторы считают, что данный метод обладает достаточно высокой прогностической значимостью – 96-100%. Было отмечено, что у пациентов с выявленными при МСКТ атеросклеротическими бляшками в венечных артериях, даже без гемодинамически значимых сужений, значительно возрастает риск развития острого коронарного синдрома или даже инфаркта миокарда. Поэтому пациенты, у которых было диагностировано то или иное поражение КА, требуют регулярного контроля кардиолога, а также раннего начала немедикаментозного и медикаментозного лечения для снижения сердечно-сосудистого риска [13-16].

В то же время среди исследователей нет единого мнения о том, в каких клинических ситуациях применение МСКТ-коронарографии (МСКТ-КГ) наиболее оправдано. Существует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы для того, чтобы определить место данного метода в алгоритме обследования больных с имеющейся или предполагаемой ИБС.

Целью работы явилось определение клинической значимости МСКТ-КГ в оценке состояния КА у больных ИБС и с подозрением на нее.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работу включены результаты комплексного обследования 70 пациентов, которые были направлены в отделение кардиологии с целью верификации ИБС, а также с уже установленным диагнозом ИБС для обследования и коррекции проводимой терапии. Средний возраст всех пациентов составил 61,5±10,1 года. В ходе исследования пациенты были распределены по 2 группам:

• -    группа 1 (38 пациентов) – пациенты, у которых диагноз ИБС не был верифицирован ангиографически, но имеющие высокий риск развития ИБС. При распределении пациентов по половому признаку было выявлено преобладание пациентов мужского пола: 25(65,8%) мужчин и 13(34,2%) женщин. Средний возраст пациентов в этой группы составил 57,4±9,7 лет. Больные отмечали ангинозные боли за грудиной, а также следующие факторы риска ИБС: артериальная гипертония у 18 (47,3%), сахарный диабет 2 типа у 11 (28,9%), курение у 16 (42,1%), семейный анамнез у 14 (36,9%) и дислипидемия у 20 (52,6%) пациентов.

Факторы риска встречались как самостоятельно, так и в совокупности нескольких факторов. Так, у 6 пациентов выявлен только 1 (15,8%) фактор, у 14 (36,8%) пациентов – 2 фактора, у 10 (26,4%) пациентов – 3 фактора и у 8 (21%) пациентов – 4 фактора риска. Все пациенты этой группы имели высокий риск развития ИБС по Фремингемской глобальной шкале рисков (>20%).

• -    группа 2 (32 пациента) – пациенты с установленным ранее ангиографически верифицированным диагнозом ИБС, направленные в стационар в связи с клиническим ухудшением течения ИБС. Средний возраст пациентов группы 2 составил 65,4±7,5 года. Количество пациентов мужского пола составило 20 (62,5%), женского – 12 (37,5%). У 16 (50%) пациентов в анамнезе был отмечен инфаркт миокарда, у 20 (62,5%) – артериальная гипертония, у 16 (50%) – сахарный диабет 2 типа, у 11 (34,3%) – курение, у 9 (28,1%) – семейный анамнез и у 24 (75%) – дислипидемия (таблица 1).

Ангиография выполнена как минимум в четырех проекциях по стандартному методу Judkins . Для оценки рентгеноморфологического типа поражения коронарных артерий исполь- зовали классификацию, предложенную American College of Cardiology/Аmerican Heart Association (Stenosis morphology classification), учитывающую степень сужения, протяженность и форму стеноза, устьевое, эксцентричное или бифуркационное его расположение, наличие кальцинатов и тромбов, вовлечение в стеноз боковых ветвей и некоторые другие признаки.

Степень стенозирования коронарных артерий оценивали по следующим градациям:

• -    отсутствие стеноза

• -    стеноз < 50% (гемодинамически незначимый, ГНС)

• -    стеноз > 50%, но < 90% (гемодинамически значимый, ГЗС)

• -    стеноз > 90% (критический стеноз, КС)

• -    окклюзия коронарной артерии

Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были подготовлены к выполнению МСКТ-КГ. Оценку состояния коронарных артерий проводили при ЧСС<65 уд/мин., при повышении ЧСС выше 65 уд/мин. перед исследованием пациентам давали β -адреноблокаторы. Учитывая хорошую подготовку пациентов к исследованию, доступными для оценки оказались все анализируемые коронарные артерии (ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА).

Статистический анализ проводили с использованием критерия Стьюдента между двумя пропорциями и хи-квадрат теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результатов МСКТ-КА у 12 (17,1%) пациентов стенозирования КА не обнаружено, у 10 (14,2%) – выявлено ГНС. Общее количество пациентов с ГЗС составило 36 (51,4%), у 13 (18,6%) выявлены КС. У 5 (7,1%) пациентов выявлены окклюзии КА.

По данным МСКТ-КА у пациентов группы 1 у 12(31,6%) пациентов выявлены нормальные КА, у 10 (2,7%) –ГНС, у 20 (52,7%) – ГЗС и у 2 (5,2%) –КС.

Частота выявления стенозов у пациентов из группы 1 в зависимости от факторов риска ИБС при использовании МСКТ-КА представлена на рис.1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с подозрением на ИБС и с ИБС

ПОКАЗАТЕЛЬ		Группа 1 n=38		Группа 2 n=32
		абс. число	%	абс. число	%
	Мужчины	25	65,8	20	62,5
Пол	Женщины	13	34,2	12	37,5
Возраст		57,4±9,7	-	65,4±7,5	-
ИМ в анамнезе		-	-	16	50
Артериальная гипертония		18	47,3	20	62,5
Курение		16	42,1	11	34,3
Дислипидемия		20	52,6	24	75
Семейный анамнез		14	36,9	9	28,1
СД 2 типа		11	28,9	16	50

Рисунок 1. Выявленные стенозы КА в зависимости от выраженности факторов риска ИБС (анализ по пациентам: цифры показвают число факторов риска ИБС)

□ стеноз не выявлен

□ гемодинамически значимый стеноз

■ критический стеноз

□ гемодинамически незначимый стеноз

Как видно из диаграммы, у 4 больных обнаружены нормальные КА с 1 фактором риска, у 2 –ГЗС КА. У больных с 2 факторами риска: у 2 выявлены нормальные КА, у 8 –ГНС и у 4 – ГЗС КА. У 10 больных с 3 факторами риска обнаружены – ГЗС и у больных с 4 факторами риска: у 6 выявлен ГЗС и у 2 – КС КА.

У пациентов 2 группы между наличием стенозов по данным МСКТ-КГ и КАГ обнаружены сильные корреляционные взаимосвязи для всех коронарных артерий, что свидетельствуют о высокой сопоставимости результатов обоих методов. Наибольшая корреляционная взаимосвязь была выявлена для ствола ЛКА, ПНА и ОА и составил 0,92; 0,84 и 0,81, соответственно. Аналогичный показатель для ПКА был наименьшим и составил 0,71.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что диагностическая значимость МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов различных степеней является достаточно высокой.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на продолжающееся обсуждение целесообразности использования метода МСКТ-КГ в широкой клинической практике, большинство исследователей сходятся во мнении, что необходимо более четко определить показания к назначению данного исследования. Хотя МСКТ-КГ никогда не сможет полностью заменить КАГ, ее применение у определенной категории пациентов позволяет с высокой степенью достоверности исключить наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Больные, у которых наличие стенозов КА исключено по данным МСКТ, в дальнейшем могут быть из- бавлены от проведения им инвазивной КАГ, что кроме снижения риска развития тяжелых осложнений имеет еще и экономический аспект, поскольку проведение МСКТ-ангиографии КА менее затратно в финансовом плане, чем выполнение КАГ.

Учитывая высокую диагностическую точность метода МСКТ, ее неинвазивность и меньшее количество осложнений, данный метод исследования можно рекомендовать к использованию с целью выявления стенозов КА на ранних стадиях, когда отсутствует типичная клиника ИБС. Получение отрицательного результата МСКТ-ангиографии КА у таких больных является надежным показателем отсутствия у них атеросклеротического поражения коронарного русла без выполнения инвазивной КАГ.

Неинвазивная МСКТ-КГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане обнаружения стеноза коронарных артерий и позволяет получить реальное трёхмерное изображение с визуализацией поперечных срезов сосудов и их стенок. При наличии стенозов КА эта методика может помочь оценить ангиографические признаки прогностической ценности для успешного выполнения транскутанной кардиологической интервенции в отличие от недостаточно надёжной оценки при использовании методик традиционной ангиографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МСКТ-КГ может быть использована как менее инвазивная альтернатива коронароангиографии у пациентов с высоким риском развития ИБС. Данные МСКТ в комплексе с другими функциональными исследованиями позволяют уверенно исключить у пациента гемодинамически значимый стеноз и воздержаться от инвазивной коронарографии.

Получение отрицательного результата МСКТ-КГ является достаточным основанием для исключения наличия стенозирования коронарных артерий у данной категории пациентов, а выполнение селективной КАГ нецелесообразно.

Сравнительный анализ результатов МСКТ коронарных артерий и инвазивной КАГ показал, что МСКТ обладает чувствительностью 91% и специфичностью 89%.