Возможности компьютерной томографии в раннем выявлении рака лёгкого у населения Тюменской области

Заболеваемость злокачественными новообразованиями в мире превышает 12 млн. человек, из них свыше 1300000 приходится на рак лёгкого (РЛ) [1, 9]. В Российской Федерации РЛ находится на втором месте в общей структуре онкологи- ческих заболеваний (11,6%) и на первом (20,4%) среди злокачественных опухолей у мужчин [2, 6, 7]. В Тюменской области в 2016 году в структуре злокачественных заболеваний населения рак легкого впервые вышел на первое место (11,8%) незначительно, но все же, опередив рак кожи (11,7%) [4]. Количество заболевших им ежегодно превышает 50 тысяч человек, причём рано или поздно умирают от РЛ до 95% заболевших, свыше 50% уже в год постановки диагноза [2, 4, 8].

Несмотря на бурное развитие диагностических и лечебных технологий пятилетняя выживаемость при РЛ во всех странах за последние полвека не меняется, не превышая 20%. При этом известно, что эффективность лечения находится в прямой зависимости от распространённости опухоли на момент начала реализации клинических мероприятий [9]. Так, если для I стадии пятилетняя выживаемость может достигать 70-80%, то для IV не превышает 5% [7]. Ранняя диагностика РЛ до настоящего времени остаётся так и не решённой проблемой, а более 2/3 заболевших начинают специализированное лечение, имея местнораспространённые, либо генерализованные опухолевые процессы (III-IV ст.) [10, 12]. Таким образом, аргументировано, что эффективный путь улучшения результатов лечения рака лёгкого – это совершенствование способов его ранней диагностики .

Поскольку клинические проявления при РЛ, как правило, свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса, осуществление диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику возможно только в период бессимптомного развития опухоли, в первую очередь, на основании использования лучевых методов диагностики в группах риска.

Доказано, что до 90% всех случаев РЛ связаны с табакокурением. Для России эта проблема особенно актуальна, поскольку активными курильщиками у нас являются 39,1% населения, а в группе риска, состоящей из курильщиков старше 55 лет, находится 9 миллионов человек [1, 5, 7]. Это свидетельствует о необходимости разработки мер по повышению мотивации в отказе от курения [7].

Не смотря на, проводимые ежегодные профилактические осмотры, включающие выполнение флюорографии, количество выявляемых больных раком легкого с I-II стадией процесса не превышает 30% [9]. Дополнение этого метода лучевой диагностики классической рентгенографией органов грудной клетки, даже в двух проекциях не решает проблему, поскольку разрешающая способность и суммационный эффект этого метода лучевой диагностики не позволяет выявлять РЛ на ранней стадии [6, 10, 13, 14].

Таким образом, вопрос ранней диагностики рака лёгкого является одними из приоритетных направлений современной онкологии, а многие аспекты рационального подхода к разрешению этой актуальной проблемы остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения .

Долгое время считалось, что рентгенография и флюорография легких могут быть эффективным способом скрининга РЛ. Однако проведенные в 1970-х годах в США и Чехословакии рандомизированные клинические исследования показали, что рентгенография грудной клетки (с цитологическим анализом мокроты или без него) не приводит к снижению смертности от РЛ [6]. В этих исследованиях было обнаружено, что рентгенографический скрининг приводит к первоначальному увеличению выживаемости за счет раннего выявления изменений в легких, к снижению стадии заболевания и, как следствие, к увеличению доли операбельных больных. Эти факторы создают иллюзию эффективности скрининга, однако в отдаленной перспективе оказывается, что смертность больных в группах скрининга и в обычных группах не имеет статистически достоверных различий. Более того, существуют отрицательные последствия рентгенологического скрининга. Они заключаются в наличии ложноположительных результатов, ведущих к неоправданному инвазивному вмешательству, а также (относительно редко) в диагностике опухоли, которая при естественном течении болезни не стала бы клинически значимой. Эти данные привели к практически полному отказу от флюорографии и рентгенографии для скрининга РЛ в большинстве стран. В нашей стране опухоли легких продолжают выявлять при флюорографических исследованиях наряду с туберкулезом, однако это не оказывает существенного влияния на показатели смертности от РЛ на протяжении последних десятилетий.

В последнее время получены обнадеживающие данные об эффективности спиральной КТ в диагностике РЛ. В шести кагорных исследованиях чувствительность спиральной КТ оказалась примерно в 4 раза выше, чем у рентгенографии легких. При этом средний размер очагов, выявляемых при КТ, в 2 раза меньше, чем при рентгенографии, и составляет 1,6 см. До 85% случаев РЛ, выявленного при спиральной КТ, относятся к I стадии опухолевого роста, и до 80% пациентов могут быть подвергнуты радикальному хирургическому вмешательству. При этом, согласно последним исследованиям, 5-летняя выживаемость больных с I стадией РЛ, установленного при морфологическом исследовании, может достигать 80% [5, 7] Естественно, эти результаты вызывают большой интерес в профессиональном сообществе. Однако до последнего времени в литературе не было приведено объективных доказательств того, что скрининг РЛ с использованием низкодозной КТ приводит к снижению смертности в изучаемых группах населения.

Основным преимуществом этой технологии является существенно более высокая разрешающая способность по сравнению с рентгенографией и флюорографией. При спиральной КТ появляется возможность выявлять одиночные очаги в легочной ткани, имеющие размеры > 2 мм (при рентгенографии или флюорографии эти размеры должны превышать 10 мм). Современные протоколы сканирования позволяют снижать дозу облучения при спиральной КТ до 2 мЗв и даже менее – это лишь в 1,5 раза больше, чем при проверочной пленочной флюорографии. Низкодозовая спиральная КТ позволяет выявлять очаги в легких примерно у 10–12% обследованных пациентов из групп риска, а у 0,5–2,0% пациентов эти очаги представляют собой бронхогенный рак. Более 80% этих опухолей не видны при рентгенографии и флюорографии [4].

Профилактическое обследование населения Тюменской области методом флюорографии, с целью, раннего выявления рака лёгкого, является самым массовым из всех проводимых в регионе скрининговых программ. В 2016 г. впервые поставлено на учет 613 пациентов со злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого. 342 из них были выявлены при флюорографическом обследовании органов грудной клетки, что составляет 55,8%, при этом выявляемость РЛ при флюорографии менее 0,1% [5].

Программа по раннему выявлению рака легкого с помощью компьютерной томографии в Тюменской области запущена в 2015 году согласно совместного приказа Департамента здра- воохранения Тюменской области и Департамента здравоохранения Администрации города Тюмени от 02.09.2015 г. №974/26-34-409/5 «О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при проведении профилактических скрининговых исследованиях рака легкого в Тюменской области в 2015 году» и от 13.01.2016 г. №12/26-34-8/6 «О взаимодействии медицинских организаций Тюменской области при проведении профилактических скрининговых исследованиях рака легкого в Тюменской области в 2016 году».

На сегодняшний день Тюменская область – единственный регион Российской Федерации, где официально на региональном уровне работает программа по раннему выявлению рака легкого с помощью компьютерной томографии.

Согласно этому приказу, компьютерная томография органов грудной клетки должна выполняться всем пациентам в группе риска – это пациенты в возрасте 55-65 лет со стажем курения 30 лет и более, а также лица, имеющие стаж курения 30 лет и более вне зависимости от возраста (независимо от факта прохождения данными гражданами флюорографического обследования).

В течение 2016 года в лечебных учреждениях юга Тюменской области было выполнено 8926 КТ-исследований органов грудной клетки, в ходе которых выявлено 63 случая злокачественного новообразования легкого.

По результатам обследования все обследованные пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1):

• 1.    Без патологических изменений органов грудной клетки (ОГК).

• 2.    Доброкачественные новообразования органов грудной клетки.

• 3.    Злокачественные новообразования органов грудной клетки.

• 4.    Другая патология органов грудной клетки.

Все 63 выявленных случая злокачественных новообразований органов грудной клетки подтверждены гистологическим исследованием. Структура выявленных злокачественных новообразований (ЗНО) представлена в таблице 2.

При стадировании выявленных злокачественных новообразований органов грудной клетки выявлено преобладание пациентов с 1-2 стадией (58,9%) над пациентами с 3-4 стадией заболевания (41,1%), что обусловлено более вы- сокой информативностью компьютерной томографии органов грудной клетки по сравнению с флюорографическим методом обследования (табл. 3).

Таблица 1

Выявленная при проведении профилактических компьютерных томографий органов грудной клетки патология

Выявленные изменения	Количество пациентов	%
Патологических изменений ОГК не выявлено	5659	63,4
Доброкачественные новообразования ОГК	564	6,3
Злокачественные новообразования ОГК	63	0,7
Другая патология ОГК	2640	29,6
Всего	8926	100,0

Таблица 2

Структура выявленных злокачественных новообразований органов грудной клетки по результатам выполненной компьютерной томографии населению Тюменской области в 2016 г.

Характер ЗНО	Кол-во пациентов
	n	%
Метастатическое поражение ОГК	7	11,8
Периферический рак легкого	35	55,6
Центральный рак легкого	18	29,2
Другие ЗНО органов грудной клетки	3	3,4

Таблица 3

Распределение пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями органов грудной клетки в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания	Количество пациентов
	n	%
1-2 стадии	37	58,9
3-4 стадии	26	41,1

Кроме того, были проанализированы результаты компьютерной томографии у пациентов с выявленными неопухолевыми заболеваниями органов грудной клетки (табл. 4). В этой группе па- циентов отсутствовали активные жалобы, указывающие на патологию органов грудной клетки, выполненная компьютерная томография ОГК позволила выявить неопухолевую патологию и определить дальнейшую тактику в отношении этих пациентов.

Таблица 4 Структура неопухолевых заболеваний органов грудной клетки по результатам выполненной компьютерной томографии,%

Выявленные изменения	Количество пациентов
	n	%
Хроническая обструктивная болезнь лёгких	1235	46,6
Сердечная недостаточность, атеросклероз аорты и коронарных артерий	634	24,1
ХОБЛ + сердечная патология	536	20,3
Прочая патология	115	4,4
Метатуберкулёзные изменения	96	3,6
Туберкулёз органов дыхания	15	0,6
Острая пневмония	9	0,4
Всего:	2640	100,0

Выводы:

Таким образом, анализ результатов выполненной профилактической компьютерной томографии населению Тюменской области с высоким риском возникновения злокачественного новообразования органов грудной клетки показал:

• 1.    Выявляемость ЗНО при прохождении компьютерной томографии органов грудной клетки в семь раз выше, чем при прохождении флюорографического обследования – 0,7% против 0,1%.

• 2.    Доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса (1-2 стадии) составляет 58%, что выше, чем при прохождении флюорографического обследования (не превышает 35%).

• 3.    Около 2/3 заболевших начали специализированное лечение, имея локальный опухолевый процесс.

• 4.    Увеличилась выявляемость доброкачественных новообразований и неопухолевых заболеваний органов грудной клетки.

Одновременно с этим оценивать эффективность компьютерной томографии в ранней диагностике рака легкого на сегодняшний день еще рано. Поскольку нет ответов на вопросы связанные с влиянием данного метода диагностики на летальность от рака легкого в первый год жизни с момента установления диагноза с помощью компьютерной томографии, а также пятилетнюю выживаемость этих больных.