Возможности коррекции функциональных результатов наложения одноствольных толстокишечных стом

Введение. Развитие осложнений после колостомии значительно снижает уровень социальной и трудовой адаптации, а также качество жизни пациентов, которым были выполнены операции с наложением толстокишечной стомы. Проведенный нами на основании анализа результатов современных исследований поиск мероприятий, направленных на снижение числа параколостомиче-ских осложнений, выявил сложность комплексного решения проблемы и привел к разработке оригинальной хирургической методики формирования одноствольной колосто-мы. Предлагаемая методика основана на выборе оптимальной с точки зрения топографоанатомических и функциональных критериев проекции расположения колостомы на передней брюшной стенке, а также способа выведения и фиксации стомированного отдела ободочной кишки.

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о непрерывном росте числа оперативных вмешательств, выполняемых по поводу осложненной хирургической патологии прямой кишки и дистальных отделов ободочной кишки [3, 4, 9]. Неотложная хи- рургическая и осложненная онкологическая патология, а также травмы с массивным повреждением толстой кишки зачастую создают угрозу жизни пациента и требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства. Послеоперационная летальность сохраняется в пределах 20 %, а число послеоперационных осложнений при рассматриваемой патологии, по доминирующему мнению ряда авторов, достигает тревожных показателей в 13–40 % [2, 5]. Учитывая ситуацию, требующую совершенствования подходов к хирургической технике, предметом пристального внимания хирургов остается разработка дифференцированных алгоритмов лечения пациентов, которым показано выведение концевой колостомы [1, 8]. Как в неотложной хирургии, так и при плановых онкологических вмешательствах число операций, завершающихся вынужденным формированием одноствольной концевой колостомы, не имеет тенденции к снижению [1, 7, 11]. Операции, включающие формирование концевой коло-стомы, зачастую являются оптимальными и обоснованными при местно распространенных и «низких» опухолях прямой кишки, травмах, гнойно-воспалительных поражениях брюшной полости [10]. Несмотря на меры, принимаемые для снижения числа параколо-стомических осложнений, в числе которых параколостомические грыжи, выпадение, стриктура стомы, ретракция колостомы, кровотечение, некрозы, ущемления стомированной части кишки [10], их частота не имеет значимой тенденции к уменьшению [5]. Развитие параколостомических осложнений не только негативно влияет непосредственно на исход хирургических вмешательств, но и заметно ухудшает отдаленные результаты оперативного лечения, являясь одной из важнейших причин функциональных расстройств деятельности кишечника, приводит к стойкой инвалидизации, значительной утрате общественного и личного статуса пациентами [6, 10]. Снижение вероятности развития параколостомических осложнений, облегчение участи стомированных пациентов, разработка мер, позволяющих вернуться к обычному уровню жизни, являются актуальными задачами.

Цель исследования. Изучение результатов стомирующих операций, определение путей снижения риска развития параколосто-мических осложнений за счет разработки и внедрения оригинальной методики колостомии, основанной на выборе оптимальной проекции участка передней брюшной стенки для наложения стомы, индивидуальном определении размеров и формы мышечно-апоневротических разрезов, а также способа фиксации стомированной части кишки.

Для достижения поставленной цели предложены и апробированы рациональные топографо-анатомические и функциональные критерии, основанные на изучении особенностей послойного строения передней брюшной стенки, вариантов длины и топографии стомированного отдела кишки и учете функционального статуса ободочной кишки.

Материалы и методы. Разработана, применена и внедрена в клиническую практику оригинальная модификация наложения одноствольной концевой колостомы (приоритет по заявке на патент РФ, авторы – А.Н. Московченко, В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, правообладатель – ГБОУ ВПО

«РостГМУ» Минздрава России). Обоснованием необходимости разработки собственной оригинальной методики формирования концевой колостомы послужил проведенный анализ публикаций современных авторов, собственного опыта лечения и наблюдения стомированных пациентов, не выявивший оптимального с точки зрения минимизации вероятности развития параколостомических осложнений способа формирования одноствольной толстокишечной стомы. В основу способа было положено изучение анатомофизиологических характеристик различных зон передней брюшной стенки с целью обоснования индивидуального выбора оптимальной проекции для выведения проксимального участка стомируемой кишки. Изучены топографо-анатомические и функциональные особенности мышечных, фасциальных и апоневротических структур различных зон передней брюшной стенки, а также их роль в формировании избыточного внутрибрюшного давления при выполнении физических нагрузок, возникающих в повседневной жизни коло-стомированных пациентов.

Проведен анализ результатов лечения 62 пациентов в возрасте от 48 до 77 лет, находившихся в клинике ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2008–2013 гг., перенесших операции, включавшие формирование одноствольной концевой колостомы. У 43 пациентов сформированы постоянные колостомы, у 19 – временные. Послеоперационный мониторинг результатов проводили через 7 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после наложения колостомы. Контрольное обследование включало объективный осмотр, колоноскопию, анализ состава микрофлоры стомированного участка кишки. Также оценивалось качество жизни пациентов посредством опросника MOSSF-36.

У 50 пациентов были применены различные традиционные методики наложения концевой толстокишечной стомы слева (во всех наблюдениях речь идет о сигмостоме либо десцендостоме):

• 1.    Внутрибрюшинная «столбиком» – 28 пациентов, из них в 15 наблюдениях стома выведена в левой подвздошной области на

• 2.    Внутрибрюшинная «плоская» – 10 больных.

• 3.    Внебрюшинная «плоская» – 12 пациентов.

середине расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости.

Результаты и обсуждение. В 12 наблюдениях была применена оригинальная методика формирования концевой колостомы «столбиком», основанная на учете анатомо-топографических и физиологических особенностей строения передней брюшной стенки в зоне выведения проксимального конца кишки.

Побудительным мотивом к разработке указанной методики послужил поиск оптимального способа выведения и фиксации стомируемого участка, соответствующего мышечно-апоневротической механике передней брюшной стенки в покое и при физических нагрузках, противостоящего повышенному внутрибрюшному давлению различной степени.

В связи с вышеизложенным выявлены факторы воздействия повышенного внутри-брюшного давления на различные зоны передней брюшной стенки, степень их влияния на частоту и характер формирования парако-лостомических осложнений в зависимости от анатомических предпосылок и сроков послеоперационного периода. При этом установлены значимые отличия мышечно-апоневротических взаимодействий различных зон передней брюшной стенки в состоянии покоя и при различных видах физической нагрузки, как номинальных, так и возникающих в критических ситуациях.

Анализ результатов выявил развитие ранних параколостомических осложнений в 21 наблюдении, в том числе у 18 пациентов, оперированных с использованием традиционных методик формирования колостом. Это подтверждает правильность выбранной нами тактики и направления исследований. Среди 50 пациентов, оперированных общепринятыми способами, ишемия с очаговым некрозом стенки культи кишки развилась у 6 больных. Помимо этого, в одном случае, после формирования узкого канала в брюшной стенке и компрессии стомированной кишки на уровне апоневроза и дистальнее его, потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства. В 8 наблюдениях отмечено поверхностное нагноение зоны швов вокруг ко-лостомы. В 4 случаях имело место частичное прорезывание швов, соединявших кожу и кишечную стенку, но за счет адекватной санации области колостомы и применения про-тективных средств (кремов и гелей), выраженных рубцовых изменений и ретракции стом не отмечалось. Поздние параколостоми-ческие осложнения развились у 9 больных, из них у 8 пациентов – после применения традиционных методов формирования стом. Рубцовые стриктуры колостомы сформировались у 2 пациентов из-за развившейся ранее ишемии культи кишки. Выпадение культи кишки развилось в 2 случаях. Параколо-стомические грыжи в течение первого года после операции сформировались в 4 случаях у пациентов в возрасте от 64 до 73 лет.

Из 12 пациентов, оперированных по оригинальной методике формирования концевой колостомы, у 2 отмечено поверхностное нагноение области швов по периметру коло-стомы на фоне околостомного дерматита. Тяжелых ранних послеоперационных осложнений в данной группе наблюдаемых пациентов отмечено не было. Не наблюдалось также и поздних параколостомических осложнений, лишь в одном наблюдении отмечалось умеренное рубцовое сужение стомированной кишки на уровне апоневроза, полностью разрешенное двухнедельными сеансами бужирования. Справедливости ради необходимо учесть и тот факт, что разработанная нами методика была применена только в 2013 г.

Заключение. Разработанная нами методика формирования концевой колостомы, основанная на выборе оптимальной зоны передней брюшной стенки и способа выведения проксимального участка резецируемой кишки, позволяет снизить вероятность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время мы не имеем достаточного объема наблюю-дений за оперированными по оригинальной методике больными в позднем послеоперационном периоде, однако выявленные тенденции дают основания предполагать перспективу снижения уровня поздних парако- лостомических осложнений, что позволит повлиять на такой социально значимый фактор, как улучшение качества жизни пациентов, которым были наложены толстокишечные стомы.

• 1.    Алиев С. А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки / С. А. Алиев // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2001. – Т. 160, № 4. – С. 51–54.

• 2.    Афендулов С. А. Осложнения колостомии в неотложной хирургии / С. А. Афендулов, Б. В. Цхай. – М. : Интербук, 1997. – 104 с.

• 3.    Давыдов М. И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2008. – № 2. – С. 53.

• 4.    Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В. В. Старинский [и др.] // Российский онкологический журн. – 2002. – № 3. – С. 39–44.

• 5.    Коновалов С. В. Профилактика и лечение осложнений концевой колостомы : автореф. дис.... д-ра мед. наук / C. B. Коновалов. – М., 2004. – 19 с.

• 6.    Косован В. Н. Оценка качества жизни больных, у которых сформирована толстокишечная стома / В. Н. Косован // Клінічна хірургія. – 2012. – № 9. – С. 9–11.

• 7.    Наш опыт хирургического лечения рака прямой кишки / А. Т. Амирасланов [и др.] // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. – Баку, 2006. – С. 144.

• 8.    Новрузов Н. Г. Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика) : автореф. дис.... канд. мед. наук / Н. Г. Новрузов. – М., 2008. – С. 3–6.

• 9.    Поддубная И. В. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Республики Саха (Якутия) (1998–2002 гг.) / И. В. Поддубная, Е. М. Аксель // Сибирский онкологический журн. – 2006. – № 4. – С. 92–96.

• 10.    Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery / G. H. Duran Abril [et al.] // Clin. Transl. Oncol. – 2005. – Vol. 7, № 7. – P. 306–313.

• 11.    The Hartmann procedure: current situation in Spain / A. Codina-Cazador [et al.] // Cir. Esp. – 2005. – Vol. 78, № 2. – P. 92–95.

POSSIBILITIES OF CORRECTION OF FUNCTIONAL RESULTS OF IMPOSING SINGLE-BARRELED COLON’S STY

A.N. Moskovchenko, V.S. Groshilin, S.I. Dudarev

Rostov State Medical University