Возможности лапароскопической хирургии (клинический случай)

Хорошо известно, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости открытым доступом влекут за собой ряд последствий, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном. В данном случае речь пойдет о развитии спаечного процесса брюшной полости в отдаленном периоде, что в дальнейшем затрудняет выполнение лапароскопии. В нашем случае ситуацию усугубляло еще то, что лапаротомия ранее была выполнена косым доступом в правом подреберье, с мобилизацией двенадцатиперстной кишки. Все вышеуказанные факторы приводят к массивному рубцово-спаечному процессу в подпеченочном пространстве, что повышает риск интраоперационных осложнений во время лапароскопической холецистэктомии. Однако, лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед повторной лапаротомией в большинстве случаев, наш не стал исключением.

Описание случая

Представляем вашему вниманию интересный случай пациентки М, 34 лет, которая поступила к нам в клинику после многократных отказов других стационаров. Пациентка с тяжелой судьбой. В 11 лет во время чеченской войны получила огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением легкого, грудного позвонка. К сожалению, после ранения пациентка так и не смогла встать на ноги – развилась стойкая нижняя параплегия с нарушением функций тазовых органов.

В 2003 году на фоне мочекаменной болезни развился острый гнойный пиелонефрит справа, что потребовало удаления правой почки.

В 2006 году на фоне приема гормональных препаратов – тромбоз глубокой венозной системы с тромбозом нижней полой вены. Тогда же был установлен кава-фильтр, затем выполнена пликация нижней полой вены широким косым лапа-ротомным доступом в правом подреберье.

В течение нескольких лет отмечала периодические боли в правом подреберье, при обследовании выявлены камни в желчном пузыре. Так же в течение 2017 года отмечался подъем D-димера до 1800 нг/мл.

Вот с этой проблемой 29 января 2018 года, после многочисленных отказов в крупных стационарах г. Москвы, пациентка обратилась к нам.

В день поступления пациентка тщательно обследована, осмотрена всеми специалистами: сердечно-сосудистым хирургом, урологом, терапевтом, анестезиологом-реаниматологом.

Результаты обследования при поступлении:

Общий анализ крови: Лейкоциты 9,5 х 10*9/л; эритроциты 5,32 х 10*12/л; гемоглобин 154 г/л; гематокрит 47 %; тромбоциты 288 х 10*9/л;

Коагулограмма: АЧТВ 28,4 сек; протромбиновое время: 11,6 сек; МНО: 1,06 МЕ/мл; протромбиновый индекс 93%; фибриноген 3,6 г/л; Д-димеры 409 нг/мл.

Тромбоэластограмма: изокоагуляция.

Биохимический анализ крови: АЛТ 49, Е/л; щелочная фосфатаза 122 Е/л; АСТ 30,5 Е/л; амилаза 74 Е/л; белок 85,1 г/л; прямой билирубин 1,3 мкмоль/л; общий билирубин 6,8 мкмоль/л; креатинин 58 мкмоль/л; глюкоза 5,45 ммоль/л; мочевина 6,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: Мутность – отсутствует; лейкоциты 35-40 в п/зр; эритроциты 3-5 в препарате; цилиндры гиалиновые - не обнаружены; цилиндры зернистые – отсутствует; цилиндры восковидные - не обнаружены; слизь – отсутствует; Ph мочи 5; относительная плотность 1,02 1; глюкоза отсутствует; белок – отсутствует; цвет- соломенно-желтая.

На рентгенограмме грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Корни расширены, структурны. Синусы свободны. Контур диафрагмы ровный, чёткий. Тень средостения занимает срединное положение, не расширена. Сердце расширено в поперечнике, талия сглажена, аорта в пределах возрастной нормы.

ЭКГ: ритм правильный, синусовый.

Рентгенография брюшной полости: на обзорном снимке ОБП свободного газа в брюшной полости, уровней жидкости в петлях кишечника не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия: поверхностный гастрит.

УЗИ органов брюшной полости: эхо-признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, холецистолитиа-за, холестероза стенок желчного пузыря. Конкремент нижней чашки единственной левой почки. Незначительная викарная гипертрофия левой почки.

Ультразвуковое ангиосканирование с допплерографией и цветовым картированием кровотока периферических вен нижних конечностей и нижней полой вены: эхо-признаки посттромботических изменений в глубоких венах нижних конечностей. Хорошая и средняя степень реканализации или-окавального сегмента справа. Средняя реканализация кава-фильтра. Хроническая окклюзия подвздошный вен слева.

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография): уплотнение створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Недостаточность митрального клапана 0-1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 ст.

Необходимо отметить, что пациентка с морбидным ожирением, ИМТ- 41, иммобилизованная.

На основании результатов инструментальных и лабораторных исследований консилиумом врачей принято решение о проведении оперативного вмешательства.

Под ЭТН выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки над пупком. Введена игла Вереша. Наложен пневмоперитоне-ум до 10 мм рт. ст. Троакары введены по принятой в клинике методике. Патологии желудка, кишечника, органов малого таза не выявлено. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс между большим сальником, печенью, желудком и передней брюшной стенкой (после ранее перенесенной пликации НПВ). Спайки рассечены в режиме коагуляции и резания. Желчный пузырь не напряжен, размерами 10 х 6 х 4 см, сероза блестящая, стенка до 2мм, плотная. В просвете желчного пузыря множественные конкременты – до 10 мм. Желчный пузырь выделен по правой и левой стенкам, артерия выделена, коагулирована на протяжении, пересечена у стенки желчного пузыря. В области шейки отмечается фиброз с деформацией пузырного протока. Задняя стенка шейки желчного пузыря подтянута к гепатикохоледоху рубцовым процессом. Пузырный проток выделен, диаметром до 4 мм, клипирован: на остающуюся часть – 2 клипсы, на уходящую – одна. Желчный пузырь отделен от ложа в режиме коагуляции и удален через пупочный порт. Отмечается выраженный плотный фиброз тканей ложа желчного пузыря. Контроль гемостаза – сухо. Пневмоперитонеум снят. Апоневроз ушит. Йод. Асептические наклейки.

Проводилась интраоперационная антибиотикопрофилак-тика: цефтриаксон 1,0 в/в однократно.

В послеоперационном периоде пациентка получало консервативную терапию, включающую: симптоматическую терапию: кеторолак 1,0 х 3 р/д; антисекреторную терапию: омепразол 20 мг х 2 р/д; уросептики: фуразидин 100 мг х 3 р/д.

Учитывая данные УЗАС, высокий риск тромбоэмболических осложнений, согласно рекомендациям сосудистого хирурга, проводилась антикоагулянтная терапия в пред- и по-слеоперацинном периоде:

клексан 0,4 п\к за 12 часов до операции, затем через 12 часов после операции клексан 0,8 п\к, далее клексан 0,4 п/к 1 р/д в последующем послеоперационном периоде в течение 3 дней. Также проводилась эластическая компрессия нижних конечностей, ежедневные перевязки с антисептиком послеоперационных троакарных ран.

Обследование в послеоперационном периоде:

УЗИ органов брюшной полости: состояние после лапароскопической холецистэктомии. Свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости не выявлено.

УЗАС вен нижних конечностей: эхо-признаков рецидива венозного тромбоза не выявлено, Эхо-признаки посттромботических изменений в глубоких венах нижних конечностей. Хорошая и средняя степень реканализации илиокавального сегмента справа. Средняя реканализация кава-фильтра. Хроническая окклюзия подвздошный вен слева.

Контроль лабораторных анализов в послеоперационном периоде:

Общий анализ крови: лейкоциты 7,7 х 10*9/л; эритроциты 4,54 х 10*12/л; гемоглобин 135 г/л; гематокрит 39,2 %; тромбоциты 260 х 10*9/л

Коагулограмма: АЧТВ 30,2 сек; протромбиновое время 12,8 сек; МНО 1,17 МЕ/мл; протромбиновый индекс 82%; Д-димеры 345 нг/мл

Биохимический анализ крови: АЛТ 39,8 Е/л; щелочная фосфатаза 83 Е/л; АСТ 28,3 Е/л; белок 64,7 г/л; прямой билирубин 1 мкмоль/л; общий билирубин 7,7 мкмоль/л; креатинин 64 мкмоль/л; мочевина 4 ммоль/л; амилаза 56 Е/л

Клинико-лабораторные данные свидетельствуют о гладком течении послеоперационного периода. Пациентка находилась под динамическим наблюдением врачей и персонала отделения. Выписана на 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап долечивания.

Заключение

Таким образом, ранее перенесенные открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе в области планируемого оперативного вмешательства, не являются абсолютным противопоказанием к выполнению лапароскопической операции. Более того, в ряде случаев последние предпочтительнее, так как менее травматичны, способствуют ранней реабилитации пациента.

Сведения об авторах

Абашидзе Звиади Шамилович – к.м.н., заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ», Москва

Тел. +7 (903) 508-08-07