Возможности лучевых методов исследования в диагностике рака мочевого пузыря

Автор: Глыбочко Петр Витальевич, Зуев В.В., Попков Владимир Михайлович, Чехонацкая Марина Леонидовна, Понукалин А.Н.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Рубрика: Урология

Статья в выпуске: 1 т.7, 2011 года.

Бесплатный доступ

В статье проведен анализ отечественных и зарубежных источников о возможностях лучевых методов диагностики при раке мочевого пузыря (РМП). По мнению подавляющего большинства авторов, в настоящее время проблема ранней диагностики первичной и рецидивной опухоли, определения стадийности РМП, прогнозирования и исходов лечения больных уротелиальной карциномой остается актуальной

Магнитно-резонансная томография, рак мочевого пузыря, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковое исследование

Короткий адрес: https://sciup.org/14917233

IDR: 14917233

Текст научной статьи Возможности лучевых методов исследования в диагностике рака мочевого пузыря

1Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболеваний в России и третье по смертности от них. Заболеваемость РМП постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% [1]. В США рак мочевого пузыря занимает пятое место среди всех видов рака (1,6 %) [2, 3]. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных с данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкологии.

Установление стадии инвазии рака мочевого пузыря является важнейшим аспектом диагностики, поскольку именно этот показатель определяет выбор тактики хирургического лечения и прогноз заболевания для пациента.

В настоящее время в комплекс методов лучевой диагностики при РМП входят: ультразвуковое исследование, рентгенологические методики, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Одним из общепринятых неинвазивных и ин формативных методов является ультразвуковая

Адрес: 410031, г. Саратов, ул. Тулупная, 12, кв. 10.

Тел.: 8 8452 28 17 24.

диагностика. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) или с применением внутриполостных высокочастотных датчиков (транс-ректально, трансвагинально и трансуретрально). Применение внутриполостных датчиков позволяет дифференцировать различные слои стенки мочевого пузыря. Трансуретральное ультразвуковое сканирование мочевого пузыря является наиболее достоверным методом, особенно для определения глубины инвазии стенки пузыря, рака in situ и степени истончения стенки пузыря после трансуретральной резекции мочевого пузыря [4]. Чаще всего эпителиальная опухоль мочевого пузыря имеет вид экзофитного образования округлой или неправильной формы с неровной поверхностью. Эхогенность опухоли чаще высокая или средняя (сравнима с эхогенностью слизистого слоя). При отсутствии инфильтрации граница между основанием опухоли и стенкой пузыря ровная. Наличие тонкой ножки и преобладание длины над ее толщиной характерно для папилломы. При инфильтрации граница между основанием опухоли и стенкой пузыря становится неровной, нечеткой, затем появляются структуры опухоли в толщине стенки, слои последней перестают дифференцироваться. Если опухоль прорастает всю толщу стенки – наружный контур становится неровным, нечетким, а при значительном выходе опухоли за пределы пузыря виден ее экстравезикальный компонент. Опухоль, имеющая эндофитный компонент, в области инвазии чаще гипоэхогенная, иногда изоэхогенная. Выявление в опухоли участков гипоэхогенности является признаком наличия инфильтративного роста.

Лучше всего опухоли мочевого пузыря при трансабдоминальном УЗИ визуализируются в области тела по обеим стенкам и в треугольнике Льето, хуже в области шейки и верхушки, тогда как при трансректальном УЗИ значительно легче удается визуализировать опухоли в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике. По данным В.Н. Шолохова (2000), данная методика имеет точность 82% при опухолях мочевого пузыря >0,5 см и 38% при опухолях <0,5 см. В отношении стадии Т1-2 рака мочевого пузыря точность метода составила 55, Т3 – 83 и Т4 – 100%. Общая точность оценки стадий не превышает 67% [4]. Многие авторы считают ТРУЗИ лучшим диагностическим инструментом для уточнения возникновения рецидивов РМП, особенно после цистэктомии [5]. Неправильная интерпретация данных, полученных при УЗИ мочевого пузыря, а также наличие выраженной дизурии в 15-30% являются причиной диагностических ошибок в диагностике рака мочевого пузыря.

При выполнении экскреторной урографии с нисходящей цистографией можно получить представление о локализации и размерах образования при экзофитном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей. Уменьшение емкости мочевого пузыря, появление уретеропи-елоэктазии свидетельствуют в пользу инвазивного РМП. При опухоли лоханки почки на экскреторной урограмме виден дефект наполнения лоханки и мочеточника, гидронефроз, могут не контрастироваться верхние мочевые пути на стороне поражения [6]. У больных с раком мочевого пузыря Tа-1стадии нарушения пассажа мочи не выявляются. В то же время неровные контуры и асимметрия тени мочевого пузыря на стороне опухоли встречается в 20% наблюдений, а дефект наполнения с неровными контурами в 30%. Стадия Т2а-3а дает признак асимметрии тени мочевого пузыря на стороне поражения и дефект наполнения в 97,4% случаев. В случае рака мочевого пузыря стадии Т3в-Т4 асимметрия мочевого пузыря и дефект наполнения с неровными контурами определяются в 100% наблюдений. Нарушение пассажа мочи (локализация в области шейки мочевого пузыря и уретральных устьев) выявляется при экскреторной урографии в 95% [7].

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) как одна из разновидностей рентгенологического метода исследования занимает одно из ведущих мест в диагностике РМП. Некоторые авторы [8] отмечают высокий уровень чувствительности метода – до 80%. Другие авторы указывают на низкую эффективность применения компьютерной томографии при появлении инвазивного компонента опухоли – до 35%. По мнению многих исследователей, использование КТ эффективно: 1) при поражении регионарных лимфатических узлов – точность до 97% [9]; 2) при распространении процесса на соседние органы – точность до 87% [9]; 3) при выявлении опухолей Т3а–Т3б, когда есть возможность оценить толщину и плотность стенки мочевого пузыря, так как отсутствие четкости между наружным контуром стенки пузыря и паравезикальной клетчаткой является признаком внепузырной инфильтрации [9].

РКТ-урография позволяет оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочных систем обеих почек, мочеточников и мочевого пузыря, наличие образований и конкрементов. Болюсная РКТ-урография в комплексе с нативной РКТ позволяет получить наиболее полную лучевую информацию о состоянии всего мочевого тракта [10].

Дифференцировать послеоперационное воспалительное утолщение пузырной стенки или мышечную гипертрофию и небольшую инфильтративную опухоль с помощью КТ практически невозможно. По мнению P.J. Bryan et al. (1983), патологической может считаться толщина стенки уже более 5 мм [11]. Применение УЗИ предпочтительнее КТ при поражении шейки мочевого пузыря. При рецидиве в области треугольника Льето чувствительность КТ 79,3% [12], а УЗИ – до 82,7% [13]. Таким образом, возможности КТ при выявлении рецидива в мочевом пузыре достаточно малы, и метод должен использоваться в сочетании с другими видами диагностики.

Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно упростило проблему диагностики рака мочевого пузыря [14]. МРТ позволяет выявить количество, размеры, локализацию образований мочевого пузыря, их сигнальные характеристики, состояние перивезикальной клетчатки, окружающих анатомических структур, брюшной стенки и лимфатических узлов [15]. МРТ может помочь в разграничении инвазивной и неинвазивной форм рака мочевого пузыря [16], позволяет уточнить распространенность опухоли и вовлеченность в процесс окружающих органов [16, 17]. Отмечается высокая точность метода – до 85% [9].

Для адекватной оценки состояния стенок мочевого пузыря выполняются срезы с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений (ВИ) в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и коронарной. При необходимости оценки инвазивного компонента опухоли используется внутривенное динамическое контрастное усиление препаратами гадолиния. РМП определяется как образование средней интенсивности (на Т1-ВИ) на фоне низкоинтенсивного содержимого пузыря. Стенка пузыря остается изоинтенсивной (на Т2-ВИ), в то время как инвазия опухоли проявляется в виде высокоинтенсивных сигналов. При динамическом контрастном усилении повышается интенсивность магнитно-резонансного сигнала от опухолевой ткани [18]. Мышечный слой стенки мочевого пузыря дольше, чем ткань опухоли, остается гипоинтенсив-ным, темным (на Т1- и Т2-ВИ), что позволяет с большой точностью определять распространение патологического процесса в слизистой и мышечном слое стенки. Кроме того, магнитно-резонансной томография с контрастным усилением может выступать базисной предметодикой для проведения адекватной лучевой терапии [19].

Относительно четкого разделения РМП по стадиям (рТ1 или рТ2а) с помощью МРТ мнения расходятся: точность выявления стадии процесса с помощью МРТ, по разным данным, составляет от 75 до 85% [9]. Необходимо отметить, что возможности МРТ в диагностике опухолей Та-, Т1-стадий увеличиваются при размерах опухоли более 1,0 см в диаметре. По мнению ряда авторов, микроскопическое экстрапузырное распространение (Т3а) не может быть отчетливо идентифицировано, но МРТ позволяет определить макроскопические экстравезикаль-ные массы (Т3б) [15]. Распространение опухоли в перивезикальную клетчатку вызывает уменьшение интенсивности сигнала от клетчатки на Т1-ВИ. Так как сигнальные характеристики опухоли и паравези-кальной клетчатки на Т2-взвешенных изображениях сходны, то с целью оценки распространения опухоли за пределы стенки пузыря проводят исследование с программой «подавления» сигнала от жировой ткани [14]. Послеоперационные изменения могут в течение длительного времени симулировать или, наоборот, маскировать честный рецидив опухоли. При использовании контрастного усиления возрастает точность диагностического исследования при определении минимального роста опухоли в послеоперационном периоде [20]. Значительную роль в развитии рецидивов РМП играет застой мочи, связанный с наличием дивертикулов мочевого пузыря. Именно МРТ позволяет утверждать о наличии опухоли или её рецидива в дивертикуле и планировать тактику лечения. Таким образом, возможности МРТ при диагностике рака с признаками инвазии выше, чем при рентгенологическом исследовании, КТ, трансабдоминальном УЗИ и физикальном обследовании. Информативность МРТ не столь высока при малых размерах РМП, не распространяющихся на мышечный слой [20].

В случае выявления при МРТ регионарных лимфатических узлов важным является размер выявленных узлов. Измерения лимфатических узлов проводят по короткой оси. Помимо размера лимфатического узла, имеет значение и его форма. Так, при округлой форме лимфатического узла заподозрить метастатический характер изменений можно при размере узла 0,8 см и более, при овоидной форме – 1,0 см и более [21]. В последние годы получила развитие новая методика магнитно-резонансной томографии – виртуальная МР-цистоскопия. Магнитно-резонансная цистоскопия – неинвазивная методика, свободная от введения лекарственных и контрастных средств, чувствительная к выявлению опухолей более 1,0 см в размере. Как правило, МР-цистоскопия проводится, когда существуют противопоказания к выполнению обычной цистоскопии [22].

Большое значение в последнее время в выявлении и определении стадии при раке мочевого пузыря приобретают функциональные методики магнитно-резонансной томографии, например диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография. Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) обеспечивают функциональную информацию и могут быть использованы для обнаружения и характеристики патологических процессов, включая злокачественные опухоли. При диффузионной МРТ можно определить количественный показатель – измеряемый коэффициент диффузии (ИКД). Величина ИКД участка стенки мочевого пузыря, пораженного раком, ниже, чем у неизмененной стенки пузыря [23]. Многие авторы считают, что выявление поверхностных форм рака с помощью лучевых методов крайне затруднено [24]. Последние исследования показали, что выявление поверхностных раков мочевого пузыря возможно с помощью диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии [23]. Недавно введена концепция «диффузионно взвешенных изображений с фоном всего тела» (DWIBS), которая позволяет получать изображения объемной диффузии всего тела. Эта новая концепция обладает уникальными характеристиками, отличающимися от обычных ДВИ, и может играть важную роль в диагностике патологических изменений во всем организме, в том числе и при раке мочевого пузыря [25].

При сравнении различных методов лучевой диагностики новобразований мочевого пузыря необхо- димо остановится на преимуществах и недостатках каждого метода. Следует отметить преимущество комплексного ультразвукового исследования и МРТ в связи с отсутствием лучевой нагрузки на пациента и персонал (в отличие от рентгеновской компьютерной томографии), а также достаточную точность в диагностике поверхностных опухолей и их стадировании [15].

Было отмечено, что применение МРТ при инвазивных формах рака мочевого пузыря позволяет более точно, чем РКТ, УЗИ и цистоскопия, определить прорастание глубокого мышечного слоя мочевого пузыря и вовлечение околопузырной клетчатки [26]. Недостатком МРТ является длительность методики [21]. Учитывая такие преимущества УЗИ, как высокая эффективность, простота исполнения, доступность и меньшая стоимость, на первом этапе лучевой диагностики наиболее целесообразно использовать именно данное исследование, а лишь затем МРТ. Большинство исследователей разделяют эту точку зрения, полагая, что проведение МРТ показано только после клинических, ультразвуковых, обычных рентгенологических и эндоскопических исследованиях, по данным которых формируется предварительный диагноз [27].

Заключение. Таким образом, констатация наличия опухоли в мочевом пузыре – это необходимое, но совершенно недостаточное условие для планирования адекватного лечения. Комплекс диагностических мер должен обеспечивать максимально полную информацию о гистологической структуре, уровне дифференцировки, анатомической форме роста опухоли, о глубине инвазии стенки мочевого пузыря, наличии регионарных и/или отдалённых метастазов. Кроме того, важно знать, является опухоль одиночной или имеется несколько новообразований в мочевом пузыре. Необходимо отчетливо представлять внутрипузырную локализацию опухолей, особенно их отношение к шейке мочевого пузыря, устьям мочеточников и треугольнику Льето. Обязательно следует исключить наличие синхронных новообразований из уротелия в других отделах мочевыводящих путей – лоханках, мочеточниках, уретре. Для уточнения диагноза показано использование всего многообразия диагностических средств [28].

Несмотря на развитие новых методик лучевой диагностики, по мнению подавляющего большинства авторов, в настоящее время и в России, и в мире проблема ранней диагностики первичной и рецидивной опухоли, определения стадийности РМП, а значит, и прогнозирования исходов лечения больных уротелиальной карциномой остается актуальной.

Список литературы Возможности лучевых методов исследования в диагностике рака мочевого пузыря

  • Аполихин О.И. Состояние оказания урологической помощи в России и задачи службы по реализации национального проекта «Здоровье»: пути улучшения образования уролога. М.: Дипак, 2007. 32 с.
  • Greenlee R.T., Howe H.L. County-level poverty and distant stage cancer in the United States//Cancer Causes Control. 2009. Vol. 20 (6). P. 989-1000.
  • Bladder cancer-associated gene expression signatures identified by profiling of exfoliated urothelia/C.J. Rosser, L. Liu, Y. Sun [et al.]//Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009. Vol. 18 (2). P 444-453.
  • Шолохов B.H. Ультразвуковая томография в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря и предстательной железы: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2000. 220 с.
  • Shanks J.H., Iczkowski К.А. Divergent differentiation in urothelial carcinoma and other bladder cancer subtypes with selected mimics//Histopathology. 2009. Vol. 54 (7). P. 885-900.
  • Куликов В.А., Карякин О.Б., Гришин Г.Н. Комплексная лучевая диагностика в оценке эффективности лечения рака мочевого пузыря//VII Всероссийский конгресс рентгенологов и радиологов: тез. докл. Владимир, 1996. С. 65.
  • Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2003. 406 с.
  • Role of transabdominal pelvic ultrasound and computed tomography in the detection of bladder involvement in advanced cancer of the cervix/S.V. Deo, N.K. Shukla, M. Sandhu [et al.]//Australas. Radiol. 1996. Vol. 40, № 3. P. 218-220.
  • Шатов А.В., Березуцкий H.T. Ультразвуковая диагностики рака мочевого пузыря//Пленум Всероссийского общества урологов: тез. докл. Кемерово, 1995. С. 298-299.
  • Imaging Features of Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder/Aylin Tekes, lhab R. Kamel, Khursheed Imam [etal.]//AJR. 2003. Vol. 180. P. 771-777.
  • Magnetic resonance imaging of the pelvis/B.J. Bryan, H.E. Butler, J.P LiPuma [et al.]//Amer. J. Roentgenol. 1983. Vol. 141. P. 1111-1118.
  • The role of trans-rectal echography (TRE) in the evaluation and staging of bladder tumors: comparison with suprapubic echography and computerized axial tomography (CAT)/T Caskurlu.,A.L. Tasci, G. Sevin [et al.]//Arch. Ital. Urol. Androl.1998. Vol. 70, № 1. P. 1-6.
  • Tinzl M., Marberger M. Urinary Markers for Detecting Bladder Cancer//EAU Update Series. 2003. Vol. 1, № 2. P. 64-70.
  • Barentsz J.O., Witjes J.A. Magnetic resonance imaging of urinary bladder cancer//Curr. Opin. Urol. 1998. Vol. 8 (2). P. 95-103.
  • TNM: Классификация злокачественных опухолей. 6-е изд./под ред. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 2003. С. 203-205.
  • Can MRI be used to distinguish between superficial and invasive transitional cell bladder cancer?/X. Tillou, E. Grardel, M. Fourmarier [et al.]//Prog. Urol. 2008. Vol. 18 (7). P. 440-444.
  • MR Imaging Features of Non-Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder with Pathologic Correlation/Aylin Tekes, lhab R. Kamel, Theresa Y. Chan [et al.]//AJR. 2003. Vol. 180. P. 779-784
  • B5 tumour marker and urine cytology in diagnosis and follow-up of transitional cell bladder cancer/K. Malpani, S.M. Metcalfe, A. Hinchliffe [et al.]//Br. J. Urol. 1989. Vol. 64 (3). P. 257-262.
  • Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging of bladder cancer and implications for biological image-adapted radiotherapy/R. Kathrine, P. Ludvig, P. Muren [et al.]//Acta Oncologica. 2008. Vol. 47. P. 1257-1264.
  • Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1-and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging/B. Kim, R.C. Semelka, S.M. Ascher [et al.]//Radiology. 1994. Vol. 193(1). P. 239-245.
  • Urinary Bladder Cancer: Preoperative Nodal Staging with Ferumoxtran-10-enhanced MR Imaging/M.L. Willem, L.G. Deserno, G. Mukesh [et al.]//Radiology. 2004. Vol. 233. P. 449-456.
  • Reliability of MR Imaging-Based Virtual Cystoscopy in the Diagnosis of Cancer of the Urinary Bladder/Markus Lammle, Ambros Beer, Marcus Settles [et al.]//AJR. 2002. Vol. 178. P. 1483-1488.
  • Diffusion-weighted MR imaging in diagnosis of superficial and invasive urinary bladder carcinoma: a preliminary prospective study/A. El-Assmy, M.E. Abou-EI-Ghar, H.F. Refaie [et al.]//Scientific World Journal. 2008. Vol. 14 (8). P. 364-370.
  • Carcinoma in situ of the urinary bladder: review of clinicopathologic characteristics with an emphasis on aspects related to molecular diagnostic techniques and prognosis/N. Nese, R. Gupta, M.H. Bui [et al.]//Natl. Compr. Cane. Netw. 2009. Vol. 7(1). P. 48-57.
  • Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS): features and potential applications in oncology/С Thomas, M. Kwee, Taro akahara [et al.]//Eur. Radiol. 2008. Vol. 18. P. 1937-1952.
  • Beyersdorff D., Zhang J., Schoder H. Bladder cancer: can imaging change patient management?//Curr. Opin. Urol. 2008. Vol. 18(1). P. 98-104.
  • Лопаткин H.A. Руководство по урологии. M.: Медицина, 1998. Т. 3.670 c.
  • Диагностика в лечении рака мочевого пузыря/Н.А Лопаткин, СП. Даренков, И.В. Чернышев [и др.]//Урология. 2004. №1. С. 12-17.
Еще
Статья научная