Возможности местного лечения химических ожогов пищевода в ранние сроки

По мнению ряда исследователей, местная терапия не предотвращает сужения пищевода, но все же большинство авторов отмечает эффективность большого арсенала фармакологических средств местного действия с благоприятным течением рубцового процесса у больных с ХОП [2; 8; 11; 12; 14].

Сообщения на эту тему включают исследования механизмов действия отдельных препаратов порою вне связи с другими методами консервативной терапии, а разработка новых современных препаратов не всегда строится с учетом оптимизированных алгоритмов-схем, поэтому сопоставить результаты проведенного лечения по различным методикам бывает затруднительно [3].

На сегодняшний день для местного лечения ХОП часто используются различные комбинации препаратов в виде гелеобразных смесей, состоящих их антибиотиков, гормонов, анестетиков. Так, в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета имеется почти 30-летний опыт лечения ХОП у детей с использованием двух лечебных жирогормональных смесей в виде суспензий на основе подсолнечного масла, применяемых последовательно в течение не менее трех недель. В состав смеси 1 входят преднизолон — 0,04 г; бензокаин (анестезин) — 3 г; метилурацил и натрия гидрокарбонат — по 6 г; тетрациклин — 3 млн ЕД; масло растительное — 100 г. В смеси 2 вместо бензокаина введено 124 ЕД лидазы. Отсутствие в жирорастворимой суспензии поверхностно-активных веществ приводило к расслоению смеси и затрудняло дозирование препарата. В связи с чем был разработан новый состав лекарственной смеси на основе регенкура в зависимости от фазы ожогового процесса. Гель «Регенкур» имеет состав: метронидазол (0,75 г); лидокаин (0,1 г); преднизолон (0,05 г); метилурацил (0,75 г); натрия сахаринат (0,24 г); ароматизатор, идентичный натуральному (0,5 г); глицерин (8,0 г); вода (до 100,0 мл). С целью обеспечения необходимой вязкости был предложен гель «Регенкур» 4,0 г — модифицированная натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы [7]. Лекарственную смесь применяли по 5 мл перорально 6–8 раз в сутки в течение 1 недели с 1-го дня поступления в стационар. Противовоспалительная и регенерирующая направленность действия новой смеси с формированием нежного рубца и умеренной коллагенизацией тканей в пределах слизистого и подслизистого слоев позволяет избежать возникновения рубцовых стенозов у 96 % детей с ХОП II–III степени в ранние сроки лечения. При этом авторы рекомендуют применять смесь и при I степени ХОП [12].

Не теряет своей актуальности облепиховое масло, которое стимулирует репаративные процессы, а также обладает противовоспалительным и обволакивающим действием [3]. Однако проблема корреляции противоожоговой эффективности облепихового масла и его химического состава требует дальнейшего изучения [12].

• А. М. Фара сравнил эффективность солкосериловой мази в контрольной группе пациентов, амниоцена и пиластина (биогенные стимуляторы) — в основной в сочетании с различными методами дилатации пищевода. Пиластин обладает иммуностимулирующим эффектом, способствует подавлению патогенной микрофлоры пищевода, что положительно влияет на репаративные процессы. Внутрипищеводная аппликация амниоцена ускоряет процессы заживления в среднем на 2 недели, уменьшает воспалительно-деструктивные процессы, предотвращая формирование рубцовых стриктур пищевода (РСП). Использование комплексного метода позволило уменьшить количество стриктур пищевода в основной группе на 20 % [14].

В комплексной терапии ХОП у 112 детей Е. С. Бочарников успешно применил раствор лизоцима. Местное влияние лизоцима основано на бактериолизисе, при этом оказывается противовоспалительное и муколитическое действие, а также происходит стимуляция неспецифической реактивности организма. В итоге сроки лечения сокращаются практически в 1,5 раза [2].

Для профилактики формирования стриктур пищевода использовали ферментный препарат «Лидазу» [22]. Лидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты и тем самым тормозит образование рубца. Доказано, что действие ферментов носит обратимый характер и оправдано при уже сформировавшейся стриктуре в сочетании с бужированием, а эндоскопические инъекции лидазы в рубцовую ткань пищевода оказались не столь эффективны из-за многократного рестенозирования пищевода.

В профилактике РСП с лечебной целью используются озонированные растительные масла, которые представляют собой синтезированные вне организма озониды сложных эфиров ненасыщенных жирных кислот, обладающие выраженным противовоспалительным, бактерицидным и регенерирующим эффектом. Данный метод используется в сочетании с ранним бужированием и позволяет снизить частоту развития стеноза до 1,9 % [6; 13]. В. Н. Дармограй в качестве монотерапии ХОП использует экдистерон в оливковом масле в концентрации 0,001–0,1 % сроком до 14 дней. Масляной раствор экдистерона обладает иммуномодулирующим, репаративным и противовоспалительным свойствами и позволяет отказаться от применения антибиотиков и гормонов [7].

Нужно отметить, что все смеси, используемые перорально, не имеют достаточного времени контакта с пищеводом и менее эффективны в использовании в сравнении с препаратами, обладающими достаточной экспозицией в пищеводе. В лечении предложен метод, заключающийся в установке в поврежденный пищевод пропитанного растворами антибиотиков бужа, изготовленного из ксеногенной брюшины крупного рогатого скота, на 20 суток с периодическим удалением на 1–2 дня.

Интересен предложенный способ лечения ХОП ингибиторами протеолиза и фибринолиза при помощи трансмембранного раневого диализа непосредственно на ожоговую поверхность пищевода с помощью оригинального устройства. Оригинальная конструкция представлена желудочным зондом с покрытой и герметично закрепленной трубчатой мембраной, в полость которой вводится многокомпонентный диализат, состоящий из реополиглюкина (100 мл), лидокаина 2 % (4 мл), диоксидина 1 % (1 мл) и дексаметазона (8 мг). Методика состоит в установке желудочного зонда с расположением полупроницаемой мембраны в пищеводе под контролем эзафагогастроскопии. Полная смена диализата происходит ежедневно в течение 5–7 дней, при этом, начиная с 4-х суток, вместо дексаметазона и лидокаина в его состав входит аскорбиновая кислота 5 % (5 мл). Авторы отмечают быстрое начало эпителизации и очищение ожоговой раны уже к 10–15-м суткам при ХОП II и III степени соответственно благодаря инфламмационному, анальгезирующему и регенерирующему действию каждого из компонентов.

• Э. В. Сапухиным и В. Н. Стальмахович была экспериментально обоснована и клинически подтверждена эффективность использования препарата «Куриозин» при лечении ХОП. Входящий в состав куриозина гиалуронат цинка повышает активность гранулоцитов и макрофагов, усиливает пролиферацию фибробластов и ангиогенез, тем самым обеспечивая формирование соединительнотканного рубца с преобладанием эластических волокон [11]. Длительность медикаментозного воздействия препарата в зоне поражения обеспечивал оригинальный эзофагопротектор с эффектом пролонгированного бужирования. В группе из 11 детей у всех удалось добиться полного выздоровления.

Применяемый во многих сферах медицины диспергированный биоматериал «Аллоплант» (ДБМА), или «стимулятор регенерации», использовали в эксперименте для профилактики рубцовых стриктур пищевода после ХОП И. Ф. Хатмуллин и Р. Т. Нигматуллин. Являясь новым каркасным материалом для замещения поврежденных структур пищевода, аллоплант благодаря входящему в состав протеогликану восстанавливает метаболические процессы в тканях, создавая оптимальные условия для эпителизации. Непосредственное экспериментальное интраоперационное параэзофагеальное введение ДБМА с созданием инфильтративного депо по ходу всего пищевода показало достоверное уменьшение толщины эпителия на 30-е сутки со снижением тканевого напряжения и восстановление проходимости органа. Обнадеживающие результаты применения аллопланта были подтверждены последующим клиническим материалом эндоскопического комбинированного подведения ДБМА с последующим воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения [15].

Выраженным противоотечным действием у пациентов с ХОП обладает непрямая лимфотропная терапия на фоне раннего бужирования пищевода. Введение в толщу межостистой связки позвоночника на уровне C7–Th1, Th8–Th9 лекарственных препаратов, состоящих из 32 ЕД лидазы, 4 мг дексаметазона, 40 мг лидокаина, разведенных до 6 мл 40 % глюкозой, пятикратно с интервалом 48 часов позволяет улучшить лимфооток, кровоток, микроциркуляцию, трофику и пролонгирование обезболивания и в итоге интенсифицировать бужирование с проведением 3–4 номеров бужей за одну процедуру. Также авторы рекомендуют применять энтеросорбенты для уменьшения воспаления в престенотичном отделе пищевода и активизации анаболических процессов.

В Краевой клинической детской больнице г. Ставрополя получены результаты лечения ХОП антигомотоксическими препаратами «Траумель С» и «Мукозакомпозитум» в сочетании с ранним бужированием. В течение полутора месяца дети получали курс лечения: первая неделя — траумель С от 0,5 до 1 мл внутримышечно через день, на второй и третьей неделе после стихания острой фазы ожога вводили препарат «Мукозакомпозитум» от 0,5 до 1 мл два раза в неделю. При его использовании происходит полное восстановление слизистой оболочки пищевода на 1–2 недели раньше, чем при обычном лечении. Авторы подтвердили устойчивость достигнутых результатов и рекомендуют включать антигомотоксические препараты для профилактики осложнений ХОП. Известно лечение ХОП с помощью клеевых аппликаций через эндоскоп медицинским клеем МК-8,

МК-14 в сочетании с гормональной терапией. Однако в настоящее время применяется крайне редко в связи с малой эффективностью.

До сих пор ведутся поиски наиболее эффективных средств местного лечения ХОП. Сравнительная оценка эффективности пентоксифиллина и альфа-интерферона для профилактики РСП у кроликов доказала, что индекс стеноза и уровень монокарбоновой кислоты — оксипролина, входящего в состав коллагена, были значительно ниже в группе животных, получавших пентоксифиллин [20]. Октреатид и α2-β интерферон обладают депрессивным действием на фибротическую активность в стенке пищевода после химического ожога и антипролиферативным действием [19]. Тамоксифен (антиэстроген) в эксперименте в течение 7 дней показал выраженное антифиброзное и противовоспалительное действие, что может быть использовано для предотвращения развития стриктуры [16]. При использовании в течение 6 недель ксимедона как регенеранта и репаранта с выраженной анаболической и антикатаболической активностью на фоне стандартной схемы лечения возможно полное восстановление структуры слизистой пищевода, без рубцевания в мышечном слое, в отличие от антибиотиков и кортикостероидов, которые, купируя воспаление, не предотвращают развитие рубцовой ткани [9]. В англоязычной литературе имеются экспериментальные данные о применении ингибитора синтеза коллагена I типа для предотвращения образования стриктур пищевода [21; 22], илопроста [17], эпидермального фактора роста, рекомбинантного аналогичного человеческому (EGF) [18].

Для профилактики послеожоговых рубцовых сужений применяют физиотерапевтические методы (лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, электрофорез, УВЧ, дарсонвализация). Роль физиотерапии в лечении ХОП показана в работах М. Ю. Ереджибоковой (2013). Анализируя результаты лечения 330 детей, автор пришла к выводу, что использование комплекса физиотерапевтических методов лечения при ХОП позволяет добиться полного купирования воспалительного процесса и эпителизации слизистой, а также снизать сроки пребывания больных в стационаре [1].

С развитием светотерапии появились первые экспериментальные и клинические работы по использованию лазеротерапии в лечении ХОП [1]. В работе отмечено, что при использовании лазера отмечался выраженный анальгезирующий эффект, наступающий в среднем после 2–3 сеансов лазеротерапии, а также противовоспалительное действие вследствие уменьшения отека слизистой и ускоренное созревание нежной грануляционной ткани, что в итоге приводило к улучшению проходимости пищевода и положительно влияло на психоэмоциональное состояние больного. Улучшение отмечено уже на 5–7 день, к 3-му месяцу после ожога слизистая поверхность пищевода была полностью эпителизирована, а частота РСП снизилась на 32 %.

• А. А. Селянин и соавт. (1998) сообщают об ускорении процессов заживления раневой поверхности, сокращении сроков лечения при применении магнитопунктуры переменным полем у больных с ХОП.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) была изучена в эксперименте и применена Г. Л. Ратнером и В. И. Белоконевым в 1982 г. как метод профилактики РСП. Данный метод оказывает противовоспалительное действие, уменьшая зону некроза на 16–18-е сутки и ограничивает лейкоцитарную инфильтрацию тканей, что приводит к ускорению эпителизации язв и эрозий и разрыхлению формирующегося рубца пищевода. Доступность метода ГБО лишь для отдельных стационаров ограничивает масштаб его применения [13].

Таким образом, подход к лечению больных с ХОП должен быть комплексным. Дилатация, бужирование пищевода без применения местных лекарственных препаратов в сочетании с физиотерапевтическим воздействием неизбежно ведут к травмам слизистой пищевода, рецидивирующему ре-флюкс-эзофагиту, осложняют клиническую картину, приводят к ранней инвалидизации и служат частой причиной летальных исходов. Воздействие на все звенья патогенеза рубцового процесса ХОП всеми доступными медикаментозными и немедикаментозными средствами является эффективным в профилактике ПРСП как у детей, так и взрослых.