Возможности минидоступа в хирургических отделениях областного и районного уровня

1Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия

2ОКБ №1, г. Тюмень

В последние десятилетия происходит интенсивное развитие минимально инвазивных хирургических технологий, к которым относятся эндовидеохирургические операции и хирургия малых доступов [1, 2, 9, 11, 24, 26].

Из-за высокой стоимости оборудования и расходных материалов, сложностей в освоении техники эндоскопических операций, и высокой частоты осложнений на этапе освоения, видеолапароскопические операции являются пока преимущественным уделом крупных городских и областных больниц, и по-прежнему пока малодоступны широкой сети центральных районных больниц (ЦРБ) [27]. Хирургическая помощь в условиях ЦРБ оказывается, в зависимости от региона, от 20 до 60% жителей нашей страны. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, достаточная сложность освоения техники эндоскопических операций, в частности техники эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов, высокая частота осложнений на этапе освоения операций. Кроме того, в ЦРБ нет достаточного количества высококвалифицированных хирургов для обеспечения видеолапароскопических операций в течение всего времени суток. Поэтому, на сегодняшний день, в ЦРБ видеолапароскопические технологии являются во многом пока отдалённой перспективой. Несомненно, что применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными населению и обеспечить надежные результаты операции [12, 16, 17, 22, 23, 25]. В условиях больших городских и областных больниц имеются все предпосылки для развития видеолапароскопической хирургии [13, 14, 15, 20]. Тем не менее, минидоступ может быть адаптирован к условиям городских и областных больниц, и хорошо дополняет лапароскопические оперативные вмешательства [4, 6, 7, 8, 18, 19]. При этом сохраняется принцип миниинвазивности, возможность сократить сроки пребывания больного на койке, а также сроки медицинской и социальной реабилитации, обеспечить положительный экономический эффект [3, 5, 9, 10, 21].

Цель работы: определить возможности и эффективность применения технологии минидоступа на различных уровнях оказания хирургической помощи: первичной (районная больница) и специализированной (областная и городская больница)

Материал и методы: Представлены результаты анализа историй болезни 445 пациентов, проходивших лечение по поводу острого аппендицита, грыж живота, острого и хронического калькулезного холецистита, прободной язвы в хирургическом отделении МУЗ «Тугулымская ЦРБ» пгт. Тугулым с 2006-2011 гг. В ЦРБ наиболее частыми являются операции по поводу наиболее распространённых ургентных нозологий, таких как острый аппендицит, холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, различные виды ущемленных грыж.

Основную группу составили 230 пациентов, которым в течение 2006-2011 гг. выполнены аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия, холецистосто-мия и ушивание прободной язвы из минидоступа. Контрольную группу составили 215 пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства из традиционного доступа.

Таблица 1 Распределение пациентов основной и контрольной группы по характеру выполненных операций

Для анализа были взяты также истории болезни 3381 пациента, которые проходили лечение в хирургическом отделении ГБУЗ ТО ОКБ №1 за период с 2012 по 2014 гг. (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика оперативных вмешательств, выполненных в хирургическом отделении ГБУЗ ТО ОКБ №1 за 2012-2014 гг. (n=3381)

Результаты и обсуждение. Применение минидоступа позволило достоверно уменьшить среднюю длину доступа при выполнении аппендэктомии в 2,9 раза (с 71,9 + 1,7 до 22,7 + 0,8 мм), при грыжесечении – в 2,2 раза (с 70,7 + 1,7 до 32,8 + 0,8 мм), при холецистэктомии – в 3,5 раза (с 129,9 + 4,8 до 37,3 + 0,6 мм), при холецистостомии – в 1,8 раза (с 60,8 + 1,2 до 33,9 + 1,3 мм), при ушивании прободной язвы – в 3,2 раза (с 127,1 + 5,2 до 39,3 + 0,7 мм).

Средняя продолжительность операции из минидоступа оказалась достоверно короче средней продолжительности операции из традиционного доступа при аппендэктомии в 1,3 раза (на 24,3%), при грыжесечении - в 1,6 раза (на 37,5%), при холецистэктомии – в 1,3 раза (на 23%), при холецистостомии - в 1,5 раза (на 33%), при ушивании прободной язвы - в 1,4 раза (на 29%). Таким образом, использование минидоступа при выполнении типичных, распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии не только не затягивает операции, а наоборот, позволяет уменьшить их среднюю продолжительность.

При сравнительной оценке послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших аппендэктомию из минидоступа и из традиционного доступа, и грыжесечение из минидоступа и из традиционного доступа, установлены сходные закономерности. Средняя оценка по ВАШ болевых ощущений после операции из минидоступа достоверно ниже, чем после вмешательств из традиционного доступа, во все анализируемые сроки. Причем после операций из минидоступа уровень болевого синдрома не только меньше, но и подвергается более интенсивному снижению, по сравнению с операциями из традиционного доступа.

Благодаря применению минидоступа в условиях ЦРБ средняя длительность пребывания больного в стационаре достоверно сократилась при аппендэктомии с 8,7±0,3 до 3,7±0,2 суток (на 57,5%), при грыжесечениях – с 8,9±0,2 до 3,9±0,1 суток (на 56,2%), при холецистэктомиях – с 12,3±0,1 до 5,0±0,1 суток (на 53,9%), при холецистостомиях – с 10,6±0,6 до 4,9±0,6 суток (на 53,8%), при ушивании прободной язвы – с 12,6±0,5 до 5,3±0,2 суток (на 58%) (табл. 3).

Таблица 3 Сравнительная характеристика средней продолжительности стационарного лечения в основной и контрольной группе в условиях ЦРБ, сутки, M± m

Таким образом, при использовании минидоступа пребывание больного в хирургическом отделении сокращается в среднем на 5,6 суток. Исходя из стоимости 1 койко-дня в хирургическом отделении в 825 руб., экономия на одного больного составляет в среднем 4620 рублей. Лечение больных с минилапаротомным доступом, по сравнению с лечением больных с традиционным доступом, дешевле на 57,9%. Общая сумма сэкономленных средств при лечении 230 пациентов составила 1 млн. 62,7 тыс. рублей.

Таблица 4

Некоторые качественные показатели оперативных вмешательств, выполненных в хирургическом отделении ГБУЗ ТОКБ №1 за 2012-2014 гг. (n=3381)

Выводы:

• 1.    В условиях ЦРБ технология минидоступа позволила достоверно уменьшить среднюю величину доступа: при аппендэктомии с 71,9±1,7 мм до 22,7±0,8 мм (в 2,9 раза, t=31,2), при грыжесечениях с 70,7±1,7 мм до 32,8±0,8 мм (в 2,2 раза, t=19,9), при холецистэктомии со 129,9±4,8 мм до 37,3±0,6 мм (в 3,5 раза, t=19,3), при холецистостомии с 60,8±1,2 мм до 33,9±1,3 мм (в 1,8 раза, t=14,9), при ушивании прободной язвы со 127,1±5,2 мм до 39,3±0,7 мм (в 3,2 раза, t=16,9).

• 2.    В условиях ЦРБ средняя продолжительность операции при использовании минидоступа достоверно сократилась: при аппендэктомии с 51,1±2,5 до 38,7±1,4 минут (в 1,3 раза), при грыжесечении с 39,2±1,7 до 24,5±1,0 минут (в 1,6 раза), при холецистэктомии с 74,2±3,4 до 57,3±2,2 минут (в 1,3 раза), при холецисто-стомии с 39,6±2,7 до 26,5±1,1 минут (в 1,5 раза), при ушивании прободной язвы с 59,2±4,2 до 42,1±3,9 минут (в 1,4 раза).

• 3.    Использование минилапаротомного доступа в условиях ЦРБ в лечении острого аппендицита и грыж живота привело к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ», во всех исследуемых временных промежутках (3 ч, 6 ч, 12 ч., 24 ч., 36 ч, 48 ч., 72 ч.). Расход аналгетиков после аппендэктомии и грыжесечении на пациентов основной группы уменьшился соответственно в 2,3 и 4,5 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.

• 4.    Благодаря применению минидоступа средняя длительность пребывания больного в хирургическом отделении ЦРБ достоверно сократилась: при аппендэктомии с 8,7±0,3 до 3,7±0,2 суток (на 57,5 %), при грыжесечении с 8,9±0,2 до 3,9±0,1 суток (на 56,2%), при холецистэктомии с 12,3±0,1 до 5,0±0,1 суток (на 53,9%), при холецистостомии с 10,6±0,6 до 4,9±0,6 суток (на 53,8%), при ушивании прободной язвы с 12,6±0,5 до 5,3±0,2 суток (на 58%).

• 5.    В условиях ЦРБ на 230 оперированных больных сокращение сроков стационарного лечения благодаря использованию минидоступа составило 1292 кой-

• ко-дня. Наибольший резерв – это операции при каль-кулёзном холецистите (481 к/д), затем – грыжесечении (450 к/д), и остром аппендиците (310 к/д). Таким образом, в руках районного хирурга минидоступ – это реальный инструмент к более оптимальному использованию коечного фонда, и достижению существенного экономического эффекта.

• 6.    В условиях хирургического отделения ОКБ использование минидоступа следует рассматривать не как конкурирующую с видеолапароскопией технологию, а как способ, позволяющий в течение короткого времени увеличить долю малоинвазивных операций с 50% до 98%. При этом отмечено прогрессивное снижение средней длительности пребывания пациентов на койке с 6,9 до 6,1 сут, снижение уровня послеоперационной летальности с 0,6% до 0,2 %.