Возможности МРТ с интравагинальным контрастированием в предоперационной оценке местной распространенности инвазивного рака шейки матки

На протяжении последних 20 лет в России среди злокачественных новообразований женских половых органов рак шейки матки (РШМ) стабильно занимает II место после рака эндометрия [1–6]. В 2011 г. абсолютное число заболевших РШМ составило 19602, при этом рост заболеваемости с

2010 по 2011 г. составил 11,3 % [7]. Несмотря на то, что данная нозология является визуальной локализацией, она находится на втором месте среди причин женской смертности от злокачественных новообразований половых органов [8, 9]. В 2011 г. в России РШМ I и II стадий выявлен у 28,9 % и 33,1 % больных, III–IV стадий – у 35,9 % [7].

Установление диагноза инвазивного рака шейки матки обычно не представляет особых трудностей. При глубокой инвазии наблюдается яркая клиническая картина, сопровождающаяся характерными визуальными и пальпаторными изменениями [1, 3, 4, 8, 10]. Трудности могут возникать при эндофитной форме опухоли или раке цервикального канала, когда визуальные изменения минимальны. Описанная в литературе частота расхождений между клиническим и хирургическим стадированием РШМ колеблется от 34 до 39 %, что соответствует 17–32 % при IB стадии и достигает 67 % при II–IV стадиях [11, 12, 14, 15, 16].

Использование современных методов лучевой диагностики, таких как МРТ, способствует адекватной оценке распространенности опухолевого процесса, что позволяет не только избежать прохождения разреза через эндофитную опухоль во время диагностической конизации шейки матки, но и оптимизирует выбор дальнейшей тактики лечения [13, 19, 20]. Однако при экзофитной опухоли шейки матки больших размеров МРТ может демонстрировать ошибочное определение более высокой стадии вследствие расширения сводов влагалища и отсутствия четкости границ с опухолью, за счет их интимного прилежания и наличия реактивных воспалительных реакций [17]. Ложное определение выхода опухолевого процесса в параметральную клетчатку зачастую вводит в заблуждение онкогинекологов и служит причиной отказа от хирургического лечения. Для исключения подобных диагностических ошибок некоторые авторы используют методики внутрипо-лостного контрастирования влагалища [21, 22]. В свою очередь, интравагинальное контрастирование позволяет расправить своды влагалища, что дает дополнительную информацию о наличии или отсутствии перехода опухоли на стенки влагалища и врастании в прилежащую параметральную клетчатку. Так, L. Van Hoe et al. разработали способ интра-вагинального контрастирования, направленный на улучшение стадирования РШМ, смесью, состоящей из 20 мл мальтодекстрин кальций лактата (Nutrition, Zoetermeer the Netherlands), 100 мл воды и 100 мл растворенного сульфата бария [21]. U. Piippo et al. в качестве внутриполостного контрастирующего агента использовали препарат Абдоскан (производства фирмы Nicomed), основой которого являлась вязкая микрокристаллическая целлюлоза с ксанта-мовыми резиноподобными гранулами с добавлением железосодержащего контрастного материала (сульфонированный стирен-дивинил бензенового сополимера, ассоциированного с оксидами двух- и трехвалентного железа) [18]. Среди существующих внутривагинальных способов контрастирования описана методика с использованием ультразвукового геля [22]. Основным недостатком этих контрастных препаратов являлось существенное повышение стоимости исследования.

В рамках оптимизации МРТ диагностики у больных инвазивным РШМ со стадией заболевания IB2–IIB (FIGO) в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена» МЗ разработана методика интравагинального контрастирования, заключающаяся во введении коллоидного раствора крахмала в полость влагалища. На предложенную методику получен патент на изобретение № 2454174 «Способ диагностики опухолей шейки матки», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.06.12.

Целью исследования явилась оценка диагностической эффективности методики внутриполост-ного контрастирования в сравнении со стандартным МРТ исследованием.

Материал и методы

В рамках исследования 56 больным инвазивным РШМ IB1–IIIB (FIGO) стадии, с размерами опухоли более 2,0 см, которым до операции не проводилась неоадъювантная терапия, за одну процедуру МРТ выполняли двойное исследование. На первом этапе проводилась МРТ по стандартной методике, затем исследование с применением того же набора последовательностей после внутривлагалищного контрастирования (ВВК). Исследование проводилось на МР-томографе Titan Vintage, с напряженностью магнитного поля 1,5 Т (Toshiba MS), с использованием гибкой фазировочной катушки для тела. Протокол МР-исследования, используемый для оценки органов малого таза у больных РШМ, представлен в табл. 1.

Рис. 1. МР-томограммы органов малого таза у больной раком шейки матки при двойном контрастировании. Слева: постконтрастное Т1 ВИ в сагиттальной проекции (выделена изъязвленная опухоль, гиперинтенсивная при внутривенном усилении и хорошо визуализируемая на фоне внутриполостного контрастирования влагалища раствором крахмала, имеющего низкую интенсивность сигнала. Справа: Т2 ВИ в плоскости, параллельной цервикальному каналу (выделена контрастированная полость матки)

Методика интравагинального контрастирования заключалась во введении коллоидного раствора в полость влагалища, что позволяет расправить его своды и заполнить пространства между стенками и пролабирующим в просвет влагалища новообразованием. В качестве интравагинального контрастного агента нами предложено использование пищевого крахмала (C₆H₁₀O₅) _n . Крахмал, вводимый в полость влагалища в виде раствора, имеет сходные МР-свойства с водой, что обусловлено количественным соотношением по протонам водорода, и обеспечивает его естественную контрастность на Т1 и Т2 ВИ. В то же время крахмал является доступным, экономичным и безвредным в клиническом применении веществом с простым способом приготовления.

Способ приготовления раствора крахмала

Крахмал растворяли в воде, в пропорции 60 г крахмала на 300 мл воды комнатной температуры. Полученная смесь тщательно перемешивалась до получения гомогенного состояния. Затем смесь помещалась в микроволновую печь и разогревалась при режиме мощности 700 Вт в течение 1 мин. Крахмал при нагревании разбухает и приобретает консистенцию коллоидного раствора. Перемешивая, полученный раствор доводили до однородной консистенции с вязкостью 55000–65000 сР. Для оценки вязкости использовали ротационный вискозиметр (при частоте вращения цилиндров 20 с-1). По достижении комнатной температуры раствор был готов к применению.

Интравагинальное введение крахмала выполняли перед исследованием, непосредственно на столе томографа, в положении пациентки лежа на спине (на момент введения ноги согнуты в коленях). В полость влагалища вводили гибкий силиконовый мочевой катетер типа «нелатона», соединенный с предварительно заполненным раствором крахмала пластиковым шприцем Жане (емкостью 100 мл). Катетер заводили на длину влагалища до уровня шейки матки. Выходной отдел влагалища тампонировали марлевым тампоном для предотвращения ретроградного оттока раствора крахмала и создания условий для расправления стенок влагалища. Вводимый объем раствора колебался от 70 до 120 мл и зависел от индивидуальных анатомических особенностей обследуемых женщин.

Предложенный способ прост в исполнении, приготовление коллоидного раствора для внутрипо-лостного контрастирования влагалища не требует существенных временных затрат и позволяет получать диагностические изображения с более высокими визуализационными характеристиками (рис. 1).

Таблица 1

Протокол МР-исследования малого таза при раке эндометрия

Последовательность, взвешенность и ось сканирования	TR	TE	FOV (см)	MTX	ST (мм)	GAP	NAQ
Sag T2 FSE 2D	6433	90	28,0×28,0	224×320	4,0	5,0	1,0
Ax T2 FSE 2D	7600	100	43,0×32,0	320×384	5,0	0,6	1,0
Cor T2 FatSat FSE 2D	4776	160	40,0×30,0	256×384	5,0	0,5	1,0
Obl AX T2 (перпендикулярно цервикальному каналу) FSE 2D	5600	80	25,0×25,0	224×288	3,0	1,0	1,0
Obl Cor T2 (параллельно цервикальному каналу) FSE 2D	5600	80	25,0×25,0	224×288	3,0	1,0	1,0
Cor T1 SE 2D	621	15	40,0×37,0	288×288	6,0	1,0	1,0
Dynamic 3D FatSat	5	2,5	30,0×25,0	192×256	4,0	1,0	1,0

Результаты и обсуждение

При использовании разработанной методики ВВК, при отсутствии прямого прорастания опухоли в стенки влагалища, между ними на МР-изображениях появляется контрастная по своему сигналу зона, соответствующая слою введенного раствора, что и является критерием исключения опухолевой инвазии. В случаях прямого распространения опухоли на своды влагалища отмечалась ригидность последних, введенный раствор не проникал между измененным эктоцервиксом и стенками влагалища, в связи с чем граница между ними отсутствовала. Наличие опухолевой инвазии в окружающей клетчатке характеризуется появлением зон неправильной клиновидной формы, имеющих сниженный сигнал по сравнению с высоким сигналом от жира (рис. 2). Результаты сравнения данных двух методик предоперационного МР-стадирования с данными послеоперационного гистологического исследования представлены в табл. 2.

При анализе полученных результатов установлено, что при использовании стандартной методики истинно положительные (ИП) результаты (правильное определение распространения опухоли) получены в 15 случаях. За истинно отрицательные (ИО) результаты были приняты случаи отсутствия распространения опухоли на своды влагалища и в параметральную клетчатку, количество ИО – 24 случая. Ложно положительные (ЛП) результаты, когда распространение опухоли по данным МРТ было завышено, получены у 8 больных. В тех случаях, когда стадия опухолевого процесса по результатам послеоперационного гистологического исследования оказалась выше, чем при МРТ,

Рис. 2. МР-томограмма органов малого таза у больной инвазивным раком шейки матки (Т2 ВИ в проекции, перпендикулярной цервикальноиу каналу). Стрелками указана опухолевая инвазия в левый параметрий, справа между стенкой влагалища и опухолью определяется слой раствора крахмала рассматривались как ложно отрицательные (ЛО), таких было 6 наблюдений (табл. 3).

В свою очередь, применение ВВК позволило снизить количество ЛП и ЛО до 5 и 3 соответственно (табл. 4), тем самым увеличив соотношение ИП и ИО результатов, которые составили 19 и 27 наблюдений.

Общее количество случаев ошибочной оценки местной распространенности инвазивного РШМ при использовании стандартной методики составило 15 (26,8 %) наблюдений. Ошибочное МР-стадирование при исследовании с ВВК наблюдалось у 8 (14,3 %) пациенток, что в 1,9 раза меньше, чем при МРТ по стандартной методике. Из 8 ошибок, встретившихся при сравниваемых методологических подходах, 5 случаев гипердиагностики были обусловлены сопутствующей воспалительной инфильтрацией, затрудняющей

Таблица 2

Сопоставление предоперационного МР-стадирования рака шейки матки с гистологическим исследованием

Послеоперационное стадирование	Предоперационное МР-стадирование
	ВВК	Стандартная методика
T1b1 (n=8)	T1b1 (n=9)	T1b1 (n=9)
T1b2 (n=19)	T1b2 (n=15)	T1b2 (n=15)
T2a (n=8)	T2a (n=8)	T2a (n=10)
T2b (n=20)	T2b (n=23)	T2b (n=21)
T3b (n=1)	T3b (n=1)	T3b (n=1)
ВСЕГО: 56 больных

Таблица 3

Ошибки МР-стадирования у больных раком шейки матки при стандартной методики

Предоперационное МР-стадирование	Послеоперационное стадирование
Гиподиагностика (ЛО)
T1b1 (n=1)	T2a (n=1)
T1b1 (n=1)	T1b2 (n=1)
T 1b2 (n=3)	T 2b (n=3)
T 2a (n=1)	T 2b (n=1)
Гипердиагностика (ЛП)
T2a (n=1)	Т1b1 (n=1)
T 2a (n=1)	Т 1b2 (n=1)
T 2b (n=6)	T 1b2 (n=6)

Таблица 4

Ошибки МР-стадирования у больных раком шейки матки при использовании методики внутривагинального контрастирования

Предоперационное МР-стадирование Послеоперационное стадирование Гиподиагностика (ЛО) T1b1 (n=1) T2a (n=1) T1b1 (n=1) T1b2 (n=1) T1b2 (n=1) T2b (n=1) Гипердиагностика (ЛП) T2a (n=1) Т1b1 (n=1) T2b (n=4) T1b2 (n=4) определение истинных границ опухоли из-за отсутствия четкой патогномоничной картины. Из 3 случаев гиподиагностики у 1-й пациентки было недооценено распространение на стенку свода влагалища, однако это наблюдение можно считать объективной ошибкой, так как имело место поверхностное поражение слизистой и опухоль при морфологическом исследовании была представлена мелкими фокусами опухолевых клеток. В 2 других случаях при МРТ не удалось установить выход в параметральную клетчатку. Учитывая, что в обоих случаях инвазия определялась в виде опухолевых тромбов в лимфатических щелях, без убедительных признаков инфильтрации клетчатки, эти наблюдения можно также отнести к объективным ошибкам МРТ, обусловленным возможностями метода.

На основании полученных результатов была рассчитана диагностическая ценность для двух использованных методик, сопоставление которых представлено в табл. 5. Информативность стандартной методики составила: чувствительность – 71 %, специфичность – 75 %, точность – 69 %, прогностическая ценность положительного результата (ПЦП) – 65 % и прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО) – 80 %. Применение у больных с экзофитными формами РШМ ВВК способствовало повышению показателей диагностической эффективности, при этом чувствительность возросла до 90 %, специфичность – до 84 %, точность – до 82 %, ПЦП – до 79 %, ПЦО – до 90 % соответственно.

Таким образом, более высокие показатели информативности МРТ у больных инвазивным РШМ продемонстрировала методика с ВВК. Использование внутриполостного контрастирования способствовало повышению диагностической эффективности МРТ по сравнению со стандартной методикой исследования, с приростом показателей чувствительности на 19 %, специфичности – на 9 %, точности – на 13 %, ПЦП – на 14 %, ПЦО – на 10 %.

Таблица 5

Сопоставление диагностической эффективности внутривагинального контрастирования и стандартной методики МРТ в оценке местной распространенности рака шейки матки

Методика МРТ	Показатели информативности
	Чувствительность	Специфичность	Точность	ПЦП	ПЦО
Стандартная	71 %	75 %	69 %	65 %	80 %
С ВВК	90 %	84 %	82 %	79 %	90 %

Заключение

Включение в протокол МРТ исследования органов таза методики внутриполостного контрастирования позволяет оптимизировать предоперационную оценку местной распространенности инвазивного рака шейки матки у больных с крупными экзофитными опухолями. Ошибочное МР-стадирование при исследовании с ВВК встречается в 1,9 раза реже, чем при проведении МРТ по стандартной методике. Результаты диагностической эффективности, безопасность, простота исполнения и экономичность финансовых затрат позволяют рекомендовать методику внутриполостного контрастирования коллоидным раствором крахмала для широкого применения.