Возможности оперативного лечения кифозов III типа методом «Pedicle subtraction osteotomy»

Врожденные аномалии развития позвоночника на фоне нарушения формирования и слияния тел позвонков в поясничном отделе и зоне грудопоясничного перехода встречаются более чем в 50 % случаев всех пороков развития позвоночника у детей [1, 2]. Из особенностей кифозов III типа по Winter следует отметить бурное прогрессирование (более 2° в год) в 88 % [3]. Хирургическая коррекция врожденных кифозов вызывает наибольшие трудности, связанные с необходимостью выполнения резекции всех колонн позвонка, инструментальной коррекции и фиксации, несмотря на высокую частоту осложнений [4]. У детей чаще применяется этапное лечение с комбинацией методик задней инструментальной фиксации и корпорэктомией [4]. Педикулярная остеотомия через корень дуги часто успешно используется для коррекции деформации у взрослых [5]. Размеры структур позвонков, характер костной ткани, объем вертебро-томии и необходимость многоопорной транспедикулярной фиксации создают сложные условия как для выполнения коррекции деформации, так и спондилодеза. В литературе описываются единичные случаи применения «Pedicle subtraction osteotomy» (PSO) у детей при кифозах I и II типов, однако нет описания применения и возможностей данной методики при переднем блокировании «через сегмент».

Представляем клинический случай успешного лечения врожденного кифоза III типа по Winter методом резекции позвонка через корень дуги.

Пациент, 10 лет, поступил в отделение нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова 09.07.2012 с жалобами на прогрессирующую дефор- мацию в поясничном отделе позвоночника.

При сборе анамнеза болезни родители информировали, что горб в поясничном отделе позвоночника заметили с 2 лет. Ребенок получал консервативное лечение в объеме массажа, ЛФК. В динамике деформация усиливалась. Особенностей анамнеза жизни не отмечено. Пренатально патология не выявлена.

При ортопедическом осмотре грудной кифоз сглажен. Выраженная кифотическая деформация в грудопоясничном отделе позвоночника с вершиной на уровне LII позвонка. Подвижность в поясничном отделе позвоночника в полном объеме. Длинные мышцы спины напряжены по типу «симптома вожжей».

Неврологический статус соответствует классу E (по ASIA).

На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника определяется кифотическая деформация с вершиной на L II позвонке и углом Cobb 33°, открытым вентрально, признаки конкресценции передних отделов тел L_I-L_III позвонков (рис. 1).

На КТ позвоночника с мультиспиральной обработкой выявлена врожденная аномалия развития позвоночника – задний полупозвонок LII с передней клиновидной деформацией и конкресценцией тел LI-III позвонков, кифоз 33° с вершиной на LII (рис. 2).

По совокупности клинико-лучевых данных больному поставлен диагноз: врожденный прогрессирующий кифоз тяжелой степени на фоне заднего полупозвонка LII и переднего блокирования тел LI-III по типу «блокирования через сегмент» (III тип по Winter).

Показания к операции: врожденная кифотическая деформация с высокой потенцией прогрессирования.

Оперативное вмешательство выполнено 13.07.2012. Произведена корригирующая вертебро-томия через корень дуги LII полупозвонка. Коррекция и задняя многоопорная инструментальная фиксация позвоночника. Спондилодез 360°.

Рис. 1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника пациента 10 лет. Вершина угла кифоза (обозначена стрелкой) представлена задним несегментированным позвонком LII и конкресценцией передних отделов LI-III

Протокол операции: после 3-х кратной обработки операционного поля выполнен разрез по линии остистых отростков на уровне ThXII-LIV позвонков. Скелетирована задняя колонна позвонков ThXII-LIV. Установлены парно винтовые транспедикулярные опорные точки в ThXII, LI, LIII, LIV. ЭОП-контроль: стояние винтов правильное. Выполнена расширенная ламинэктомия LII позвонка до корней дуг. Дуральный мешок пульсирует хорошо. ЭОП-кон-троль – определение уровня вертебротомии. Установлены изогнутые продольные стержни. Произведена корригирующая корпэктомия LII позвонка через корни дуг с помощью высокооборотистого бора и набора костных ложек (рис. 3, а). Монтаж системы с компрессией 2-3 см и сближением проксимального и дистального отделов позвоночника, устранением кифотической деформации (рис. 3, б). ЭОП-контроль: сагиттальный профиль восстановлен. Установлен поперечный коннектор. Дуральный мешок прикрыт дугой LI позвонка, на щель уложена гемостатическая губка. Задний спондилодез аутокостью. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Интрадермальный шов. Асептическая давящая повязка.

Общая кровопотеря 750 мл. Интраоперационное восполнение кровопотери (группа крови В (III) первая, Rh (+) положительный) в количестве: эритроцитарная масса 200 мл, свежезамороженная плазма донорская карантинизированная 280 мл.

Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением.

На контрольных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника кифотический компонент не определяется, позиция винтов корректная (рис. 4).

Рис. 2. КТ картина порока позвоночника на сагиттальном срезе и при мультиспиральном 3D моделировании

Рис. 3. Интраоперационная картина: а – вид раны после резекции полупозвонка LII методом PSO; б – коррекция и инструментальная фиксация с восстановлением сагиттального профиля

Рис. 4. Рентгенограммы (а) и КТ (б) поясничного отдела позвоночника пациента 10 лет после операции. Полное восстановление сагиттального профиля поясничного отдела

В неврологическом статусе после операции отмечена гипестезия по LII дерматому с двух сторон, которая самостоятельно купировалась в течение месяца. Ребенок вертикализирован на 5-е сутки в полужестком грудопоясничном корсете «дисциплинарного типа». Выписан 25.07.2012 на 16-е сутки.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отделении нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова в течение 2 лет применяется методика экстирпации боковых и задних полупозвонков методом «через корень дуги» с коррекцией врожденной деформации. Также широко применяется данная методика для коррекции посттравматических деформаций. Несомненными преимуществами описываемой технологии являются возможность резекции или экстирпации всех

(передней, средней и задней) колонн позвонка, циркулярной декомпрессии дурального мешка под визуальным контролем, коррекции всех компонентов деформации из одного (заднего) доступа, инструментальный и костно-пластический спондилодез на 360°. Одномо-ментность выполнения также определяет меньший объем кровопотери и длительности вмешательства. Тем не менее, данная методика требует высокой квалификации хирурга, наличие в клинике интраоперационной флюороскопии, костного набора, силового оборудования. Опыт выполнения данных вмешательств позволил применить методику PSO при лечении кифозов III типа, стратегия лечения которых диктует как необходимость экстирпации полупозвонка, так и остеотомии переднего блока смежных позвонков. Полученный результат рассматривается нами как отличный.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение кифозов III типа методом PSO позволяет выполнить ортопедическую задачу за одно вмешательство из одного доступа. При этом зна- чительно снижается объем интраоперационной агрессии и кровопотери. Возможна ранняя активизация и вертикализация пациента.