Возможности повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий

На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15–20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [11, 16, 20–23, 34, 37].

Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА [1–3, 5, 16, 21, 22].

В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [24, 27, 28, 35].

Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3–5%, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остается по-прежнему достаточно высокой [5, 10, 12, 15, 17, 19, 23, 25, 26, 31, 32].

К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional T» стентирования (рис. 1), когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» [4, 6, 9, 13, 15, 18, 19, 29, 30, 33, 38, 39]. Тем не менее, многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде [7, 8, 14, 26, 27, 31, 36].

На базе кафедры госпитальной хирургии РУДН, в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 2007 года проводилось исследование, в которое вошли 145 пациентов с БСКА. Исследование проводилось в 2 этапа. На 1 этапе всем выполнялось «provisional T» стентирование (схема).

Промежуточным этапом явилось изучение клиникоангиографических результатов выполненных операций с целью выявления факторов риска развития осложнений «provisional T» стентирования, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование.

На 2 этапе исследования подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения БСКА был дифференцированный и основывался на выявлении факторов риска вмешательства и оценки тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Выбор стратегии лечения для каждого пациента обсуждался на консилиуме с участием кардиохирурга, кардиолога и эндоваскулярного хирурга.

Критерии включения в исследование : истинный бифуркационный стеноз по данным количественной цифровой ангиографии; первичный характер пораже-

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Рис. 1. Этапы «Provisional T» стентирования. А – проведение двух коронарных проводников в основную и боковую ветви бифуркации, имплантация стента в основную артерию; Б – постдилатация стента в основной артерии, проведение проводника в основную артерию, позиционирование баллонного катетера; В – финальная дилатация по методике «целующихся баллонов»

Истинный бифуркационный стеноз(по классификации A.Medina, 2006)

Проведение коронарного проводника в обе ветви бифуркации

Успешное проведение

Стентирование основной артерии

I

Смена проводника

• Диссекция типа D-F,

■ стеноз боковой ветви >50%,

•ангинозная боль,

■ изменения на ЭКГ осложнений

ЗАВЕРШЕНИЕ

ОПЕРАЦИИ

«Provisional-Т» стентирование, финальный «kissing»

Невозможно провести проводник в боковую ветвь

Стентирование только магистрального сосуда

Переход на «полное» бифуркационное стентирование

Схема. Алгоритм эндоваскулярного лечения на 1 этапе вмешательства ния; диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм; стабильная стенокардия напряжения III–IV ф.к.; положительные нагрузочные тесты; адекватное медикаментозное лечение ИБС; прием антиагрегантных препаратов (кардиомагнил

75 мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки не менее чем за 7 дней до операции).

Критерии исключения из исследования : острый инфаркт миокарда (ОИМ); ложный бифуркационный стеноз; стенокардия напряжения I–II ф.к.; диаметр боковой ветви менее 2,0 мм; сердечная недостаточность IVф.к. (NYHA); фракция выброса (ФВ) левого желудочка <40%.

В предоперационном периоде всем пациентам проводилось: суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ, эзофагогастродуоденоскопия, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарография. Пациентам с хроническими окклюзиями, а также перенесшим ИМ, проводилось определение жизнеспособности миокарда в бассейне инфаркт – связанной артерии с помощью фармакологической стресс- ЭхоКГ с добутамином.

В 1-е сутки после операции проводился лабораторный контроль уровня кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК, КФК, ЛДГ). На госпитальном этапе выполнялась контрольная нагрузочная проба и трансторакальная ЭХО КГ.

После выписки из стационара всем пациентам, наряду с медикаментозной терапией ИБС назначалась двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг/сутки + кар-диомагнил 75 мг/сутки) на период не менее 12 месяцев.

Непосредственные результаты считали успешными в случае отсутствия : клиники стенокардии III–IV ф.к., положительных нагрузочных тестов, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), повышения кардиоспецифических ферментов в первые сутки операции.

Отдаленные результаты считали удовлетворительными в случае отсутствия : рестеноза в стенте по данным ангиографии, клиники стенокардии III–IV ф.к. через 12 месяцев

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ после операции, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), положительных нагрузочных тестов, снижения толерантности к физической нагрузке.

На 1 этапе в исследование вошли 68 пациентов, а на 2 этапе – 77 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В I группу вошли 40 пациентов, которым выполнено «provisional T» стентирование (рис. 2), а во II группу – 37 пациентов, которым выполнялось «Т – стентирование» (n=25), «V -стентирование» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2) (рис. 3), «double-kissing crush» (n=3). У 6 пациентов (8,6%) произведено бифуркационное стенти- рование ствола левой коронарной артерии, которое в 5 случаях выполняли по методике «provisional Т» (рис. 4), а в 1 случае по методике «crush».

Согласно шкале SYNTAX, основное число пациентов (66%) вошли в группу среднего риска (23–32 балла).

Клиническая характеристика всех пациентов представлена в табл. 1.

Рис. 2. «Provisional T» стентирование ПНА и ДВ». А – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ. Б – имплантация стента в ПНА; В – финальная дилатация методом «целующихся баллонов»; Г – финальный результат

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Рис. 3. Стентирование ОА и ВТК по методике «mini-crush». А – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ОА и крупной ВТК. Б – имплантация стента в ОА; В – имплантация стента в ВТК; Г – финальная дилатация методом «целующихся баллонов»; Д – финальный результат

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0. В процессе обработки использовали t-критерий Стьюдента, критерий χ ², тест Вилкоксона, Гехана, Каплана-Мейера, корреляционный анализ, логранговый тест.

На 1 этапе стентирование успешно выполнено у 61 пациента (89,7%). Полная реваскуляризация миокарда выполнена у 88,2% пациентов. Сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в послеоперационном

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Рис. 4. «Provisional T» стентирование ствола ЛКА и ПНА. А – Ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ствола ЛКА и ПНА. Б – имплантация стента в ПНА с выходом в ствол ЛКА (стент указан стрелкой); В – дилатация методом «целующихся баллонов»; Г – финальный результат (указан стрелкой)

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов

Данные анамнеза	Количество	1                  %                  1
Стенокардия напряжения III ф.к.	123	84,9
IV ф.к.	22	15,1
Инфаркт миокарда в анамнезе	111	76,5
Недостаточность кровообращения I-II ст. (NYHA)	70	48,3
Сахарный диабет	17	11,7
Артериальная гипертония	109	75,1
Курение	103	71,0
Гиперхолестеринемия	82	56,5
ОНМК в анамнезе	10	6,9

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ периоде не отмечено, соответственно выживаемость пациентов составила 100%.

У 7 пациентов (10,3%), «provisional T» стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполняли по методике «Т-стен-тирования». Наиболее частыми причинами перехода в полное стентирование явились: диссекция типа D-F (по ангиографической классификации диссекций сосудов NHDL), кровоток < ТIMI 3 (классификация «Тромболизис при инфаркте миокарда»), ангинозная боль (в том числе после финальной дилатации по методике «целующихся баллонов), ишемические изменения на ЭКГ.

Отмечено достоверное увеличение референсного диаметра основной артерии бифуркации как после «prov-isional T» стентирования, так и после «полного» бифуркационного стентирования по сравнению с аналогичными показателями до операции (табл. 2).

Анализ результатов «provisional T»стентирования на 1 этапе позволил выявить факторы риска развития осложнений, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование (рис. 5).

Среди выявленных факторов риска, наиболее значимыми являются угол бифуркации <70°, длина поражения боковой ветви >2,1мм, наличие сахарного диабета, средняя и высока степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз в основной и боковой ветви, а также диаметр боковой ветви >2,3 мм.

В послеоперационном периоде, во время пребывания больного в клинике, регресс клиники стенокардии менее чем на 2 ф.к. наблюдали у 100% пациентов (р=0,003).

На 2 этапе выживаемость пациентов составила 100% в обеих группах. Успех по данным ангиографии отмечен у 97% пациентов из I группы и у 95% из II группы. Однако, несмотря на удовлетворительный результат операции

Кальциноз основной артерии

Диаметр боковой ветви с 2,3 мм

Сахарный диабет Кальциноз боковой ветви Степень риска по шкале SYNTAX

Длина поражения боковой ветви с 2,1 мм

Угол бифуркации с 70 градусов

Р=0.0045

Р<0,0001

Р=0,0001

Р=0,0008

Р=0,00008

Р<0.0001

Р<0,0001

0 20 40 60 80 100 120

классификационный ранг

Рис. 5. Распределение факторов риска выполнения «provisional T» стентирования по значимости по данным ангиографии, у 1 пациента из I группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего клиника стенокардии регрессировала. Во II группе у 1 пациента после «Т-стен-тирования» огибающей артерии и ветви тупого края, отмечен интраоперационный тромбоз стента.

В 1-е сутки после операции, у пациентов из II группы, по сравнению с пациентами из I группы отмечено достоверное увеличение уровня тропонина Т (р=0,0032), не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ, средний уровень которого составил 0,2±0,03 нг/мл.

Сравнительный анализ результатов стентирования в обеих группах представлен на рис. 6.

Также выявлены различия по величине среднего референсного диаметра боковой ветви, который был достоверно выше после полного бифуркационного стентирования, по сравнению с аналогичными результатами после «provisional T» стентирования и составил 3,24±0,11 и 2,61±0,16мм соответственно. При этом ФВ левого желудочка у пациентов достоверно не различалась ни на одном из этапов исследования, по сравнению с исходными данными, и составила, в среднем, 54,13±5,34 и 53,92±5,5 % соответственно (р=0,6116).

Отдаленные результаты прослежены у 70 пациентов, среди которых было 62 мужчины (88,6%) и 8 женщин (11,4%).

Для оценки отдаленных результатов пациентов повторно госпитализировали. Всем пациентам выполняли коронарографию, нагрузочные тесты, фармакологическую стресс – ЭхоКГ. Средний период наблюдения составил 13,82 ± 2,11 месяцев. Пациенты были условно разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 36 пациентов (51%), которым выполняли «provisional T» стентирование, а во 2 группу – 34 пациента (49%), которым выполнялось полное бифуркационное стентирование по методике «Т-стентирования» (n=22), «V-стентирования» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2), «double-kissing crush» (n=3).

Общая выживаемость пациентов в обеих группах составила 100%. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдали у 6 пациентов (16,6%) из группы «provisional T» стентирования и у 3 пациентов (8,8%) из группы полного бифуркационного стентирования. В это число вошли пациенты с многососудистым поражением и сахарным диабетом, а также 1 пациент, перенесший интраоперационный тромбоз стента и 1 пациент, у которого в конце операции зафиксирован кровоток TIMI II.

Табл. 2. Сравнительный анализ референсного диаметра основной и боковой артерий бифуркации

	До операции	После	Р	До операции	После	Р
	«Provisional-T»			«Полное» стентирование
Диаметр основной артерии, мм	2,92± 0,29	3,15± 0,32	0,0042	2,94±0,16	3,18±0,28	0,003
Диаметр боковой ветви, мм	2,27± 0,19	2,53 ± 0,19	0,0823	2,48±0,21	2,62±0,23	0,0732

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

выживаемость Тромбоз стента Кровоток TIMI III Уровень тропонина Т Сердечно-сосудистые Ангиографический осложнения            успех

I группа

I ■ II группа

Рис. 6. Сравнительный анализ результатов стентирования бифуркационных стенозов на 2 этапе исследования

По данным коронарографии причинами рецидива стенокардии у 3 пациентов (4,3%) явился рестеноз в стентах, имплантированных в область бифуркации, у 5 пациентов – прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у 1 пациента (2,94%) – поздний тромбоз стента.

Повторные вмешательства выполнялась 7 пациентам. При этом вмешательства на стентируемом сегменте в группе «provisional T» стентирования осуществлялась в 5,5% случаев, а в группе полного бифуркационного стентирования – в 5,8% случаев (p>0,05). Вмешательства на стентированном сосуде выполнялась в 5,5 и 3% случаев соответственно (p>0,05). У двух пациентов, в связи с наличием стенокардии I–II ф.к., было решено воздержаться от повторной реваскуляризации.

ИМ в отдаленном периоде наблюдали у 1 пациента (2,7%) из 1 группы и у 2 пациентов (5,8%) из 2 группы. При этом у 1 пациента из группы полного бифуркационного стентирования, причиной ИМ послужил тромбоз стента «TAXUS», который развился вскоре после окончания приема клопидогрела (по истечении 12 месяцев), а в 2 других случаях, локализация ИМ соответствовала бассейну других коронарных артерий (рис. 7).

У пациентов из группы полного бифуркационного стентирования отмечена тенденция к увеличению частоты развития ИМ в отдаленном периоде, тогда как у пациентов из группы «provisional T» стентирования – аналогичная тенденция в отношении повторных вмешательств на стентированном сосуде. Однако при сравнении этих показателей в обеих группах достоверных различий не выявлено.

Выживаемость, свободная от стенокардии, ИМ и повторных реваскуляризаций, составила 83,33% в группе «provisional T» стентирования и 91,18% в группе полного бифуркационного стентирования (р=0,3) (рис. 8).

Таким образом, дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных ИБС с истинными БСКА, основанный на выявлении факторов риска эндоваскулярного вмешательства у каждого пациента, наряду с оценкой тяжести поражения коронарного

Повторное       Повторное         АКШ вмешательство   вмешательство настентированном настентированном сегменте          сосуде

I ■ «Provisional Т стентирование»

«Полное» бифуркационное стентирование

Рис. 7. Частота повторных вмешательств и ИМ в отдаленном периоде

83,33%

0,5.                                                    ;

91,18% '

0.4 .........

11    12    13    14    15    16    17    18    19    20

Период наблюдения

• — — «Provisional Т стентирование»

  ---- «Полное» бифуркационное стентирование

Рис. 8. Интегральный анализ выживаемости, свободной от стенокардии, ИМ и повторных вмешательств

Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Веретник Г.И. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ русла по шкале SYNTAX и использованием стентов с лекарственным покрытием, позволяют существенно снизить частоту рестеноза в боковой ветви бифуркации и улучшить отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства. Отсутствие достоверных различий по эффективности и безопасности между стратегией полного бифуркационного стентирования и «provisional T» стентированием, позволяет сделать заключение о целесообразности исходить из принципа «чем меньше металла, тем лучше».