Возможности прогнозирования развития геморрагических осложнений у пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде

Рост заболеваемости мочекаменной болезнью увеличивается на протяжении последних десятилетий, что приводит к увеличению оперативных пособий при данной патологии. Преимущественно в урологических стационарах применяются малоинвазивные и закрытие вмешательства, такие как перкутанная нефролитотрипсия и дистанционная литотрипсия. Однако, специфическим осложнением в лечении уролитиаза является кровотечение, с частотой возникновения от 0,8% до 7,0%[1,2,3].

Причинами развития кровотечения при перкутанных методах являются: ошибки в выборе оперативного доступа, отсутствие визуального контроля при бужированиинеф-ростомического хода, ранение чашечки и внутрипочечных структур и повреждение паренхимы почки. Согласно многочисленным исследованиям, факторами риска являются размер и локализация камня, сопутствующая патология (прием антикоагулянтов и антиагрегантов в анамнезе, артериальная гипертензия, сахарный диабет), предшествующие оперативные вмешательства, единственная почка. При неэффективности проведения консервативной гемостатической терапии, незначительное венозное кровотечение останавливается интубированиемнефростомическим дренажом и тампонированием чашечно-лоханочной системы. Остановка артериального кровотечения требует в ряде случаев проведения суперселективнойэмболизации [4,5].

Развитие осложнений при проведении дистанционной литотрипсии связано с макрогематурией, повреждением почечной паренхимы, образование внутри- и околопочечных гематом. Повреждение ткани почки классифицируют от легкой до тяжелой, с образованием интрапаренхиматозной, субкапсулярной и паранефральной гематом [6,7,8,9,10]. Возникновение гемморагических осложнений требует своевременного определения тактики лечения, что обуславливает актуальность исследований направленных на прогноз развития осложнений в предоперационном периоде.

Целью явилось разработать способ прогноза развития геморрагических послеоперационных осложнений у больных с мочекаменной болезнью.

Материалы и методы

В исследование вошли 574 пациента с мочекаменной болезнью, у которых были проведены оперативные вмешательства в урологическом отделении ДКБ ОАО РЖД на ст. Красноярск в период с 2015 по 2017 г.г.

Диагноз был выставлен на основании клинико-инструментальных данных. Консервативная терапия была назначена с учетом особенностей течения послеоперационного периода и согласно клиническим рекомендациям.

Лабораторные исследования включали забор крови для проведения развернутого и биохимического анализов крови, также проводили исследования общего анализа мочи. Иссле- довали следующие показатели системы гемостаза: количество тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, фибриноген. Забор крови для определения вышеперечисленных показателей проводили перед операцией.

В работе применены методы статистического наблюдения, анализа динамических рядов, логического, ретроспективного и проспективного анализа.

Наличие взаимосвязи между отдельными признаками определяли с помощью однофакторного корреляционного анализа (Rs). Для определения влияния независимых переменных в условиях непараметрического распределения использовали многофакторный анализ (Factorial ANOVA). Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности определили использовав множественный регрессионный анализ, вычислили коэффициенты корреляции (r) Спирмена, Гамма и Кен-дал-Тау, и уровни их значимости. При наличии корреляционной связи рассчитаны средние значения частоты осложнений и построена зависимость медианы по подгруппам с доверительными границами. При выборе критериев оценки применяли пошаговый дискриминантный анализ и логистическую регрессию, коэффициент несогласия или отношения шансов (oddsratio.OR) c 95% доверительным интервалом, рассчитываемый по четырехпольной таблице сопряженности для анализа связи качественных изменений.

Результаты и обсуждение

Факторами, влияющих на течение послеоперационного периода у пациентов с МКБ, являлись данные анамнеза. В частности, наличие рецидивного уролитиаза значительно увеличивало риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде и оценивалось в 2 балла. Также значимым неблагоприятным фактором было наличие кровотечения в анамнезе, которое оценивали в три балла (таблица 1).

Таблица 1

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от анамнестических данных

Признак	наличие	отсутствие
Рецидивный уролитиаз	2 балл	0 баллов
Кровотечение в анамнезе	3 балла	0 баллов

Размер конкремента по данным современных методов визуализации также оказывает влияние на риск развития геморрагических осложнений. Чем больше был конкремент, тем чаще в послеоперационном периоде наблюдали геморрагические осложнение. Операции по поводу маленьких конкрементов до 5 мм в диаметре как правило не сопровождались развитием геморрагических осложнений, поэтому данный размер конкремента оценивали в 0 баллов. С нарастанием размера конкремента увеличивается риск кровотечения в послеоперационном периоде. Размер конкремента от 5 до 10 мм оценивали в 1 балл, от 10 до 20 мм – в 2 балла, свыше 20 – в 3 балла (таблица 2).

Таблица 2

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от размера конкремента по данным компьютерной томографии

Размер	до 5 мм	5-10 мм	10-20 мм	более 20
Баллы	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла

Плотность конкремента также оказывала влияние на развитие кровотечений в послеоперационном периоде, таким образом, конкременты плотностью более 1000 ед. HU оценивали в 1 балл (таблица 3).

Таблица 3

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от плотности конкремента

Плотность	до 1000 eд. HU	более 1000 eд. HU
Баллы	0 баллов	1 балл

Рутинные исследования системы гемостаза также могут служить факторами оценки риска кровотечения. В частности, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) короче 40 сек. редко сопровождалось развитием геморрагических осложнений и потому оценивалось в 0 баллов. При удлинении АЧТВ нарастает риск развития кровотечений. АЧТВ от 40 до 42 сек. оценивали в 1 балл, АЧТВ более 42 сек. – в 2 балла (таблица 4).

Таблица 4

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от активированного частичного тромбопластинового времени при поступлении

Показатель	до 40 сек.	40-42 сек	более 42 сек.
Баллы	0 баллов	1 балл	2 балла

Значение протромбинового времени (ПВ) менее 15 сек. оценивали в 0 баллов. Увеличение этого показателя также было связано с увеличением риска развития кровотечений в послеоперационном периоде. ПВ от 15 до 17 сек. оценивали в 1 балл, более 17 сек. – в 2 балла (таблица 5).

Таблица 5

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от протромбинового времени при поступлении

Показатель	до 15 сек.	15-17 сек	более 17
Баллы	0 баллов	1 балл	2 балла

Тромбиновое время (ТВ) короче 16 сек. оценивал в 0 баллов, от 16 до19 сек. в 1 балл, более 19 сек – в 3 балла (таблица 6).

Таблица 6

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от тромбинового времени при поступлении

Показатель	до 16 сек.	16-19 сек	более 19
Баллы	0 баллов	1 балл	2 балла

Количество тромбоцитов при поступлении также оказывало значимое влияние на развитие геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Если в развернутом анализе крови было более более 200 тыс тромбоцитов, то течение послеоперационного периода как правило не сопровождалось кровотечением. При сокращении числа тромбоиц-тов, риск кровотечения увеличивался, таким образом, число тробоцитов от 170 до 200 тыс. оценивали в 1 балл, менее 170 тыс – в 2 балла (таблица 7).

Таблица 7

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от количестватромбоцитов при поступлении

Показатель	менее 170 тысяч	170-200 тыс	более 200 тыс
Баллы	2 балла	1 балл	0 баллов

Гематурия при поступлении была прогностически неблагоприятным фактором для развития кровотечения в послеоперационном периоде. Таким образом, отсутствие гематурии оценивали в 0 баллов. Микрогематурия оценивалась в 1 балл, а макрогематурия в 3 балла (таблица 8).

Таблица 8

Оценка риска развития геморрагических осложнений в зависимости от выраженности гематурии при поступлении

Признак	отсутствие	микрогематурия	макрогематурия
Баллы	0 баллов	1 балл	3 балла

Баллы суммировались. Полученный результат до 8 баллов свидетельствовал о низком риске развития кровотечения в послеоперационном периоде, сумма 8 и более о высоком риске кровотечения.

Оригинальный способ был апробирован в клинической практике: точность составила 96,5%, чувствительность –92,3%, специфичность –97,1%, прогностическая значимость положительного результат –91,2%, прогностическая значимость отрицательного результата –94,8%.

Заключение

Риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде при мочекаменной болезни возрастает при наличии крупных камней с высокой плотностью, а также снижении количества тромбоцитов и удлинению АЧТВ, ПВ и ТВ и появлению гематурии. Пациентам с прогнозируемым высоким риском развития гемморагических осложнений необходим выбор тактики лечения и проведения терапии в послеоперационном периоде, направленной на достижение гемостатического эффекта.