Возможности речевой реабилитации больных раком полости рта и ротоглотки после реконструктивно-пластических операций

Речь – высшая психическая функция, которая является основным средством выражения мысли, присуща только человеку [1]. Полноценное речевое функционирование является важным компонентом социального взаимодействия, обеспечивающим поддержание межличностных отношений, осуществление трудовой и социальной деятельности. Нарушения речевой функции у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака органов полости рта и ротоглотки, ведут к неполноценности одной из сфер социализации – общению. Это влечет за собой изменение, а в некоторых случаях полное отсутствие социального и культурного пространства, а также ставит под угрозу возможность полноценного речевого общения и как следствие изменение трудового и социального статуса. Изменение связи с социумом психологически тяжело переживается пациентами и требует обязательной коррекции [2].

В России с 2008 по 2018 г. отмечалось увеличение заболеваемости раком полости рта и ротоглотки [3]. Большинству пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием показано комбинированное лечение, неотъемлемой частью которого остается радикальная операция. Следствием хирургического вмешательства являются тяжелые функциональные нарушения речи, дыхания, голосообразования, актов жевания и глотания пищи. Нарушения носят многоплановый, устойчивый характер и поддаются лишь частичной коррекции [2, 4–6]. Нарушение речевой функции для большинства больных является тяжелой психологической травмой, которая ставит их перед необходимостью менять привычный образ жизни, порой профессию.

В настоящее время в мире разрабатываются оперативные вмешательства, объединяющие принципы радикальности онкологического лечения и реконструктивно-пластической хирургии. Внедрение микрососудистой техники с использованием различных донорских тканей позволяет одномоментно заместить возникающие дефекты и открывает дополнительные возможности для функциональной реабилитации пациентов после обширной операции [7–9]. Эффективность лечения данной патологии должна оцениваться не только по непосредственным и отдаленным результатам, но и по функциональным показателям, характеризующим качество жизни. Залогом успешной послеоперационной речевой реабилитации больных раком полости рта и ротоглотки является продуманный план оперативного вмешательства с использованием оптимальных реконструктивно-пластических методик, учитывающих распространенность опухолевого процесса и индивидуальные особенности пациента [9, 10].

Целью исследования является сравнение эффективности и сроков восстановления речевой функции больных раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения с применением различных методик реконструктивно-пластических операций для возмещения послеоперационных дефектов полости рта и ротоглотки.

Материал и методы

В исследование включены 56 больных раком органов полости рта и ротоглотки II–IV стадии, которые получали комбинированное лечение и речевую реабилитацию в НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с 2012 по 2019 г. Мужчин – 30 (53,6 %), женщин – 26 (46,4 %), возраст варьировал от 26 до 70 лет, 43 (76,8 %) пациента были в возрасте до 60 лет. Согласно международной классификации TNM 8-го пересмотра, по распространенности опухолевого процесса больные разделились следующим образом: T1 – 2 (3,6%), T2 – 32 (57,1%), T3 – 18 (32,1%), T4 – 4 (7,2%), N1 – 13 (23,2%), N2 – 5 (8,9%).

Больным раком органов полости рта и ротоглотки II–IV стадии показано комбинированное лечение, сочетающее хирургическое вмешательство и лучевую терапию в различной последовательности. Соотношение больных в сравниваемых группах с пред- и послеоперационной лучевой терапией не имело статистически значимых отличий.

Всем пациентам, включенным в исследование, выполнялись следующие объемы резекции: гемиглоссэктомия (ГГЭ) или глоссэктомия (ГЭ).

Объем гемиглоссэктомии включал резекцию ½ подвижной части языка без корня с резекцией мышц дна полости рта, подъязычной слюнной железы на стороне поражения. Объем глоссэктомии включал полное удаление подвижной части языка без корня с резекцией мышц дна полости рта и подъязычной слюнной железы с одной или двух сторон. В 8 (14,3 %) случаях при тесном прилежании и распространении опухоли на слизистую альвеолярного отростка нижней челюсти выполнялась горизонтально-плоскостная резекция нижней челюсти с сохранением ее непрерывности. Всем больным, включённым в исследование, одновременно с операцией на полости рта выполнялась лимфодиссекция шеи с одной – 30 (53,6 %) или с двух – 26 (46,4%) сторон.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа реконструкции языка и полости рта. В первую группу вошло 36 (64,3%) больных, которым реконструкция языка была выполнена при помощи ротированных лоскутов. В данной группе больные были разделены на две подгруппы в зависимости от объема резекции: Ia (гемиглоссэктомия) – 29 (51,8%) и Iб (глоссэкто-миия) – 7 (12,5%). Для реконструкции языка при выполнении гемиглоссэктомии использовался подбородочный лоскут, при глоссэктомии – пек-торальный лоскут.

Во вторую группу вошло 20 (35,7%) больных, которым реконструкция языка выполнена при помощи свободных реваскуляризированных лоскутов. В данной группе больные были также разделены на две подгруппы в зависимости от объема резекции: IIа (гемиглоссэктомия) – 15 (26,6%) и IIб (глоссэктомиия) – 5 (8,9%). Для реконструкции языка при выполнении гемиглоссэктомии использовался лучевой лоскут – в 1 (1,79%), медиальный суральный перфорантный лоскут – в 5 (8,9%), кожно-фасциальный переднебоковой лоскут бедра – в 9 (16,1%) случаях. Для реконструкции языка после глоссэктомии использовался кожномышечный переднебоковой лоскут бедра у 5 (8,9%) больных.

Восстановление речевой функции пациентов после реконструктивно-пластических операций органов полости рта и ротоглотки проводилось по методике, разработанной в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ, которая включала в себя пять этапов:

• 1)    рациональная психотерапия;

• 2)    дыхательные упражнения;

• 3)    артикуляционная гимнастика для мышц щек, губ;

• 4)    артикуляционная гимнастика для языка;

• 5)    коррекция нарушений звукопроизношения.

Противопоказаниями для проведения речевой реабилитации являлись: прогрессирование опухолевого процесса, оро-фарингостома, фарингосвищи, диастаз швов, некроз лоскута, остеомиелит, психические заболевания с расстройствами поведения.

Обследование состояния речевой функции начинали с оценки положения органов, участвующих в артикуляции, в покое и в динамике. При этом фиксировалась общая подвижность мышц губ, щек и язычной мускулатуры в спонтанной речи. Состояние произносительной стороны речи пациентов включало оценку интонации, силы голоса, темпа произнесения элементов речи, наличие интонационного рисунка, нарушение звукопроизно-шения, а также болевых ощущений и субъективных трудностей, возникающих при речевом общении. Уровень качества речи определялся на основе субъективного метода восприятия устной речи (оценка логопеда). Речевой материал включал все фонемы русского языка, стоящие в различных позициях, и большое количество сонорных звуков для оценки назальности речи. Он содержал как текст со смысловой нагрузкой, так и отдельные слова, слоги и бессмысленный набор звуков.

Тестирование проводилось до начала комбинированного лечения, до и после окончания речевой реабилитации. Результаты оценивались по 11 критериям с использованием бинарной шкалы с вариантами ответа «да» (наличие нарушений) и «нет» (отсутствие нарушений).

К речевой реабилитации приступали на 16–32-е сут после операции (Iа подгруппа – Me =16,8; Iб подгруппа – Me =18,4; IIа подгруппа – Me =21,6; IIб подгруппа – Me =23,2) только при условии полного заживления послеоперационной раны и удаления носопищеводного зонда. При этом во всех случаях производился совместный осмотр пациента хирургом-онкологом и логопедом.

На первом занятии логопед проводит обследование речевой функции и опрашивает пациентов о наличии трудностей при жевании и глотании пищи для того, чтобы оценить объем и степень возникших в результате хирургического лечения нарушений.

При планировании логопедических занятий принимали во внимание индивидуальные особенности пациента, его общее состояние, мотивацию к восстановлению нарушенных функций. Реабилитационная программа являлась индивидуальной. Динамику процесса реабилитации оценивали каждый раз во время ее проведения. Занятия проводили перед большим зеркалом, чтобы пациент видел и себя, и логопеда. Начинали с 3–4 упражнений на каждую группу мышц, ежедневно проверяли правильность выполнения и добавляли следующие упражнения, при необходимости корректировали нагрузку. Для каждого пациента подбирался индивидуальный набор упражнений, основанный на возникших нарушениях, общем состоянии, объеме оперативного вмешательства и возможности выполнения упражнений. По мере улучшения состояния пациента количество упражнений и нагрузка возрастали. Для нормализации речевого выдоха проводилась дыхательная гимнастика. Затем приступали к выполнению артикуляционной гимнастики для мимической мускулатуры, губ и артикуляционной гимнастики для реконструированного языка. Поскольку приходилось работать с пациентами разного возраста, при осмотре артикуляционного аппарата обращалось внимание не только на состояние органов артикуляции, но и на наличие зубных протезов. Как правило, больные в послеоперационном периоде зубными протезами не пользовались, что следует учитывать при коррекции звукопроизношения.

В тех случаях, когда логовосстановительное лечение проводилось в процессе послеоперационной лучевой терапии, оно строго дозировалось в зависимости от состояния пациента и носило щадящий характер. При появлении лучевых реакций, которые выражались лучевыми эпителиитами, гиперемией кожных покровов, отеками органов артикуляции, логопедические занятия прекращались до купирования лучевых реакций.

Статистическая обработка результатов проводилась методом вариационной статистики с помощью пакета программ «STATISTICA 9.0» с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых переменных. На основании критерия t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (p). Различие считалось статистически значимым при p<0,05. Использовались медианные оценки ( Ме ) двух случайных величин: «количество дней от хирургического вмешательства до начала речевой реабилитации» и «количество дней от начала речевой реабилитации до начала коррекции звукопроизношения» для каждой группы пациентов. Медиана временной выборки использована как альтернатива средней арифметической, так как она устойчива к аномальным отклонениям (выбросам).

Количественная оценка исследуемых явлений в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%).

Результаты и обсуждение

После поступления больного в стационар и проведения комплексного обследования со ста-дированием опухолевого процесса по Международной классификации TNM 8-го пересмотра для определения оптимальной тактики в лечении логопед проводила первичный осмотр с целью оценки речевой функции. На больного заводилась логопедическая карта, в которой фиксировались все имеющиеся нарушения.

На дооперационном этапе все пациенты общались звучной речью, изменения речевой функции носят деликатный не ярко выраженный характер. У 44 (78,6 %) пациентов экспрессивная речь на слух была абсолютно сохранна (звукопроизношение четкое, речь плавная, эмоционально окрашенная).

У 12 (21,4 %) больных отмечались общая невнятность и замедление темпа речи, пациенты объясняли это дискомфортом в полости рта, возникающим во время речевого акта, и связывали его с наличием опухолевого процесса. На болевые ощущения в полости рта при речевом общении предъявляли жалобы пациенты во всех группах, чаще всего это явление наблюдалось в Iб подгруппе – у 3 (42,8 %) больных. Субъективные трудности при речевом общении больные объясняли неприятными ощущениями («как будто что-то мешает», «плохо двигается язык»). Во всех группах были пациенты, с которыми беседу и обследование речи проводили в 2 этапа из-за болевых ощущений в области злокачественного новообразования: в Iа подгруппе – в 2 (6,8 %), в Iб подгруппе – в 1 (14,3 %), в IIа подгруппе – в 1 (6,7 %), в IIб подгруппе – в 1 (20 %) наблюдении (таблица).

Во время первого осмотра необходимо было оценить, имеются ли у пациента нарушения звукопроизношения, это важно для понимания, произношение каких звуков и в каком объеме пострадает после операции, а какие звуки произносились пациентом исходно неверно, чтобы в дальнейшем не корректировать звуки, дефектно произносимые в течение жизни. Из общего числа больных у 6 (10,7 %) пациентов отмечалось нарушение звукопроизношения. Ротацизм (различные дефекты произношения звука [р]): звук [р] горловой – у 4 (7,1 %), звук [рЬ] горловой – у 2 (3,6%), звук [рЬ] – «одноударный» – у 1 (1,8 %) пациента. Сигматизм (расстройство речи, заключающееся в неправильном произношении шипящих и свистящих звуков) наблюдался в 3 (5,4 %) случаях, ламбдацизм (дефекты произношения звука [л]) – в 2 (3,6 %).

Пациенты предъявляли жалобы на трудности при речевом общении, которые проявлялись в невозможности длительного речевого контакта в Iа подгруппе – в 12 (41,2 %), в Iб подгруппе – в 2 (28,6 %), во IIа подгруппе – в 4 (26,6 %), во IIб подгруппе – в 2 (40 %) случаях; замедление темпа речи из-за дискомфорта в области опухоли – в 6 (20,4%), 2 (28,6 %), 2 (13,3 %) и 2 (40 %) наблюдениях соответственно. Никто из опрошенных пациентов не предъявлял жалобы на то, что их речь плохо понимают окружающие.

В послеоперационном периоде отмечалось сложное по структуре нарушение речи, характеризующееся не только расстройством звукопро-изношения, но и просодии (темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики), которые нередко сочетались с нарушениями глотания и жевания пищи. Степень нарушений устной речи была различной – от искажения произносительной стороны речи до полного отсутствия речевого общения. В Iа подгруппе – 11 (37,4 %), в Iб подгруппе – 5 (71,5 %), во IIа подгруппе – 6 (40,2 %), во IIб подгруппе – 4 (80 %)

пациента на момент осмотра общались с помощью письма, большинство из них составляли Iб и IIб подгруппы (таблица), в которых объем операции предусматривал тотальное или субтотальное удаление языка.

При осмотре органов артикуляции резкое ограничение подвижности культи языка вправо-влево, вверх-вниз, вперед-назад отмечалось у 56 (100 %) пациентов. В начале речевой реабилитации язык был полностью неподвижен у 3 (42,9 %) пациентов из Iб подгруппы и у 4 (80 %) – из IIб подгруппы. Асимметрия мышц губ и щек наблюдалась у большинства пациентов во всех группах, во IIб подгруппе она зафиксирована в 100 % (n=5) случаев.

Таким образом, у пациентов после хирургического лечения рака полости рта и ротоглотки нарушение произносительной стороны речи происходило в условиях хорошего понимания речи окружающих, сохранности системы фонем, словаря, лексико-грамматического строя, внутренней речи и мышления. Нарушения экспрессивной речи проявлялись в невнятности, монотонности, бедности интонационного рисунка. Отмечалось нарушение произношения всех групп согласных звуков. Выпадение из речи переднеязычных зубных смычно-проходных согласных [л; ль], переднеязычных небно-зубных дрожащих [р; рь]. Еще одной особенностью взрослых пациентов являлось то, что нарушения речи органического генеза, как правило, отражались на их характере, поведении и личности.

Результаты исследования представили качественное улучшение по всем показателям во всех исследуемых группах. Положительная динамика восстановления речевой функции наблюдалась в 56 (100 %) случаях (таблица).

Вследствие выполнения комплекса упражнений артикуляционной гимнастики отмечалось улучшение подвижности, нормализация тонуса мимических мышц и уменьшение асимметрии лица во всех исследуемых группах. Лучший показатель достигнут у больных IIа подгруппы, у которых данные проявления (асимметрия мимической мускулатуры) уменьшилась с 80 % до 40 %. В Iб и IIб подгруппах у больных после глоссэктомии асимметрию мимической мускулатуры не удалось скорректировать в 57,1 % (n=4) и в 60 % (n=3) соответственно, различия статистически не значимы.

Одной из основных задач речевой реабилитации являлось улучшение подвижности реконструированного языка за счет увеличения амплитуды направленных движений. Лучшего результата по преодолению ограничения подвижности удалось достичь во IIа группе, в которой лишь у 1 (6,7 %) больного движения реконструированного языка сохранили ограничения вверх. Видимо, по этой причине в данной подгруппе больных после гемиглоссэктомии с реконструкцией свободным реваскуляризированным лоскутом отме-

Таблица/table

Нарушения речи больных раком органов полости рта и ротоглотки на этапах комбинированного лечения и речевой реабилитации speech disorders in patients with oral cavity and oropharyngeal cancer before and after treatment and speech rehabilitation

	Реконструкция ротированным лоскутом/		Реконструкция свободным ре-васкуляризированным лоскутом/ Reconstruction with a free revascu-
Критерии/Criteria	Reconstruction with a rotated flap Группа Iа (ГГЭ,    Группа Iб		larized flap Группа IIа      Группа IIб
	n=29)/	(ГЭ, n=7)/	(ГГЭ, n=15)/	(ГГЭ, n=5)/
	Group Ia (HGE,	Group Ib (GE,	Group IIa (HGE, Group IIb (GE,
	n=29)	n=7)	n=15)	n=5)

Асимметрия мимической му-	До лечения/ Before treatment	–		1 (6,7 %)	–
скулатуры (мышц губ и щек)/ Asymmetry of facial muscles	До реабилитации/ Before rehabilitation	22 (75,9 %)	6 (85,7 %)	12 (80 %)	5 (100 %)
(muscles of the lips and cheeks)	После реабилитации/ After rehabilitation	15 (51,7 %)	4 (57,1 %)	6 (40 %)	3 (60 %)
Ограничение подвижности	До лечения/ Before treatment	6 (20,7 %)	2 (28,6 %)	3 (20 %)	2 (40 %)
реконструированного языка/ Restriction of the mobility of	До реабилитации/ Before rehabilitation	29 (100 %)	7 (100 %)	15 (100 %)	5 (100 %)
the reconstructed tongue	После реабилитации/ After rehabilitation	3 (10,3 %)	3 (42,9 %)	3 (20 %)	2 (40 %)

До лечения/
Полная неподвижность рекон-	Before treatment	—	—	—	—
струированного языка/	До реабилитации/		3 (42,9 %)		2 (40 %)
Complete immobility of the	Before rehabilitation	–		–
reconstructed tongue	После реабилитации/
	After rehabilitation	–	–	–	–
	До лечения/ Before treatment	25 (86,2 %)	5 (71,4 %)	12 (80 %)	3 (60 %)
Норма речи/	До реабилитации/
Norm of speech	Before rehabilitation
	После реабилитации/ After rehabilitation	4 (13,8 %)	–	3 (20 %)	–
Замена, искажение или пол-	До лечения/	4 (13,8 %)	2 (28,6 %)	3 (20 %)	2 (40 %)
, ное отсутствие звуков речи/	Before treatment
Replacement, distortion or complete absence of speech sounds	До реабилитации/ Before rehabilitation	29 (100 %)	7 (100 %)	15 (100 %)	5 (100 %)
	После реабилитации/ After rehabilitation	25 (86,3 %)	7 (100 %)	12 (80 %)	5 (100 %)
	До лечения/ Before treatment	4 (13,8 %)	2 (28,6 %)	3 (20 %)	3 (60 %)
Снижение темпа речи/ Decreased speech tempo	До реабилитации/ Before rehabilitation	29 (100 %)	7 (100 %)	15 (100 %)	5 (100 %)
	После реабилитации/
	After rehabilitation	10 (34,5 %)	3 (42,9 %)	4 (26,6 %)	2 (40 %)
Бедность интонирования речи/	До лечения/ Before treatment	–	–	–	–
	До реабилитации/ Before rehabilitation	29 (100 %)	7 (100 %)	15 (100 %)	5 (100 %)
Poor intonation of speech
	После реабилитации/ After rehabilitation	–	2 (28,6 %)	3 (20 %)	3 (60 %)

Окончание таблицы/end of table

Болевые ощущения в полости	До лечения/ Before treatment	6 (20,7 %)	3 (42,9 %)	4 (26,6 %)	2 (40%)
рта при речевом общении/ Pain in the oral cavity during	До реабилитации/ Before rehabilitation	15 (51,7 %)	3 (42,9 %)	3 (20 %)	1 (20 %)
speech communication	После реабилитации/ After rehabilitation	6 (20,7 %)	1 (14,3 %)	1 (6,7 %)	–
Субъективные трудности в речевом общении/ Subjective difficulties in speech	До лечения/ Before treatment До реабилитации/ Before rehabilitation	12 (41,2 %) 29 (100 %)	2 (28,6 %) 7 (100 %)	4 (26,6 %) 15 (100 %)	2 (40 %) 5 (100 %)
communication	После реабилитации/ After rehabilitation	7 (24,1 %)	3 (42,9 %)	4 (26,6 %)	2 (40 %)
	До лечения/ Before treatment	–	–	–	–
Общение с помощью письма/ Communication by letter	До реабилитации/ Before rehabilitation	12 (41,4 %)	5 (71,4 %)	8 (53,3 %)	4 (80 %)

После реабилитации/ After rehabilitation чается наименьший показатель снижения темпа речи – 26,6 %.

После окончания логопедических занятий не было ни одного пациента, у которого язык остался полностью неподвижен. Можно предположить, что у больных после глоссэктомии (Iб и IIб подгруппы) подвижность реконструированного языка зависит от величины оставшейся части собственных тканей – чем больше собственных тканей было сохранено при операции, тем большей амплитуды движений можно добиться с помощью артикуляционных упражнений.

Характерной особенностью послеоперационных нарушений у данной категории являлись дискоординационные расстройства, которые выражались в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно сложно было восстановить точные дифференцированные движения у больных после глоссэктомии (Iб и IIб подгруппы), что препятствовало достижению нормальной артикуляции. В этих когортах вследствие большого объема хирургического вмешательства наблюдалось и нарушение произношения гласных звуков, которые становятся малоразборчивыми из-за избыточной «зашумленности» (присутствие посторонних, не свойственных произнесению фонемы призвуков) и недостаточной акустической противопоставленности. Важно было выработать артикуляционный уклад, позволяющий приблизить произнесение звуков речи к акустической полноценности (норме). После улучшения подвижности и координации реконструированного языка, мимической мускулатуры и направленной воздушной струи приступали к этапу коррекции звукопроизношения. Начинали с поиска речевого уклада органов артикуляции, необходимого для произнесения определенного звука. Последовательность коррекции звуков определялась индивидуально для каждого больного и осуществлялась согласно принятым в логопедии нормам: постановка изолированного звука; автоматизация в слогах, словах, предложениях; ввод звука в повседневную речь.

Анализ сроков начала коррекции звукопроиз-ношения показал, что функциональная основа органов артикуляции для постановки звуков раньше всего была готова во IIа подгруппе ( Me =4,6 сут от начала логопедических занятий). В остальных подгруппах это происходило значительно позже: в Iа подгруппе – Me =6,3 сут, в Iб подгруппе – Me =8,1, во IIб подгруппе – Me =8,4. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что сроки восстановления подвижности и координации органов артикуляции зависят как от объема выполненной операции, так и от способа хирургической реконструкции образовавшегося дефекта. У больных (подгруппа IIа), которым реконструкция языка выполнялась с использованием свободных реваскуляризированных лоскутов, удалось в более короткие сроки реализовать эффект логовосстановительной терапии.

В целом, в результате реабилитационных мероприятий у 7 пациентов удалось полностью восстановить речь. Самый высокий показатель был получен в подгруппе IIа – полный эффект по восстановлению речи достигнут у 3 (20 %) больных.

Заключение

Таким образом, больным раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения необходимо проведение речевой реабилитации в раннем послеоперационном периоде для улучшения состояния речевой функции. Проведение логовосстановительной терапии с учетом общего самочувствия больного, объема хирургического вмешательства и способа реконструктивно-пластического за- мещения возникшего дефекта позволило в большинстве случаев скорректировать произнесение звуков речи. Сроки и эффективность проводимых мероприятий зависели от общего самочувствия больного, объема хирургического вмешательства и способа реконструктивно-пластического замещения возникшего дефекта.

В IIа подгруппе (больные после гемиглоссэктомии с реконструкцией свободным реваскуля- ризированным лоскутом) отмечались лучшие показатели по всем исследуемым параметрам, а также самый ранний срок начала этапа коррекции звукопроизношения. В подгруппах Iб (глоссэктомия с реконструкцией ротированным лоскутом) и IIб (глоссэктомия с реконструкцией свободным реваскуляризированным лоскутом) после окончания речевой реабилитации исследуемые критерии не имели статистически значимых отличий