Возможности реконструкции молочных желез после радикальных хирургических операций (обзор литературы)

В структуре онкологической заболеваемости женщин во всех странах мира рак молочной железы занимает ведущее место, хотя частота его возникновения значительно отличается, составляя от 8 случаев на 100 тыс. населения в Монголии до 110 случаев в Бельгии [1]. По данным Минздрава России в 2018 году частота выявления рака молочной железы составила 73,3 случая на 100 тысяч человек [2]. В США в 2019 г., согласно данным American Cancer Society и Cancer Facts and Figures, зарегистрировано 268 600 новых случаев заболевания [3].

Среди злокачественных опухолей у женского населения Москвы и Санкт-Петербурга рак молочной железы занимает лидирующее положение, а за последние 10 лет удельный вес его увеличился с 5,7 до 6,1% соответственно [4, 5].

Среди женщин, страдающих раком молочной железы, более половины пациентов состоят на учете у онколога свыше 5 лет; среди них почти 60% составляют лица трудоспособного возраста. В.В. Евтягин и соавторы (2006) обоснованно считают, что это делает проблему рака молочной железы особенно актуальной в отношении диагностики, лечения и реабилитации больных [6].

Возможности хирургического лечения рака молочной железы

Показатель хирургической активности в Российской Федерации является одним из самых высоких за последние годы и доходит по отдельным регионам до 95%.

С.Н. Блохин неоднократно отмечал, что лечение рака молочной железы представляет собой трудную задачу, однако при комплексном и комбинированном подходе десятилетняя выживаемость составляет 22-80%, а одним из основных методов лечения при этом остается оперативный [7,8].

С.Е. Малыгин (2010) и другие считают, что выбор хирурга, планирующего оперативное вмешательство, базируется на размере первичной опухоли, ее локализации, отношении ее размера к размеру молочной железы, а также возраста пациента, формы молочной железы и других факторов, которые могут препятствовать выполнению сохранной операции. При этом хирург ограничен в выборе двумя опциями: радикальной мастэктомией или квадрантэктомией. Привлекательность последней методики состоит в том, что сохраняется часть молочной железы без ущерба для радикализма, но с несравненно лучшим ощутимым косметическим результатом. Нюансом лечебной тактики является обязательное облучение оставляемой части органа в целях максимального контроля локального рециди-вирования. Первые операции подобного типа продемонстрировали высокую результативность как с онкологических, так и с реабилитационных позиций [9].

Появление в арсенале хирургов-онкологов органосохраняющих операций привело к улучшению качества жизни больных. Большинством исследований убедительно доказано, что при органосохраняющем лечении онкологические показатели выживаемости не уступают таковым при проведении мастэктомии [1, 10].

Присутствие в современном арсенале хирурга методов, позволяющих восполнить любой объем удаляемой части молочной железы или всю молочную железу, существенно повлияло на увеличение объемов удаляемой ткани в органосохраняющих операциях. Но, к сожалению, это не привело к существенному улучшению эстетических результатов операций.

О.А. Андрющенко (2007) подчеркивает, что актуальность проблемы повторных корригирующих операций на молочной железе в исходе эстетических вмешательств не вызывает сомнений среди ведущих пластических хирургов. Для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50% случаев [10].

К тому же многие авторы отмечают, что наибольшее количество выполненных повторных операций приходится на последствия эндопротезирования молочных желез — 60,4% от общего количества корригирующих операций на молочной железе. Повторные операции в исходе различных видов первичной маммопластики необходимы для коррекции как общехирургических осложнений (гематомы, гнойно-воспалительные осложнения и т.д.), так и специфических, таких как капсулярная контрактура, вторичный птоз молочных желез и др. [11,6,13].

Психическое состояние пациентов на различных этапах лечения онкологических заболеваний молочных желез

Многие ученые, говоря о важности психосоциального фактора для пациентов, ссылаются на определение о качестве жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «… качество жизни – это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [15].

В медицине исследуется преимущественно качество жизни, связанное со здоровьем, которое рассматривают как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанную на его субъективном восприятии.

Еще с прошлого века известно, что осознание пациентом диагноза злокачественного новообразования превращает сам факт заболевания в глобальную психическую травму, приводящую к формированию психических нарушений психогенно-реактивного характера. Это особенно важно в ракурсе цифр выживаемости. При местно-распространенных стадиях заболевания эти цифры составляет 58,7%. После возникновения прогрессирования заболевания 5-летняя выживаемость достигает 25–30 %, 10-летняя — 10 %. При метастазировании в кости средняя продолжительность жизни составляет от 12 до 108 месяцев, при поражении головного мозга и печени — от 6 до 12, при поражении легких — более 12 месяцев. Возникновение местных рецидивов не оказывает значимого влияния на общую продолжительность жизни [18,19,22].

Принимая во внимание довольно продолжительные сроки жизни (даже при генерализации онкопроцесса), не учитывать психическое и физическое состояние этих пациентов невозможно.

V. Ficarra (2000) подчеркивает, что исследования психического состояния пациентов с онкологическими заболеваниями указывают на широкую распространенность психопатологических нарушений, обусловленных комплексом тесно связанных между собой психогенных и соматогенных факторов [22].

Еще Л.М. Барденштейн (2011) установил, что пациенты со злокачественными опухолями молочных желез являются основными больными с косметическими дефектами хирургического происхождения, которые попадают в поле зрения врача-психиатра, поскольку деформации и дефекты данных анатомических образований тяжело отражаются на психическом состоянии пациента, особенно в репродуктивном возрасте [12].

Достаточное число работ, касающихся психических расстройств у пациентов при раке молочной железы, свидетельствует о большой вариабельности имеющихся подобных нарушений. Отметим, что в большинстве случаев речь идет о психогенных реакциях, развивающихся в связи с тем, что больные узнают о своем заболевании. Подобные состояния чаще всего квалифицируются в рамках пограничных расстройств, а именно, расстройство адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, а также тревожные и депрессивные расстройства разной степени выраженности [12,13,5].

S. Lelorain (2010) и другие отмечают, что различные психические нарушения у больных раком молочной железы развиваются на разных этапах течения онкологического процесса [21].

В структуре синдрома тревоги у большинства больных наблюдаются страхи, связанные с ожиданием «калечащей» операции и возможными ее осложнениями, иногда с проведением химио- и лучевой терапии, а также с неопределенностью их исхода [20].

В большинстве исследований у пациентов, перенесших операцию на молочной железе, отчетливо прослеживаются страхи, обусловленные боязнью изменения отношений в семье и негативных социальных последствий. Во врачебной практике основным инструментом исследования подобных состояний служит опросник SF-36.

Послеоперационные дефекты оказывают определенное влияние на характер личностного реагирования пациентов на своё заболевание и на клиническую картину пограничных психических расстройств, а предикторами их формирования являются эмотивные и циклотимные акцентуации характера, черты повышенной личностной тревожности, проявления неадаптивных механизмов психологических защит («регрессии»), а также неблагоприятные материально-бытовые условия и социально-стрессовые влияния [3].

По нашему мнению, вопрос о возможных причинах отсутствия депрессии при раке молочной железы представляет самостоятельный интерес и требует специального обсуждения и дальнейшего углубленного изучения.

Нет сомнений в том, что для больных раком молочной железы с рецидивом и прогрессированием заболевания после комплексного лечения необходимо разрабатывать целую систему мероприятий, направленных на улучшение качества жизни. В первую очередь необходимо улучшить физическое самочувствие пациентов с помощью симптоматического лечения или реконструктивных операций, к тому же большинство авторов рекомендуют проведение специфической терапии, направленной на избавление от депрессии. Большое значение для успеха лечения имеет психологическая реабилитация больных с целью выработки у них положительной мотивации к проводимому лечению.

Реконструктивные операции в жизни пациентов с раком молочной железы

Выполнение реконструкции молочной железы не всегда соответствует ожиданиям женщины ввиду непостоянства соответствия между социальным аспектом и состоянием здоровья. Наблюдения за качеством жизни женщин, перенесших радикальную резекцию или мастэктомию с реконструкцией, через год после операции не во всех случаях показывает гарантированно лучший результат по сравнению с качеством жизни пациентов, перенесших только радикальную мастэктомию.

На сексуальность женщины, бесспорно, влияет слишком много факторов, поэтому к оценке этого состояния необходимо подходить сугубо индивидуально и по возможности проводить корригирующие мероприятия. В литературе имеются сведения о том, что факт установления диагноза рака молочной железы оказывал отрицательное воздействие на сексуальную жизнь лишь каждого третьего пациента, что подводит нас к идее не обязательного выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе, тем более учитывая все сложности и стоимость таких вмешательств [14]. Однако нельзя не согласиться с тем, что удовлетворенность собственным видом, даже с течением продолжительного периода времени, отмечается достоверно реже у пациентов после радикальных мастэктомий [1].

Изучая мировой опыт, скажем, что сексуальность, восприятие картины собственного тела оказались этнически зависимыми. Так, в частности, у женщин Испании диагноз рака молочной железы вызывал более глубокие нарушения, чем у женщин в США. Исследование качества жизни пациентов, в анамнезе у которых был рак молочной железы, показало, что с течением времени эмоциональное и физическое функционирование у таких больных было достоверно выше, чем в общей популяции.

Причиной, видимо, послужило то, что у оставшихся в живых происходит переоценка жизненных ценностей [11].

Учитывая увеличение числа женщин с установленным диагнозом «рак молочной железы», демонстрирующих высокий показатель выживаемости в отдаленных сроках, возникают вопросы, касающиеся качества жизни, сниженного в результате радикального хирургического лечения.

В настоящее время реконструктивно-пластические операции подразделяются на две большие группы: а) первичная пластика — реконструкция молочной железы выполняется одномоментно с оперативным вмешательством; б) вторичная пластика — проводится через некоторый срок после радикального лечения.

Одномоментная реконструкция имеет ряд преимуществ: снижение психоэмоциональной травмы, когда отсутствует временной интервал в жизни пациента без молочной железы; технически более благоприятное выполнение операции на неизмененных тканях области молочной железы, особенно после кожесохраняющей мастэктомии; меньшие экономические затраты по сравнению с отсроченной реконструкцией.

Существуют и недостатки одномоментной реконструкции: пациенты более требовательны к эстетическому результату операции; возникают организационные проблемы; увеличивается время операции; возрастают хирургические риски.

П.В. Криворотько, В.Ф. Семиглазов и другие (2018) считают, что современные существующие рекомендации подчеркивают необходимость предложения реконструктивных операций всем пациентам с операбельным раком.

Возможность восстановления форм молочных желез всегда имеет определенные границы, частично эту задачу позволяет решить метод проведения реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон и протезов. В настоящее время во всем мире проводится огромное количество маммопластик по эстетическим показаниям. Безопасность проведения реконструктивных операций на молочной железе, исполняемых с использованием собственных тканей или эндопротезов, статистически доказана и не вызывает сомнений [17].

Д.Д. Пак (2012) и соавторы считают, что использование силиконовых имплантантов позволяет добиться хорошего косметического результата при размере молочной железы 0—1 по чашечкам бюстгальтера, так как пространство между грудными мышцами позволяет размещать имплантат до 180 см3. В настоящее время, как правило, используются имплантаты с силиконовым гелем пятого поколения, которые содержат высоковязкий и более или менее стабильный по форме гель. Имплантаты доступны как в круглой, так и в анатомической форме, различаются по ширине, высоте и профилю [19].

Реконструкция молочной железы на основе имплантатов не позволит воссоздать естественную форму молочной железы у большинства пациентов, по причине чего часто требуется адаптивная хирургия для достижения симметрии. Однако, несмотря на указанный факт, реконструкция груди на основе имплантатов, в отличие от других операций, обладает своими преимуществами: не имеет «побочных эффектов», таких как шрамы, деформация контура и мышечная слабость. К тому же существует высокая вероятность потери протеза в условиях постлимфаденоэктомической лимфорреи вследствие гнойных осложнений [7].

С.Н. Блохин (2002) считает размер молочной железы одним из определяющих факторов выбора варианта пластики. Так применение силиконовых протезов и экспандеров не позволяет получить удовлетворительный косметический эффект при исходном объеме молочных желез более 300 см3. Также невозможно использовать методику органосохраняющей операции с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез при их размерах менее 400 см3. Выполнение реконструктивно-пластических операций не является препятствием к проведению адекватного радикального лечения рака молочной железы: в 83,4% наблюдений проведено комбинированное или комплексное лечение в полном объеме. Ни в одном случае задержки начала адъювантной терапии более 21 дня не наблюдалось [6].

Перемещение собственных лоскутов пациента не всегда предполагает проведение подкожной мастэктомии, так как имеется возможность сохранения кожи на самом перемещаемом лоскуте. Однако исключение симптома «заплатки» при проведении подкожной или кожесберегающей радикальной мастэктомии значительно улучшает эстетический результат выполняемой операции.

С.Е. Малыгин (2010) и своей работе по хирургической реабилитации больных после радикального лечения рака молочной железы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 204 больных. Они отмечают, что наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых мышц живота. Большая площадь широчайшей мышцы спины, несущественная функциональная потеря донорской зоны, возможность сохранения автономного питания, высокая мобильность лоскутов, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, которые могут служить дополнительным источником кровоснабжения обусловили, успех применения широчайшей мышцы спины в реконструктивно-пластических операциях. Однако в ряде случаев имеются такие объективные причины, как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики [18].

В.А. Аршакян (2013), изучив предлагаемые методики планирования увеличивающей маммопластики силиконовыми протезами, выявил, что одни из них не обладают высокой точностью, необходимой для получения желаемого результата операции, а другие настолько громоздки, что практически применять их невозможно. Применение метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии значительно расширяет ее возможности, позволяя восстанавливать молочную железу практически любого объема с использованием свободного TRAM-лоскута [11].

А.С. Ванесян в 2011 году разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения онкопластических операций двухуровневой сложности, в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зоне молочной железы и соотношения объемов резекции к исходному. Автор считает, что одномоментные реконструктивные и онкопластические операции не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, перенесших радикальные операции в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лим-фодиссекцией [13].

Методика комбинированных мастэктомий позволяет значительно увеличить радикальность операций при относительно инкурабельных опухолях молочной железы, воссоздать каркас-ность грудной стенки, ее опорную и дыхательную функции.

Использование многолоскутной методики замещения дефекта TRAM-лоскутом и лоскутом на основе широчайшей мышцы позволяет закрывать раневые поверхности площадью более 1350 см2. Выполнение сверхрадикальных мастэктомий с одномоментной реконструкцией дефекта передней грудной стенки повышает трехлетнюю выживаемость до 46,8%, пятилетнюю до 33,7%. Продолжительность трехлетнего безрецидивного периода превышает при этом 37%, а пятилетнего 23% [15].

Я.И. Сосновских и А.Н. Тимошенко (2018) говорят о том, что в настоящее время реконструкция молочной железы должна быть индивидуализирована, с учетом не только онкологических аспектов опухоли, нео-/адъювантной терапии и генетической предрасположенности, но и ее времени (немедленная или отсроченная реконструкция молочной железы), а также состояния и пожелания пациента [23].

Выводы

Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное, становится ясно, что, несмотря на несомненные успехи в области лечения рака молочной железы, проблема лечения пациентов, оперированных на молочных железах, остается одной из актуальнейших, далеких от решения, в области клинической онкологии по причине частоты и неоднородности возникновения заболевания, разнообразного количества послеоперационных осложнений.

Имеющиеся при этой патологии психоневрологические нарушения были изучены ранее с точки зрения наличия самого злокачественного процесса или для сравнения при выполнении органосохранных или радикальных операций. При этом отсутствуют какие-либо данные об общей концепции в лечении, которая бы связывала возраст пациента, стадию онкозаболевания, вид выполняемого пациенту лечения (будь то операция, лучевая или химиотерапия) и многие другие факторы с отношением самого пациента к своему заболеванию. Нередко происходит смешение акцента в ту или иную сторону: боязнь утраты женственности и изменения отношений с другими людьми. Эти факторы приобретают для пациентов первостепенное значение.

Большинство авторов полагают, что имеется постоянная необходимость в проведении реконструктивно-пластического комплекса после радикальных операций на молочной железе, упуская из внимания психосоматическую составляющую пациента, его социальный фактор, хотя подобные операции зачастую крайне дорогостоящи.

Учитывая многополярность данной проблемы, выбор реконструктивно-пластических вмешательств ничем на практике не регламентируется и проводится на усмотрение оперирующего хирурга. Последний руководствуется своими возможностями, а также возможностями клиники, где проводится лечение.

Результаты исследования показывают отсутствие четких алгоритмов лечения рака молочной железы с учетом всех внутренних и внешних факторов, влияющих на данную проблему. Нет комплексного понятия по ведению пациентов с генетически обусловленным раком с точки зрения выполнения радикальных вмешательств вообще, в том числе и с реконструкцией молочных желез.

Встречающиеся в послеоперационный период осложнения при стандартных и реконструктивно-пластических операциях приводят к удлинению амбулаторного и стационарного периодов лечения, не говоря уже о проведении ряда повторных оперативных вмешательствах, что, в свою очередь, несомненно, отражается на психике пациентов. Имеющиеся меры по профилактике и лечению таких осложнений не всегда удовлетворяют хирургов. Имеются противоречивые данные по непосредственным и отдаленным результатам различных видов хирургического лечения.

Возникает своеобразный парадокс. С одной стороны, значительные материальные затраты и усилия онкологов направлены на излечение пациента, придающего крайне малое значение собственной внешности. С другой стороны, имеет место недооценивание роли личности пациента в процессе лечения, что приводит к стрессу, вызванному заболеванием, становящемуся непреодолимым, что, в свою очередь, становится фактором риска прогрессирования болезни или появления сопутствующей патологии.