Возможности рентгенологического и ультразвукового методов в диагностике спаечной кишечной непроходимости

Р.Б. Мумладзе, Э.И. Тарасенко, В.Е. Хитрихеев, Н.Б. Горбачев, М.З. Эминов

ГКБ им. С.П. Боткина, г. Москва ГКБСМП, г. Улан-Удэ

OPPORTUNITIES OF RADIOLOGICAL AND ULTRASONIC METHODS IN DIAGNOSTICS OF ADHESIVE INTESTINAL IMPASSABILITY

R.B.Mumladze, E.I.Tarasenko, V.E.Hitriheev, N.B.Gorbachev, M.Z. Eminov

On the establishment of studying of results of diagnostics of patients the acute adhesive obstruction makes relative analysis of reliability of radiological and ultrasonic methods of research. Work is based on stuffs of hospital S.P. Botkin, Moscow (85 patients) and Hospitals of the emergency medical care, Ulan-Ude (58 patients). High efficacy of a ultrasonic method and a X-ray inspection of an intestine fixed. References of complex application of the specified methods are proved.

Острая спаечная кишечная непроходимость является наиболее грозным проявлением спаечной болезни брюшины и занимает ведущее место среди других видов непроходимости кишечника. Эта форма непроходимости кишечника, по сообщению многих авторов, в настоящее время встречается у 75-82% всех поступающих в приемные отделения с диагнозом «кишечная непроходимость» и составляет до 35-45% от числа операций, выполняемых по поводу острой кишечной непроходимости. Даже в свете современных данных послеоперационная летальность при острой спаечной кишечной непроходимости составляет 7,6-16% и не имеет тенденцию к снижению [3,4,7]. Основной причиной неудовлетворительных результатов являются диагностические ошибки и несвоевременность операции. Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика между паралитической динамической, обтурационной и странгуляционной непроходимостью, ибо в зависимости от этого строится тактика.

Настоящая работа базируется на изучении результатов диагностики острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) по материалам хирургической клиники больницы им. С.П. Боткина г. Москвы (85 больных) за период с 2003 по 2005 г. и по данным отделения экстренной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ (5 8 больных) с 2001 по 2003 г. В основе разделения этих двух групп легли различные диагностические возможности и алгорит- мы, принятые в каждой из клиник. В указанных стационарах выполнен проспективный и ретроспективный анализ диагностики данной патологии. Впоследствии всем 143 пациентам было проведено оперативное вмешательство в различном объеме. Исходя из данных исследования, существенной разницы в количественном соотношении между мужчинами и женщинами, госпитализированными с ОСКН, не отмечено, 48,5 и 51,5% соответственно. Следует указать, что данная патология чаще (57%) возникает у пациентов именно в возрасте наибольшей социальнотрудовой их активности. Но, кроме того, обращают на себя внимание высокие цифры заболеваемости у лиц пожилого и старческого возраста. Так, группа больных от 60 лет и старше занимает 28% от общего числа исследованных пациентов. Именно у этого контингента в подавляющем большинстве случаев встречается сопутствующая патология различной степени тяжести, в связи с чем возникают трудности диагностики ОСТКН, определения тактики лечения и в оперативном вмешательстве. Данное обстоятельство обусловливает высокие цифры осложнений, удлинение сроков пребывания пациентов в стационаре и наибольшие показатели летальности в этой возрастной группе. Кроме того, изучая давность развития ОСТКН после перенесенного оперативного вмешательства на органах брюшной полости, мы пришли к выводу, что явления кишечной непроходимости как осложнение спаечной болезни брюшной полости могут возникнуть в любой период жизни пациента и в любое время после ранее перенесенной операции на органах брюшной полости. Клиническая картина при ОСТКН обладает определенными закономерностями, но установить точный диагноз, ориентируясь лишь на симптоматику, в большинстве случаев не представляется возможным. В диагностическом поиске при данной патологии на первом плане находятся рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Цель нашей работы состояла в оценке эффективности каждой из этих методик.

В первой группе из 85 пациентов ультразвуковое исследование проведено у 79, оставшимся 6 больным определены показания к оперативному лечению на основании клинической картины и первичной обзорной рентгенографии органов брюшной полости. В 12 случаях дополнительно проведено исследование пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику. У 13 больных помощь в установлении диагноза оказала лапароскопия, причем в 7 эпизодах данная патология была выявлена, а в 6 осуществлена дифференциальная диагностика с сегментарным мезентериальным тромбозом. Тем не менее во всех случаях требовалось оперативное лечение, где ОСКН обна- ружена интраоперационно. У 29 пациентов (34,1%) данной группы посредством ультразвукового сканирования выявлена «маятникообразная» перистальтика, при этом рентгенологическая картина во всех случаях была представлена наличием арок и уровней жидкости в полости кишечника. Подобное сочетание, несомненно, обусловлено острой кишечной непроходимостью и является показанием к оперативному вмешательству. В других эпизодах ультразвуковая и рентгенологическая картины встречались в различных вариациях, которые в соответствии с клинической симптоматикой способствовали постановке диагноза. При обследовании 13 (16%) больных ультразвуковое исследование не указало на наличие признаков кишечной непроходимости. Во второй группе из 58 пациентов помимо обзорной рентгенографии у 41 (70,7%) проведено рентгенконтрастное исследование с применением жидкой бариевой взвеси. Как было указано выше, это методика входила в обязательную программу обследования больного. Каких-либо осложнений, связанных с приемом сульфата бария, интраоперационно и в послеоперационном периоде не наблюдалось, поэтому считаем опасения некоторых хирургов по поводу усугубления обтурации кишки взвесью бария неоправданными. В 10 случаях показания к оперативному лечению установлены на основании клинической картины и обзорной рентгенограммы. С симптомами «острого живота» оперированы 7 больных, после чего интраоперационно выявлена ОСКН. Из этого числа у 4 не проводилось рентгенологическое исследование, так как был выставлен ошибочный предварительный диагноз, что в конечном счете привело к позднему оперативному вмешательству и запущенности процесса. Из 143 больных в 21 (14,7%) наблюдении обзорная рентгенография не выявила патологических изменений. Кроме того, в 2 случаях результаты УЗИ и рентгенологического исследования, в т.ч. пассажа бария, оказались ложноположительными, на операции установлен динамический характер непроходимости. Средние сроки от момента поступления больных в стационар и до начала оперативного пособия в обеих группах составили 10,9 и 12 часов соответственно. Наше исследование подтверждает диагностическую ценность УЗИ на ранних этапах развития заболевания, а также высокую эффективность в целом. В то же время нами отмечена информативность рентгенконтраст-ного исследования кишечника в тех случаях, когда необходима дифференциация динамической и механической непроходимости, что также влияет на сроки установления окончательного диагноза. Ультразвуковой и рентгенологический методы в ряде наблюдений не дают положительного результата, тогда возникает необходимость в проведении лапароскопии. Подобные ситуации чаще всего формируются при странгуляции петли кишки, что обусловливает высокую степень ишемии и скорое наступление некроза. В данных условиях еще не проявляются признаки кишечной непроходимости.

Наибольшие трудности в диагностике возникли у пациентов, ранее не оперированных. Сложность ситуации заключалась в отсутствии настороженности хирургов по поводу наличия спаечного процесса в брюшной полости, отсюда диагностический поиск идет в ином направлении.

Таким образом, диагноз острой спаечной кишечной непроходимости ставится на основании клинической картины, УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, исследования пассажа контрастной массы по кишечнику, диагностической лапароскопии. При подозрении на кишечную обструкцию, возникшем на основании данных хотя бы одного из перечисленных пунктов, требуется проведение всего комплекса диагностических мероприятий. Соблюдение этого положения способствует постановке диагноза в оптимальные сроки и позволит сократить время от момента госпитализации до выполнения оперативного лечения.