Возможности сонографии в диагностике обтурационной тонкокишечной непроходимости

Введение. Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из наиболее распространенных патологий в абдоминальной хирургии [1; 3; 7; 13]. До настоящего времени результаты лечения острой кишечной непроходимости не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов [13; 15]. Высокой остается частота осложнений [1; 12; 15] и летальности [5; 21; 24; 27], особенно в группе лиц с коморбидной патологией [26], у поздно поступивших пациентов, при нарушениях микроциркуляции [1; 15], оперированных на фоне развившегося перитонита [4] и энтеральной недостаточности [19: 20].

Диагностика кишечной непроходимости имеет значительные трудности в ургентной хирургии [2; 3; 7; 28]. Предложено множество способов диагностики нарушения кишечного пассажа. Это и обзорная или контрастная энтерография [11], видеолапароскопия [6; 11], эхоскопия [7; 34], гастроэнтерография [8–10], компьютерная томография [25].

Трудности диагностики ОКН определяется тем, что причиной непроходимости могут быть самые различные заболевания органов брюшной полости [13]. Диагностическая ценность лучевых методов с целью верификации нарушений кишечной перистальтики самая различная [28–32; 34]. При отсутствии странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита на первом этапе возможна консервативная терапия с целью ликвидации нарушений кишечного пассажа [8–10]. Однако эффект на фоне приема спазмолитиков и анальгетиков сложно оценить клинически. В этой связи очень важным следует считать инструментальный мониторинг за эффективностью проводимых мероприятий [16; 18].

Традиционные лучевые методы диагностики, несмотря на свое широкое распространение, не могут быть применены для динамического наблюдения из-за значимой лучевой нагрузки [17]. Поэтому перспективным методом диагностики и контроля эффективности купирования нарушений кишечной моторики клиницисты считают ультрасонографию [13], возможности которой до настоящего времени не до конца оценены [16; 18; 22–23; 29].

Цель исследования – изучение информативности трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике острой непроходимости кишечника и оценке нарушений кишечной моторики на фоне консервативного и хирургического лечении.

Материал и методы исследования. Поведен анализ 66 клинических наблюдений за пациентами с острой кишечной непроходимостью. Пациенты составили 2 группы: в первую группу вошли пациенты, которые поступили в первые 6 часов заболевания; вторую группу составили пациенты, поступившие свыше 6 часов с начала заболевания.

Программа обследования включала физикальное обследование, лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови), ультрасонографию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, а при купировании картины острой непроходимости кишечника – энтерографию.

Статистическая обработка относительных величин проводилась на базе лаборатории информатики и компьютерного дизайна кафедры информатики и компьютерного дизайна, факультета ИСиТ СПбГУТ (г. Санкт-Петербург). Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для связанных величин и или t-критерия 3

Стьюдента, для несвязанных величин, вычисляли специфичность и чувствительность каждого теста. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования. УЗИ тонкой кишки при поступлении в условиях приемного отделения было проведено всем больным. В I группу были включены 42 (63,6 %) больных, во II группу - 24 (36,4 %). Среди вероятных причин ОКН были спаечная болезнь (в анамнезе аппендэктомии, резекции кишечника, холецистэктомия, резекция ободочной кишки, травмы брюшной полости) - у 43 (65,2 %) пациентов, безоары (хурма, яблоки, желчные камни и др.) - у 4 (6,1 %), опухоли брюшной полости - у 7 (10,5 %), невправимая грыжа с непроходимостью в грыжевом мешке - у 12 (18,2 %) больных. Распределение по времени поступления указано в таблице 1. Наибольшая частота ОКН выявлена у мужчин трудоспособного возраста и женщин нетрудоспособного возраста.

Таблица 1

Распределение частоты обращений пациентов в зависимости от причины и срока возникновения кишечной непроходимости

№ п/п	Причина кишечной непроходимости	Группы пациентов		Критерий Хи-квадрат	Точный критерий Фишера	Итого
		До 6 часов с момента заболевания (n=42)	Свыше 6 часов с начала заболевания (n=24)
1.	Спайки брюшной полости	31 (73,8 %)	12 (50,0 %)	3,813	p>0,05	43 (65,2 %)
2.	Подозрение    на безоары	1 (2,4 %)	3 (12,5 %)	2.747	p>0,05	4 (6,1 %)
3.	Опухоли брюшной полости +лучевой фиброз	—	7 (29,2 %)	13.703	P<0,05	7 (10,5 %)
4.	Невправимая грыжа          с непроходимостью в грыжевом мешке	10 (23,8 %)	2 (8,3 %)	2.459	p>0,05	12 (18,2 %)

При поступлении на УЗИ у 45 (68,2 %) пациентов наблюдалось неоднородное жидкое содержимое в просвете кишки за счет секвестрации в «третьем пространстве», активация перистальтики и антиперистальтики и дилятация петель тонкой кишки - у 49 (74,2 %). По мере нарастания клинической картины наблюдалось снижение эхогенности тонкокишечного содержимого до анэхогенности. При этом у 12 (18,2 %) пациентов отмечалось снижение амплитуды сокращений кишечной стенки за счет антиперистальтических волн.

Складки слизистой тощей кишки оказались нормальной толщины у 16 (24,2 %) пациентов, при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки у 24 (36,4 %)

При подвздошнокишечной непроходимости расширенные петли тонкой кишки были распределены по всем отделам брюшной полости, а по диаметру соответствовали толстой кишке (у 10 (15,2 %) пациентов). В случае высокого илеуса петли занимали только левую половину брюшной полости (9 13,6 %) больных). В этом случае определялась ретенция желудочного и дуоденального содержимого, увеличение размеров и гипотония желчного пузыря, что свидетельствовало о наличии интраинтестинальной гипертензии.

Наличие спаек и шварт между петлями тонкой кишки и брюшной стенкой установлено у 15 (22,7 %) больных и определялось путем выполнения исследования на вдохе и выдохе и выявлении фиксации не смещаемых относительно брюшной стенки расширенных петель кишок, а также при резких перепадах диаметра кишечных петель. При спаечной непроходимости в грыжевом мешке выявлялась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой, перепад диаметров кишки, наличие нерасширенных петель в грыжевом мешке и обычно без грыжевой воды.

При длительности заболевания менее 6 ч у 20 (64,5 %) пациентов на фоне форсированного дыхания отмечено снижение подвижности петель кишки относительно передней брюшной стенки до 1,8±1,1 см. В других отделах она равнялась 3,74±1,1 см (p=0,05). При продолжительности заболевания свыше 6 ч у остальных 8 (33,3 %) человек разницы в подвижности листков брюшины в различных отделах не установлено, что связано с нарастанием уровня внутрибрюшного давления.

У пациентов, поступивших в первые 6 часов с момента заболевания, выявлялась гиперперистальтика, глубина ее была более ½ диаметра кишки. С увеличением времени снижалась глубина перистальтики, отмечается непропульсивное перемещение или маятникообразное движение кишечного химуса. Маятникообразное перемещение химуса отмечено у 43,9 % больных, в перистальтика становилась вялой (у 5,6 %) или отсутствовала (у 12,1 %). Визуализация складок Керкринга и жидкость между петлями кишки были выявлены всего у 37,4 % больных.

Установлено, что вероятность консервативного разрешения кишечной непроходимости высока при наличии сохраненной перистальтике, а появление маятникообразного движения или отсутствие перистальтики свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе медикаментозной терапии и о целесообразности выбора хирургического лечения.

В первой группе у 26 (40 %) из 65 пациентов было выявлено усиление перистальтики и наличие антиперистальтических волн. Расширения петель кишечника и жидкости в межпетлевом пространстве не выявлено. Максимальный диаметр петель кишок составил 3,5+1,1 см в 1 группе и 4,0+1,51 см - в второй группе (p=0,05). Средние значения толщины стенок кишки при сонографии также отмечались, как между группами, так и по давности заболевания. Толщина стенки тонкой кишки в 1 группе составила 3,2+1,0 мм, во второй группе - 4,9+1,62 мм (p>0,05). У 42,4 % больных её толщина была практически в норме (до 3 мм), у 50,0 % - от 3 до 6 мм, у 7,6 % - свыше 6 мм.

В случае выявления опухоли тонкой кишки несмотря на результат консервативной терапии ставились показания к операции. В 3 случаях были выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль с локализацией в тощей кишке - у 2 больных и в случае - тощей кишке. У 2 пациентов этой группы в выявлены опухоли матки и придатков с вовлечением в процесс тонкой кишки, канцероматоз брюшной полости. У 2 больных был выявлен постлучевой фиброз тонкой кишки с резким стенозированием просвета.

Эффективными консервативные мероприятия были у пациентов, имевших спаечную болезнь брюшной полости (см. табл. 2). Так в 1 группе эффект от консервативной терапии получен у 25 (80,6 %) больных со спаечной болезнью, во второй группе - лишь у 2 (16,7 %) больных.

Таблица 2

Частота хирургических вмешательств в группах больных

№ п/п	Причина кишечной непроходимости	Группы пациентов		Критерий Хи-квадрат	Точный критерий Фишера	Итого
		До 6 часов с момента заболевания (n=42)	Свыше 6 часов с начала заболевания (n=24)
1.	Спайки брюшной полости	6 (19,4 %)	10 (83,3 %)	7,481	P<0,05	16 (37,2 %)
2.	Подозрение на безоары	1 (100 %)	3 (100 %)	2.747	p>0,05	4 (100 %)
3.	Опухоли брюшной полости +лучевой фиброз	—	7 (100 %)	10,490	P<0,05	7 (100%)
4.	Невправимая грыжа с непроходимостью в грыжевом мешке	2 (20,0 %)*	2 (100 %)	0,342	p>0,05	4 (33,3 %)

Примечание: пациенты 1 группы с невправимой грыжей прооперированы в плановом порядке после купирования явлений кишечной непроходимости в грыжевом мешке.

Различные хирургические вмешательства были выполнены 31 (47,0 %) пациенту, в т.ч. адгезиолизис – 10 (32,3 %) пациентам, адгезиолизис с резекцией участка тонкой кишки и межкишечным анастомозом с назоинтестинальной интубацией – 6 (19,4 %) больным. Энтеротомия с литоэкстрацкцией желчного камня проведена у 1 пациента (3,2 %), низведение безоара в толстую кишку было проведено остальным 3 пациентам. При неэффективности консервативной терапии при непроходимости в грыжевом мешке выполнялось герниолапаротомия с адгезиолизисом, ликвидацией непроходимости и пластикой грыжевых ворот. При выявлении опухоли и лучевого фиброза у 4 пациентов выполнены резекции кишки с межкишечным анастомозом «конец в конец» или «бок в бок», а у 4 пациентов с опуолью придатков матки и ли забрюшинной опухоли с канцероматозом брюшной полости и асцитом – паллиативная двуствольная илеостомия.

В ходе исследования установлена большая чувствительность и меньшая специфичность ультрасонографии в сравнении с рентгенографии в диагностике нарушений кишечного пассажа. Специфичность ультрасонографии выше у пациентов с кишечной непроходимостью с секвестрацией жидкости в «третьем» пространстве без скопления газа. Подобные ситуации практически не выявляется при обзорной рентгенографии.

После операции адгезиолизиса к 5–7 дням во второй группе уменьшение диаметра кишечной стенки и его нормализация выявлена лишь у 47,6 %. К 8–9 дням полного регресса не происходило, несмотря на отсутствие клинических проявлений. Указанное обстоятельство является показанием для проведения повторного УЗИ уже на амбулаторном этапе и, вероятно, продолжение приема таблетированных прокинетиков с целью устранения сохраняющихся нарушений моторики.

Динамика толщины стенки была аналогичной динамике его диаметра. После адгезиолизиса нормальная моторика выявлена у 83 %, неоднородное содержимое в просвете кишки – у 86,0 %, Жидкость между петлями кишок обнаружена у 17 %. У 7 больных отмечено медленное восстановление кишечной перистальтики в связи с длительностью клиники илеуса свыше 24 часов и выраженными водно-электролитными нарушениями.

Заключение. Трансабдоминальное УЗИ весьма информативно в комплексной диагностике острой тонкокишечной непроходимости, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий и установлении показаний к операции. Медикаментозную терапию тонкокишечной непроходимости следует считать нецелесообразной при диаметре петель кишки свыше 4,0±1,51 см, толщине кишечной стенки более 4,9±1,62 мм, утолщении складок Керкринга боле 5 мм выявлении жидкости в брюшной полости. 7

На 5-6 дни после хирургического лечения у 45,5 % пациентов сохраняются нарушения кишечной перистальтики, в связи с чем показано продолжение терапии прокинетиками на амбулаторном этапе. Применение УЗИ не требует значительного времени, возможно в любых условиях, при любой степени тяжести больного, не несет лучевой нагрузки, может быть использовано многократно в процессе консервативного лечения, в послеоперационном периоде и для уточнения лечебной тактики.