Возможности торакоскопии при проникающих ранениях грудной клетки

Проблема травмы грудной клетки остается актуальной в современной хирургии и травматологии. В структуре госпитализации в неотложные стационары данная патология составляет 10-20%. Вместе с тем летальность, по разным данным, составляет от 10 до 40% [1, 2]. В мирное время преобладают ножевые ранения – 60–80% среди других травм груди, в зависимости от профиля лечебного учрежде- ния. В то же время остается достаточно высоким процент тактических ошибок, а также нетерапевтических торакотомий. Вместе с тем, несмотря на активное внедрение малоинвазивных технологий, не получил еще достаточного распространения в широкой медицинской практике такой известный метод, как торакоскопия [3].

Цель работы: изучить эффективность торакоскопии при открытой травме грудной клетки.

Материал и методы: Изучено 914 историй болезни пациентов с травмой грудной клетки, поступивших в городскую клиническую больницу № 1 г. Читы в период с 2003 по 2010 г. У большинства пациентов были колото-резаные ранения 877 (96%), что связано со спецификой стационара. Тактика зависела от состояния больных, характера ранения, данных предварительного обследования.

Большинству пациентов выполнена первичная хирургическая обработка ран в сочетании с дренированием плевральной полости – 587 (64,2%).

Торакотомия как первичная операция выполнена 165 больным (18,1%).

Экстренная торакоскопия как самостоятельный метод, так и в сочетании с любыми другими вмешательствами выполнена 163 больным (17,8%), среди которых мужчин было 147 (90,2%), женщин 17 (9,8%).

Торакоскопия выполнялась под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом (преимущественно), в полубоковом положении на здоровом боку с надежной фиксацией пациента, которая необходима, поскольку иногда возникает необходимость в изменении положения стола. Первый тора-копорт вводится обычно в 5 межреберье на 1–2 см латеральнее среднеаксиллярной линии. Для колла-бирования легкого достаточно незначительной инсуффляции. После проведения ревизии плевральной полости по показаниям определяются места дополнительных проколов и введения соответствующих инструментов. Для эвакуации крови из плевральной полости использовали аквапуратор. Для гемостаза обычно использовали электрокоагуляцию, а также в ряде случаев гемостатическую губку. С целью остановки кровотечения из ткани легкого, а также для аэростаза применяли петлю Редера. После диагностических и лечебных мероприятий решался вопрос о дальнейшей тактике. При лапароскопически неустранимых осложнениях требовалась торакотомия. В случае успешной торакоскопии операция заканчивалась дренированием плевральной полости через один из наиболее адекватно расположенных проколов.

Результаты и обсуждение: Торакоскопия (ТС) выполнялась по следующим показаниям:

• 1.    Ранения в «опасной зоне» – проекции сердца и крупных сосудов при стабильной гемодинамике.

• 2.    Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (свыше 250 мл в час).

• 3.    Подозрение на торакоабдоминальное ранение.

• 4.    Свернувшийся гемоторакс.

• 5.    Стойкий или рецидивирующий пневмоторакс.

Противопоказания к проведению данного исследования достаточно четко сформулированы в литературе [1, 4, 5], и мы их придерживались. В частности, отказ от торакоскопии в пользу экстренной торакотомии был необходим при ранении в опасной зоне и нестабильной гемодинамике, при подозрении на тампонаду сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, смещении средостения и т.д.

Результаты наших наблюдений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты торакоскопий по материалам ГКБ № 1 г. Читы

По нашим данным, при ранении в «опасной зоне» ТС выполнена 62 больным, в 41 случае нам удалось ограничиться данным вмешательством в сочетании с ПХО и дренированием плевральном полости. У 21 пациента возникла необходимость в конверсии. Причиной конверсии были признаки повреждения сердца, гемоперикард, обильное кровотечение, значительное количество крови в плевральной полости.

В 39 случаях показанием к ТС явилось кровотечение из плевральной полости в послеоперационном периоде. В качестве критерия в определения показаний к операции служил объем крови, выделяемой по дренажу из плевральной полости (свыше 250 мл в течение часа), при этом торакоскопия была эффективна у 26 больных, у 13 потребовалась торакотомия.

В 25 случаях поводом для ТС было подозрение на торакоабдоминальное ранение в связи с направлением раневого канала и соответствующей клинической картиной. В 14 случаях при этом удалось избежать торакотомии.

У 19 больных показанием к ТС явился стойкий пневмоторакс. При проведении торакоскопии с целью идентификации источника поступления воздуха в плевральную полость через дополнительный торакопорт вводили жидкость (физиологический раствор). Дефект легко находили по пузырькам воздуха. При проведении аэростаза использовали петлю Редера, для этого необходимо установить третий торакопорт. В ряде случаев легкое удавалось расправить с помощью активной аспирации.

Следует отметить высокую эффективность ТС при лечении свернувшегося гемоторакса. Оперативное вмешательство при подозрении на свернувшийся гемоторакс следует проводить в максимально ранние сроки, не позднее 2-5 суток с момента травмы. В этот период можно добиться эффективной дезагрегации сгустков крови и полной их эвакуации. Для этих целей достаточно введения двух торакопортов. Первый для оптики, второй для аквапуратора. Для отмывания сгустков обычно мы используем физиологический раствор. После санации плевральной полости через один из торакопортов устанавливается дренаж.

Всего было пролечено с помощью ТС 18 пациентов со свернувшимся гемотораксом. При этом у 14 удалось достичь положительного эффекта (без торакотомии).

Таким образом, предпринятая торакоскопия позволила у 107 больных (65,6%) достичь необходимого эффекта без торакотомии. У 56 пациентов (34,4%) выполнена торакотомия.

Причины конверсий в торакотомию: выявление признаков ранения сердца, крупных сосудов, средостения, гемоперикард, повреждения крупных бронхов, невозможность надежного гемостаза. Основные преимущества торакоскопии:

• 1.    Малая травматичность.

• 2.    Оптимальный обзор плевральной полости.

• 3.    Возможность проведения лечебных манипуляций.

• 4.    Возможность быстрого перехода в необходимых случаях к торакотомии.

Таким образом, метод торакоскопии является важным звеном в лечебно-диагностическом алгоритме при открытой травме груди, что позволяет в 2,5-3 раза снизить число нетерапевтических торакотомий.