Возможности ультразвукового цветового допплеровского картирования в ранней диагностике рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущую позицию в структуре общей онкологической заболеваемости у женщин. В мире ежегодно регистрируется около 1300 тыс. случаев РМЖ, что составляет 10–18 % от всех злокачественных новообразований [1–3]. В России около 70 % случаев РМЖ выявляется на I и II стадиях [1]. Выживаемость напрямую зависит от стадии впервые выявленного РМЖ. Так, при выявлении I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90 %, при II стадии – около 80 % [4, 5]. Следовательно, одной из основных задач противораковой борьбы яв- ляется установление диагноза на доклинической стадии, когда есть значительные шансы на полное излечение [5].

В литературе приводятся экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что рост опухоли напрямую зависит от ангиогенеза [6]. После того как опухоль достигла размера 1 мм в диаметре, дальнейшее увеличение популяции опухолевых клеток требует роста новых кровеносных сосудов [7]. Новые сосуды при этом увеличивают возможность проникновения опухолевых клеток в кровоток. Различают две стадии в развитии опухоли – предсосудистая и сосудистая. Предсосудистая

Таблица 1

Общая характеристика пациенток, вошедших в исследование

Параметр Минимальные и непальпируемые образования (≤15 мм) (n=181) Пальпируемые образования (>15 мм) (n=96) Всего (n=277) Средний возраст, лет 45,6 ± 11,2 42,5 ± 13,5 44,5 ± 12,1 Репродуктивный период 120 (66,3 %) 67 (69,8 %) 187 (67,5 %) Менопауза 61 (33,7 %) 29 (30,2 %) 90 (32,5 %) стадия может сохраняться в течение многих лет и обычно характеризуется ограниченным ростом опухоли и небольшим количеством или отсутствием метастазов. Сосудистая фаза обычно сопровождается быстрым ростом опухоли и возможностью метастазирования [6, 7]. Злокачественные образования, в отличие от доброкачественных, имеют патологические сосуды с разным диаметром и хаотичным распределением [7]. Следовательно, определение типа васкуляризации образования является важным критерием в диагностике РМЖ.

В настоящее время из всех методов визуализации, применяемых в диагностике РМЖ, для оценки васкуляризации образований используется магнитно-резонансная томография (МРТ), которая обладает хорошим пространственным и временным разрешением. Однако применение МРТ в диагностике заболеваний молочной железы ограничено высокой стоимостью, а также сложностью интерпретации изображений и трудоемкостью исследования [8]. Вторым методом, позволяющим оценить васкуляризацию образования, является цветовое допплеровское картирование (ЦДК) [9, 10]. Обнаружение локусов кровотока стало первым допплеровским признаком, используемым для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований. По данным Cosgrove et al. [11], 99 % злокачественных образований имеют допплеровские сигналы, тогда как из доброкачественных – только 3 %. Дальнейшее бурное развитие ультразвуковых технологий позволило распознавать кровоток даже при доброкачественных образованиях. Впоследствии распределение локусов кровотока в образовании также было определено как дополнительный диагностический признак. Raza et al. [12] определили, что наличие проникающих сосудов может являться диагностическим критерием злокачественности. Наличие периферических сосудов свидетельствовало о доброкачественности образования. Также было определено, что ЦДК не чувствительно к низкоскоростному кровотоку, так как позволяет визуализировать крупные сосуды диаметром не менее 100 μm, что ограничивает его применение в оценке неоваскуляризации опухоли, поскольку диаметр капилляров составляет 5–10 μm [9, 11, 13].

Согласно последним публикациям, использование допплеровского картирования в мультипараме-трическом ультразвуковом исследовании не влияет на окончательную оценку патологического очага по системе BI-RADS. Например, повышенную васкуляризацию имеют только 57–64 % злокачественных образований [14–16]. Согласно мультицентровому проспективному исследованию, чувствительность и специфичность B-режима составляют 97,6 и 38,3 % соответственно [9]. При совокупном использовании В-режима и ЦДК эти статистические показатели увеличивались незначительно: чувствительность – до 97,9 %, специфичность – до 41,5 % [9, 17].

Несмотря на низкие показатели специфичности ЦДК, эта ультразвуковая технология продолжает широко использоваться в практической деятельности в диагностике образований молочной железы. Так как не все УЗ-сканеры оснащены эластографи-ей и эхоконтрастированием, УЗ заключение зачастую базируется на данных В-режима и ЦДК.

Целью исследования явилось определение диагностической эффективности ЦДК в определении типа васкуляризации злокачественных и доброкачественных образований молочной железы, а также выявление их статистически и диагностически значимых допплеровских характеристик путем сопоставления с гистологическим заключением.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 2017 по 2019 г. В исследование были включены 277 женщин с жалобами на образование или болезненные ощущения в молочных железах (табл. 1). Всем им выполнялось ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования на ультразвуковом сканере Hitachi Hi Vision Ascendus с помощью линейного датчика 5–13 МГц. Все выявленные при ультразвуковом исследовании образования оценивались согласно системе BI-RADS [18].

В режиме ЦДК васкуляризация образования оценивалась по количеству локусов кровотока, различали аваскулярный, гиповаскулярный и гиперваскулярный тип. Также оценивалось распределение локусов в структуре образования: различали интранодулярный, периферический и смешанный тип. В ходе исследования было диагностировано 76 злокачественных образований и 201 доброкачественное (табл. 2).

При гистологическом подтверждении злокачественности образования выполнялся иммуногистохимический анализ с определением экспрессии

Таблица 2

Гистологическая характеристика образований молочной железы

Диагноз	Кол-во больных (n=277)
Злокачественные образования
Лимфома	1 (0,4 %)
Метапластический рак	2 (0,7 %)
Метастаз меланомы	1 (0,4 %)
Муцинозный рак	2 (0,7 %)
Нейроэндокринный рак	1 (0,4 %)
Неспецифицированный рак	57 (20,6 %)
Папиллярный рак	2 (0,7 %)
Протоковая ca in situ	5 (1,8 %)
Саркома	2 (0,7 %)
Тубулярный рак	1 (0,4 %)
Филлоидная опухоль злокачественный тип	2 (0,7 %)

Доброкачественные образования

Аденоз 9 (3,2 %) Внутрипротоковая папиллома 3 (1,1 %) Воспалительные изменения 2 (0,7 %) Гранулема 6 (2,2 %) Локализованный фиброаденоматоз 28 (10,1 %) Пролиферативные изменения 7 (2,5 %) протоков Склерозирующий аденоз 3 (1,1 %) Сложная киста 42 (15,2 %) Фиброаденома 77 (27,8 %) Фиброз 6 (2,2 %) Фибролипома 2 (0,7 %) Филлоидная опухоль доброкачественный тип 5 (1,8 %) Цистаденопапиллома 11 (4,0 %) Таблица 3 Распределение злокачественных образований по суррогатному молекулярному подтипу Количество больных Молекулярный подтип (n=65) Люминальный А 21 (32,3 %) Люминальный В 33 (50,7 %) Her2+ 4 (6,2 %) Трижды негативный 7 (10,8 %) рецепторов к эстрогену (ER), прогестерону (PR), человеческому эпидермальному фактору роста типа 2 (Her2/neu) и с определением маркера пролиферации (Ki67 %). На основании данных показателей определялся суррогатный молекулярный подтип опухоли (n=65): люминальный А, люминальный В, Her2 положительный, трижды негативный, которые были определены только у инвазивных карцином (табл. 3). При гистологическом заключении о наличии протоковой карциномы in situ, метастаза меланомы, лимфомы, саркомы и филлоидной злокачественной опухоли (n=11) молекулярный подтип не определялся.

Результаты и обсуждение

При исследовании доброкачественных образований с помощью ЦДК гиповаскулярный тип кровотока встречался чаще (49,8 %; ДИ 42,9–56,6), чем аваскулярный (35,3 %) и гиперваскулярный (14,9 %). Различие по данному показателю со злокачественными образованиями было статистически значимым ( χ ²=59,48; р<0,021).

При злокачественном процессе гиперваскулярный тип кровотока регистрировался в 3,9 раза чаще (р<0,001) (59,2 %; ДИ 48,0–69,6), чем при доброкачественном (14,9 %; ДИ 10,7–20,5). Следует отметить, что более чем в половине всех случаев гиперваскулярный тип превалировал над остальными типами при злокачественном процессе (табл. 4). Данные результаты позволяют выделить гиперваскулярный тип кровотока как диагностический маркер злокачественного процесса (рис. 1).

Кроме того, выявлено, что 38,2 % (ДИ 28,1– 49,4) злокачественных новообразований имели смешанный тип васкуляризации, что в 4,4 раза чаще ( χ ²=46,46; р<0,001), чем при доброкачественных (8,5 %; ДИ 5,3–13,1) (табл. 5). Полученные данные позволяют отнести смешанный тип васкуляризации образования к статистически и диагностически значимым признакам, характеризующим злокачественный процесс. Интранодулярный и периферический типы васкуляризации одинаково часто встречались как при злокачественных, так и при доброкачественных образованиях. Статистически значимых различий по этим признакам не выявлено (р=0,29; р=0,41) (рис. 2).

При расчете эффективности ультразвуковых В и ЦДК режимов в дифференциальной диагностике образований молочной железы (табл. 6) установлено, что показатели диагностической эффективности ультразвукового В-режима и ЦДК в дифференциальной диагностике образований молочной железы составили: чувствительность – 77,6 %; специфичность – 51,7 %; точность – 58,8 %; прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) – 37,8 %; прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) – 86,0 %.

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, к статистически и

Рис. 1. Васкуляризация образований молочной железы в режиме ЦДК. Примечание: а – эхограмма образования с отсутствием локусов кровотока (гистологическое заключение (ГЗ): фиброаденома); б – эхограмма образования с гиповаскулярным кровотоком (ГЗ: фиброаденома); в – эхограмма образования с гиперваскулярным кровотоком (ГЗ: инвазивный неспецифици-рованный рак, люминальный В морфологический подтип); г – эхограмма образования с гиперваскулярным кровотоком (ГЗ: протоковая карцинома in situ)

Рис. 2. Характер васкуляризации образования молочной железы в режиме ЦДК. Примечание: а – эхограмма образования с периферическим типом кровотока (ГЗ: инвазивный неспецифицированный рак, люминальный В подтип); б – эхограмма образования со смешанным типом кровотока (ГЗ: инвазивный неспецифицированный рак, люминальный А подтип); в – эхограмма образования с интранодулярным распределением локусов кровотока (ГЗ: фиброаденома)

Таблица 4

Взаимосвязь васкуляризации образований молочной железы с гистологическим заключением

ЦДК тип васкуляризации	Злокачественные образования (n=76)	Доброкачественные образования (n=201)	р
Аваскулярный	5 (6,6 %) (2,8–14,5)	69 (35,3 %) (29,0–42,1)	<0,001
Гиперваскулярный	45 (59,2 %) (48,0–69,6)	30 (14,9 %) (10,7–20,5)	<0,001
Гиповаскулярный	26 (34,2 %) (24,5–45,4)	102 (49,8 %) (42,9–56,6)	0,021

χ ²=59,48; р<0,001; С=0,51

Таблица 5

Характер васкуляризации образований молочной железы с учетом гистологического заключения

ЦДК локализация	Злокачественные образования (n = 76)	Доброкачественные образования (n = 201)	р
Интранодулярный	21 (27,6 %) (18,8–38,6)	69 (34,3 %) (28,1–41,1)	0,29
Периферический	21 (27,6 %) (18,8–38,6)	46 (22,9 %) (17,6–29,2)	0,41
Смешанный	29 (38,2 %) (28,1–49,4)	17 (8,5 %) (5,3–13,1)	<0,001
Отсутствие васкуляризации	5 (6,6 %) (2,8–14,5)	69 (34,3 %) (28,1–41,1)	<0,001

χ ² = 46,46; р<0,001; С = 0,44

Таблица 6

Эффективность ультразвуковых В и ЦДК режимов в дифференциальной диагностике образований молочной железы

УЗ заключение	Злокачественные образования	Доброкачественные образования	Всего
	(n=76)	(n=201)
Злокачественная опухоль (положительный результат теста)	59 (истинноположительный результат)	97 (ложноположительный результат)	156
Доброкачественная опухоль (отрицательный результат теста)	17 (ложноотрицательный результат)	104 (истинноотрицательный результат)	121

245–252. [ Merabishvili V.M. Epidemiology and survival of men diagnosed with breast cancer. Problems in oncology. 2016; 62: 245–252. (in Russian)].

Поступила/Received 17.07.19