Возможности ультразвукового исследования на этапе углубленного медицинского осмотра в определении синхронного рака при множественных изменениях почек

Актуальность

Почечно-клеточный рак (ПКР)

— злокачественное поражение орга- на, занимающее 3-е место среди других заболеваний мочеполовой систе мы с преимущественным поражением лиц мужского пола в возрасте старше 60 лет. «Золотой стандарт» в диагностике — мультиспиральная компьютерная

томография (МСКТ) с контрастным усилением [1–3].

Заболевание длительное время протекает бессимптомно, затрудняя раннюю диагностику вследствие отсутствия показаний для назначения визуализирующих методов [4; 5]. Новообразование выявляется случайно, как по поводу не связанного с органами забрюшинного пространства заболевания, по которому назначено инструментальное исследование [ультразвуковое (УЗИ), МСКТ или магнитно-резонансная томографии], так и при манифестации соответствующих признаков ПКР (гематурии, боли в поясничной области, лихорадки, недомогания и пр.) [6]. Классическая сонографическая картина опухоли — однородное гипо-/изоэхогенное новообразование овоидной формы, с ровными четкими контурами и ободком сниженной плотности [7; 8]. По сравнению с другими инструментальными методами УЗИ обладает сниженной диагностической эффективностью, особенно при размерах новообразования менее 3 см, когда возможно проведение органосохраняющих операций [1; 9]. Дифференцировка ПКР имеет ряд нюансов, обусловленных мимикрией признаков при ряде состояний (осложненные кисты, рубцовые и воспалительные изменения, особенности визуализации, аномалии развития и др.), ограниченном акустическом доступе, множественных изменениях почек, опыте и подготовке специалиста, классе используемого оборудования [10; 11].

Из литературных источников в свободном доступе мы не обнаружили описания раннего выявления синхронного ПКР на фоне множественных изменений органа при проведении ультразвукового исследования в рамках углубленного медицинского осмотра. Вследствие практической ценности вышеизложенное стало основой данной статьи.

Клиническое наблюдение

Пациент Д., 57 лет, для прохождения углубленного медицинского осмотра поступил в кардиологическое отделение ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с жалобами со стороны сердечнососудистой системы (общую слабость, отёчность голеней, сердцебиения и перебои в работе сердца). Из анамнеза известно, что длительное время (с 1998 г.) страдает мочекаменной и гипертонической болезнями. С 2003 по 2019 гг. многократно был выполнен различный спектр оперативных вмешательств (дис- танционная ударно-волновая литотрипсия, уретеролитотрипсия, уретеролито-экскрация, стентирование обеих почек) вследствие конкрементов почек и мочевыводящих путей, с предшествующим комплексом лабораторно-инструментальных исследований. Ежегодно проходил плановое углубленное медицинское обследование в различных лечебных учреждениях.

При обследовании в условиях госпиталя значимых изменений со стороны общего и биохимического анализа крови не выявлено. В общем анализе мочи лейкоциты сплошь во всех полях зрения, удельный вес 1,010 г/см3, эритроциты до 6 в поле зрения, которые обусловлены длительным протеканием мочекаменной болезни и предшествующими оперативными вмешательствами. Гормональный спектр, онкомаркеры, коагулограмма, глюкозурический профиль в допустимых пределах. ЭКГ — синусовый ритм, передний фасцикулярный блок. Инструментальные исследования почек (нативная МСКТ и УЗИ с интервалом 2 мес.) проводились в другом лечебном учреждении в мае — июле 2019 г., где были диагностированы конкременты, рубцовые изменения и множественные кисты почек. Однако лечащим врачом назначено повторное УЗИ органов брюшной полости и почек с учетом изменений в общем анализе мочи.

При проведении УЗИ отмечено : увеличение почек (правая — 141x64x68 мм; левая — 167x67x72 мм) с крупноволнистыми контурами за счет втяжений

Рис. 1. Эхограмма опухоли левой почки. В-режим и режим цветового допплеровского картирования (стрелки).

и деформаций. Кортико-медуллярная дифференцировка заретушированная. Во всех группах чашечек, а также в основании пирамидок (больше справа), лоцируются множественные, как обособленные, так и сливные разнокалиберные гиперэхогенные образования 8–26 мм в медиане, генерирующие все типы артефактов. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Паренхима неоднородная за счёт разрозненных точечных эхогенных включений, усредненной толщиной 19–20 мм. Лоцируются множественные однотипные однородные анэхогенные образования, 10–17 мм по наибольшему из размеров.

Субкапсулярно в ср/сегменте левой почки визуализируется гипоэхо-генное неоднородное округлое образование, с заретушированными контурами, без убедительных артефактов и с разрозненными разнонаправленными сосудистыми локусами, размерами 19x20 мм (Рис. 1). Исключительно в горизонтальном положении, субкап-сулярно в ср-н/сегменте правой почки определяется неоднородное округлое образование пониженной эхогенности, с невыраженными контурами, без убедительных артефактов и с единичными краевыми сосудистыми локусами, размерами 12x14 мм (Рис. 2).

Заключение

Эхографические признаки двусторонней нефромегалии; множественных конкрементов и паренхиматозных кист почек (тип I по Босниак); опухоли левой и правой почек.

Рыбчинский С.С., Крайнюков П.Е., Бакасова А.В., Кулова И.А. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЭТАПЕ УГЛУБЛЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА В ОПРЕДЕЛЕНИИ СИНХРОННОГО РАКА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЧЕК

Рис. 2. Эхограмма опухоли правой почки. В-режим и режим цветового допплеровского картирования (стрелки).

Согласно вновь открывшимся обстоятельствам было принято решение о выполнении МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием (Оптирей® 350–100 мл), на которой установлено: почки расположены типично, размерами до 130x65x72 мм (правая), 167x71x77 мм (левая). Паренхима почек неравномерной толщины, с множественными мелкими кистами до 14 мм. В чашечках множественные конкременты, наибольший из которых размерами 30x17 мм, плотностью до 980 Hu. Субкапсулярно в нижнем сегменте правой почки (13x8 мм) и на границе среднего и нижнего сегментов левой почки (19x24 мм) определяется по одному новообразованию с неоднородным накоплением контрастного препарата в не-фрографическую фазу (Рис. 3, 4). Клетчатка паранефрия и по ходу мочеточников склерозирована. Лимфатические узлы на уровне почек до 11 мм, не изменены.

Рис. 3. МСКТ опухоли левой почки. А — нативный режим; Б — нефрогра- Рис. 4. МСКТ опухоли правой почки. А — нативный режим; Б — нефро-фический режим контрастного усиления (стрелки).                        графический режим контрастного усиления (стрелки).

Заключение

КТ признаки новообразований почек, множественных кист и конкрементов обеих почек.

На основании полученных данных, после проведения консилиума врачей, больному было показано оперативное лечение новообразований почек в плановом порядке. В феврале 2020 г. выполнена операция — резекция левой почки (pT1aN0M0G1). Гистологически — ПКР, хромофобный вариант без некроза и инвазии за пределы капсулы. Операция прошла успешно. Удаление новообразования правой почки отложено на 2021 г. из-за неблагоприятной эпидемической обстановки по COVID-19.

Указанный клинический случай доказывает сложность дифференцировки ПКР на фоне множественных изменений почек, маскирующих и затрудняющих визуализацию опухоли не только при проведении планового УЗИ в рамках углубленного медицинского осмотра, но и нативной МСКТ. Однако, с учетом экономической целесообразности, эхография остается единственным способом ранней диагностики новообразования, от качества проведения которой зависит исход заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

№124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». [Prikaz Minzdrava RF ot 13.03.2019 g. №124n «Ob utverzhdenii poryad-ka provedeniya profilakticheskogo medicinskogo osmotra i dispanserizacii opredelennyh grupp vzroslogo naseleniya». (In Russ).] Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/ 72130858/. Ссылка активна на 23.11.2020.

756 р.: il. (In Russ).]