Возможности улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой

Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) в настоящее время является одной из основных причин госпитализации, инвалидизации и летальных исходов [1, 2, 3]. Она приводит к тяжелым нарушениям витальных функций, требует длительной госпитализации и реабилитации, больших материальных затрат на лечение. Летальность при ТСТ в среднем в 12 раз выше, чем при изолированных травмах, а инвалидизация – в среднем в 6 раз [2, 3, 4]. В условиях специализированных многопрофильных стационаров летальность пострадавших с ТСТ в среднем составляет 21-22%, в неспециализированных клиниках она достигает 60% и более [4, 5, 6]. При ТСТ более половины летальных исходов наступает на месте происшествия, до 2,5% – при транспортировке, около 6% – в приёмных отделениях больниц, и 40% – в стационаре, из которых наиболее часто – в отделениях реанимации (ОР) [2, 5, 7, 8].

Травматизм имеет особое социально-экономическое значение, поскольку приводит к значительным потерям в группе наиболее работоспособного населения: абсолютная смертность в результате травм находится на низком уровне у детей до 10-15 лет, резко возрастает к 20 годам, когда увеличивается социальная активность человека, держится на относительно стабильном уровне до 70-75 лет, после чего экспоненциально увеличивается, что может быть проявлением увеличения общей смертности в группе пожилых граждан [2, 4, 5].

Ведущее место в мире в структуре ТСТ занимает дорожный травматизм [2, 5, 9, 10]. В России от ТСТ в результате автокатастроф ежегодно погибает от 40-50 тысяч человек, в основном люди в возрасте 25-45 лет, что в 12-15 раз больше, чем в Америке и Европе [2, 3, 9].

С развитием профилактической медицины ожидается снижение летальности от сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний, но не от травм. Учитывая вышесказанное, можно заключить, что ТСТ представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, анестезиологии и реаниматологии. Возрастание числа природных и техногенных катастроф, рост дорожнотранспортного травматизма, участившиеся террористические акты делают эту проблему еще более значимой.

Таким образом, улучшение результатов лечения тяжелых травм является одной из первоочередных задач со-

временной медицины. Стратификация рисков неблагоприятного исхода и разработка инновационных алгоритмов интенсивной терапии (ИТ) в ОР представляется перспективным направлением для улучшения результатов лечения пострадавших с ТСТ.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации многопрофильного стационара путем внедрения алгоритма ранней целевой терапии, разработанного на основании выявления ведущих причин внутрибольничной летальности.

Материалы и методы

Изучение клинической эффективности разработанного нами алгоритма ранней целевой терапии было выполнено в отделении реанимации № 32 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы.

В исследование включали пострадавших с травмами, которые соответствовали критериям ТСТ: повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2-х и более из 6-ти анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале Abbreviated Injury Score (AIS – краткая шкала оценки повреждений) как минимум в 4 балла [11, 12]. AIS определяли для повреждений в каждой из следующих областей: голова и шея, лицо, грудная клетка, живот и тазовые органы, конечности и кости таза, наружные ткани, в диапазоне от 0 (отсутствие повреждения) до 6 (летальное повреждение).

Критериями исключения из исследования были: ведущая тяжелая черепно-мозговая или спинальная травма – ушиб головного мозга тяжелой степени или внутричерепное кровоизлияние с отеком-дислокацией головного мозга или тяжелая спинальная травма, AIS для головы и шеи более 4 баллов.

Для объективной оценки степени тяжести травмы, исходного состояния пострадавших и его динамики в ходе лечения были использованы следующие оценочнопрогностические шкалы: Abbreviated Injury Score (AIS – краткая шкала повреждений), Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений), Lung Injury Score (LIS – шкала тяжести повреждения легких), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS 2 – шкала степени органной дисфункции), Simplfied Acute Physiological Score (SAPS II – упрощенная шкала физиологических расстройств), Injury Severity Score (ISS – шкала тяжести травмы). ISS вычисляли как сумму квадратов AIS для трех наиболее тяжело травмированных областей, либо приравнивали к максимальному значению в 75 баллов, если AIS для любой из областей достигала 6 баллов [11].

При лечении пострадавших с ТСТ в ОР было использовано стандартное медицинское оборудование и медикамен- ты: системы мониторинга электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, не инвазивного и инвазивного артериального давления, пульсоксиметрии, температуры тела, автоматизированные системы для проведения инфузионной терапии и энтерального питания, респираторы экспертного функционального класса, лабораторное оборудования для анализа показателей гомеостаза, антибиотики, коллоидные и кристаллоидные, в том числе и сбалансированные инфузионные среды, компоненты крови, наркотические и не наркотические аналгетики, инотропные и вазопрессорные препараты, средства для проводниковой аналгезии, препараты для энтерального и парэнтерального питания, антибиотики и тд.

Ранее для разработки алгоритма целевой терапии у пострадавших с ТСТ мы выявили наиболее значимые предикторы летальных осложнений и с использованием метода логистической регрессии составили клинико-математическую модель для прогноза неблагоприятного исхода: logit(p) = -7,43 + 0,08*APACHE II + 0,82*AIS (конечности и кости таза) + 0,72*AIS (грудная клетка), где р – вероятность летального исхода, а logit(p) – функция, удовлетворяющая уравнению p = elogit(p) / (1+elogit(p)). При выборе в качестве порогового уровня logit(p) >-1,55 чувствительность данного критерия составила 87,5%, а специфичность – 84,5%, Area Under the Curve (AUC – площадь под кривой) 0,88. Следует отметить, что в этом исследовании на основании более простых моделей нам не удалось с достаточной точностью выделить пострадавших группы риска летальности. Так, при использовании в качестве порогового уровня только APACHE II >8 чувствительность составляет 75%, а специфичность – 58,6%, AUC 0,75. Таким образом, в наиболее адекватную с прогностической точки зрения клинико-математическую модель, вошли следующие показатели:

• •    тяжесть состояния по шкале APACHE II ≥ 8 баллов при поступлении пострадавшего с ТСТ в ОР,

• •    наличие и степень тяжести травмы грудной клетки,

• •    наличие и степень тяжести травмы конечностей и таза [13].

На основании этих данных нами был разработан алгоритм ранней целевой терапии пострадавших с ТСТ в ОР и дизайн изучения клинической эффективности этого алгоритма.

Клиническую эффективность разработанного алгоритма ранней целевой терапии изучали в проспективном исследовании у 62 пострадавших с ТСТ и высоким риском летального исхода (53 мужчины, 9 женщин, возраст от 20 до 72 лет). В исследование включали пострадавших с тупой травмой груди и ушибом легких, тяжелой костной травмой с повреждениями костей таза и конечностей, повреждениями органов брюшной полости, малого таза, мягких тканей, магистральных сосудов и острой массивной кровопотерей. Большинство из них составили пострадавшие с ТСТ, полу-

ченной в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) – 53 человека (85,5%, 47 мужчин, 6 женщин), и 9 пострадавших с ТСТ в результате падения с высоты (14,5%, 6 мужчин, 3 женщины) (табл. 1).

В ходе исследования эти больные были разделены на 2 группы: А и В. В начале исследования у пострадавших с ТСТ в группах А и В не было значимых различий по полу, возрасту и тяжести состояния (табл. 2)

В группе А (28 больных, 24 мужчин, 4 женщины, возраст 40,2±18,4 лет) проводили стандартную интенсивную терапию:

• •    в периоперационном периоде инфузионную терапию проводили стандартными коллоидными и кристаллоидными препаратами с целью нормализации центрального венозного давления и показателей кардиогемодинамики;

• •    при отсутствии эффекта от инфузионной терапии для поддержания артериального давления применяли симпато-миметики;

• •    введение компонентов крови прекращали при достижении уровня гемоглобина 80 г/л;

• •    при поступлении в ОР назначали бета-лактамные антибиотики, при появлении признаков инфекции применя-

• ли эскалационный принцип антибактериальной терапии.

В группе В (34 больных, 29 мужчин, 5 женщин, возраст 44,6±20,2 лет) применяли:

• •    рестриктивную политику инфузионной терапии с использованием современных сбалансированных коллоидных и кристаллоидных препаратов;

• •    среднее артериальное давление поддерживали на уровне не менее 80 мм рт ст путем введения соответствующих доз симпатомиметиков;

• •    в течение первых 48 часов старались восстановить уровень гемоглобина не менее 100 г/л;

• •    использовали деэскалационный принцип антибактериальной терапии оригинальными защищенными бета-лактамными антибиотиками при отсутствии проникающих ранений органов грудной клетки и брюшной полости, а при проникающих ранениях и/или повреждениях органов грудной клетки и/или брюшной полости – карбапенемами, в течение 3-5 суток, с последующей деэскалацией в соответствии с микробиологическим профилем отделения.

В группах А и В анализировали эффективность восстановления показателей гомеостаза, продолжительность инотропной и вазопрессорной поддержки, РП, лечения в ОР,

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрастным группам, полу и причинам тяжелой сочетанной травмы (n=62)

Причины ТСТ	Возрастная группа, пол
	20-35 лет		36-50 лет		51-72 лет
	м	ж	м	ж	м	ж
ТСТ в результате ДТП	18	1	25	3	4	2
ТСТ в результате кататравмы	3	-	3	1	-	2
ВСЕГО	21	1	28	4	4	4

Таблица 2

Характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в группе А (n=28), получавших стандартную интенсивную терапию и в группе В (n=34), получавших раннюю целевую интенсивную терапию перед началом исследования

Показатели [ед. измерения]	Группа А (n=28)	Группа В (n=34)
Мужчин [чел.]	24	29
Женщин [чел.]	4	5
Возраст [лет]	40,2±18,4	44,6±20,2
APACHE II [баллы]	18,2±7,4	17,2±8,5
SAPS II [баллы]	44,4±2,8	46,2±3,6
ISS [баллы]	32,6±8,4	34,2±10,2
MODS [баллы]	14,2±4,6	12,8±5,2
PaO2/FiO2	252,5±18,5	264,5±18,5
LIS [баллы]	2,4±0,2	2,2±0,2
Объем кровопотери [мл]	2060±1220	2180±1260

частоту развития гнойно-септических осложнений, летальность в ОР.

Для обработки данных использовались база данных MySQL и статистический пакет «R Project». При анализе качественных признаков применялись критерии Хи-квадрат и Фишера, при анализе количественных признаков – критерий Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение

Несмотря на большое количество исследований, продолжаются дебаты относительно эффективности целевой терапии у больных в критическом состоянии. Это касается поддержания определенных значений показателей кардиогемодинамики, газообмена, гемоглобина, волемии, транспорта кислорода, метаболического статуса и т.д [1, 2, 4, 14, 15]. Так как в настоящее время отсутствуют клинические методики, позволяющие непосредственно оценить или «измерить» функции органов и систем в норме и при различной патологии подобные споры будут продолжаться. Однако, не вызывают сомнений отрицательные эффекты различных методов самой ИТ и мониторинга: гипергидратация, гиперхлоремический ацидоз, коагулопатия и острая почечная недостаточность при инфузионной терапии, респираторноциркуляторные и гнойно-септические осложнения при респираторной поддержке (РП)), гемотрансфузионные ре- акции и трансмиссивные инфекции при гемотрансфузиях, повреждения органов и инфицирование при инвазивном мониторинге и т.д. Это особенно актуально для больных, пострадавших и раненых в критическом состоянии [15, 16, 17, 18]. Профилактика их развития и эффективная коррекция определяют результаты лечения данного контингента больных. В нашем исследовании у пострадавших с ТСТ в группе А общий объем инфузионной терапии в первые 72 часа лечения в ОР в среднем составил 14,2+2,8 л, а в группе В – 9,6+1,7 л. У пострадавших в группе А в первые 72 лечения в ОР положительный гидробаланс в среднем составил +6,4+1,5 л, а в группе В – +3,2+1,1 л. У пострадавших в группе А продолжительность разрешения метаболического ацидоза в среднем составила 4,5+1,5 суток, а в группе В – 3,2+0,5 суток. У пострадавших в группе А продолжительность применения инотропных и вазопрессорных препаратов в среднем составила 7,2+1,5 суток, а в группе В – 4,3+1,1 суток (табл. 3).

Таким образом, результаты исследования показали, что использование алгоритма ранней целевой терапии у пострадавших с ТСТ и высоким риском неблагоприятного исхода позволило более эффективно восстановить показатели гомеостаза и функцию сердечно-сосудистой системы. Можно предположить, что в основе этой эффективности

Таблица 3

Характеристика пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в группе А (n=28), получавших стандартную интенсивную терапию и в группе В (n=34), получавших раннюю целевую интенсивную терапию

Группы больных	Объем инфузии в первые 72 ч лечения в ОР [л]	Гидробаланс в первые 72 ч лечения в ОР [+л]	Время нормализации Lac, ВЕ, рН [сут]	Продолжительность применения симпатомиметиков [сут]
Группа А	14,2+2,8*	+6,4+1,5*	4,5+1,5*	7,2+1,5*
Группа В	9,6+1,7	+3,2+1,1	3,2+0,5	4,3+1,1

Примечание: *р<0,05 при сравнении изучаемых показателей у пострадавших в группах А и В

Таблица 4

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в группе А (n=28), получавших стандартную интенсивную терапию и в группе В (n=34), получавших раннюю целевую интенсивную терапию

Группы больных	Показатели [ед. измерения]	Значения показателей на этапах исследования
		1 сутки	2 сутки	3 сутки	4 сутки	8 сутки	10 сутки	12 сутки
Группа А	РаО2/FiO2 [мм рт ст]	252,5±18,5	255,6±16,2#	264,5±14,2*#	290,4±14,6*#	304,5±15,7*#	312,5±14,1*	314,5±12,6*
	LIS [баллы]	2,4±0,2	2,2±0,2	2,6±0,4*#	2,6±0,4*#	2,4±0,2*#	2,2±0,4*#	2,2±0,4*
	Режим ИВЛ	CMV	CMV	CMV	SIMV+PS	SIMV+PS	CPAP+PS	CPAP+PS
Группа В	РаО2/FiO2 [мм рт ст]	264,5±18,5	282,6±16,4*	290,2±15,4*	302,6±15,5*	324,2±14,8*#	328,5±10,2*#	332,4±10,2*#
	LIS [баллы]	2,2±0,2	2,2±0,2	2,2±0,2	2±0,2*	2,2±0,1*#	1,5±0,1*#	1,2±0,1*#
	Режим ИВЛ	CMV	CMV	SIMV+PS	SIMV+PS	CPAP+PS	CPAP+PS	CPAP

Примечание: *р<0,05 при сравнении изучаемых показателей с исходными значениями

#р<0,05 при сравнении изучаемых показателей у пострадавших в группах А и В

лежит профилактика гипергидратации и метаболических расстройств, поддержание эффективного перфузионного давления и транспорта кислорода, что было достигнуто за счет ограничения объема инфузии, применения симпато-миметиков, сбалансированных инфузионных сред и препаратов крови.

У больных в критическом состоянии, вне зависимости от причин его развития, легкие является одним из основных «органов-мишеней» [1, 6, 15, 16]. Нарушение оксигенирующей функции легких является ранним и динамичным признаком развития острого повреждения легких различного генеза [6, 18, 19]. В нашем исследовании у пострадавших с ТСТ в группе В со 2-х суток исследования индекс оксигенации был достоверно выше, чем в группе А, а с 3-х суток исследования индекс повреждения легких был значимо меньше, чем в группе А. У пострадавших в группе В с 3-х суток исследования респираторную поддержку (РП) проводили во вспомогательных режимах, тогда как в группе А РП в контролируемом режиме была более продолжительной (табл. 4). У пострадавших в группе В общая продолжительность РП была значимо меньше, чем в группе А (в среднем 12,2 и 16,4 суток, соответственно) (табл. 6). Продолжительность пребывания в ОР без РП у пострадавших в группе В была достоверно меньше, чем в группе А (в среднем 3,3 и 7,1 суток, соответственно) (табл. 6).

Таким образом, использованный алгоритм ранней целевой терапии у пострадавших с ТСТ позволил улучшить функциональное состояние легких и сократить продолжительность РП.

У больных с ТСТ имеются многочисленные механизмы патогенеза острой дыхательной недостаточности (ОДН), в том числе и связанные с методами ИТ [1, 6, 14, 15, 18]. На основании полученных результатов исследования можно предположить, что использованный нами алгоритм ранней целевой терапии имеет комплексное протективное воздействие на функциональное состояние легких:

• •    предупреждение ятрогенной гипергидратации и метаболического ацидоза;

• •    улучшение перфузии органов и систем и оптимизация баланса кислорода;

• •    снижение агрессивности параметров ИВЛ и сокращение продолжительности РП;

• •    профилактика развития нозокомиальной и респиратор-ассоциированной пневмонии.

• У    пострадавших с ТСТ необходимо определить ведущие механизмы патогенеза и факторы риска с одной стороны, и

• Таблица 5

Динамика среднесуточных значений изучаемых показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в группе А (n=28), получавших стандартную интенсивную терапию и в группе В (n=34), получавших раннюю целевую интенсивную терапию

Группы больных	Показатели [ед. измерения]	Значения изучаемых показателей на этапах исследования
		1 сутки	2 сутки	3 сутки	4 сутки	8 сутки	10 сутки	12 сутки
Группа А	APACHE II [баллы]	18,2±7,4	–	14,5±4,6*#	–	12,4±4,2*#	–	8,5±1,6*#
	SAPS II [баллы]	44,4±4,8		38,5±5,5#	36,2±5,2*#	30,4±3,5*#	25,2±3,5*#	20,2±3,2*#
	MODS [баллы]	14,2±4,6	14,2±3,6	12,5±2,6	8,2±1,6*#	6,5±1,2*#	4,8±1,2*#	3,2±0,6*#
Группа В	APACHE [баллы]	17,2±8,5	–	10,2±3,5*	–	8,2±3,2*#	–	5,4±1,2*#
	SAPS II [баллы]	46,2±5,6		32,4±5,2*#	30,2±4,1*#	25,2±3,2*#	20,2±3,2*#	14,4±3,2*#
	MODS [баллы]	12,8±5,2	12,2±3,1	8,4±1,2*#	5,5±1,5*#	4,2±1,2*#	2,4±0,2*#	2,2±0,2*

Примечание: *р<0,05 при сравнении изучаемых показателей с исходными значениями

#р<0,05 при сравнении изучаемых показателей у пострадавших в группах А и В

Таблица 6

Продолжительность респираторной поддержки и времени пребывания в отделении реанимации, частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии и летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в группе А (n=28), получавших стандартную интенсивную терапию и в группе В (n=34), получавших раннюю целевую интенсивную терапию

Группы больных	Продолжительность РП [сут]	Время пребывания в ОР [сут]	Частота развития ВАП [больных / %]	Летальность [больных / %]
Группа А	16,4+1,2*	23,5+2,1*	12 / 42,8*	10 / 35,7*
Группа В	12,2+1,2	15,5+1,5	9 / 26,5	9 / 26,5

Примечание: *р<0,05 при сравнении изучаемых показателей у пострадавших в группах А и В

оценить эффективность проводимой ИТ, с другой. Это особенно актуально при тяжелых нарушениях гомеостаза, когда необходимо быстро принимать решения и корректировать лечение. Использование оценочно-прогностических шкал позволяет решить эти задачи и оценить динамику состояния больных, пострадавших и раненых в ОР [11, 12, 20]. В нашем исследовании у пострадавших с ТСТ в группе В при использовании алгоритма ранней целевой терапии отмечали более эффективное восстановление функций органов и систем, по сравнению с группой А, что подтверждается соответствующей динамикой показателей оценочно-прогностических шкал. С 3-суток исследования тяжесть состояния пострадавших в группе В, оцененная по шкалам APACHE II, SAPS II и MODS была достоверно меньше, чем в группе А (табл. 5).

Эти результаты являются логичным отражением более эффективного восстановления органной дисфункции при использовании алгоритма ранней целевой терапии у пострадавших с ТСТ. На основании полученных данных можно предположить, что использованный алгоритм ранней целевой терапии имеет комплексное протективное воздействие на органы и системы пострадавших с ТСТ.

Литературные данные и результаты нашего исследования подтверждают актуальность проблемы развития нозокомиальной инфекции и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в ОР [2, 4, 5, 13]. В нашем исследовании использование алгоритма ранней целевой терапии у пострадавших с ТСТ позволило значимо сократить частоту развития ВАП у пострадавших в группе В – 26,4%, по сравнению с группой А – 42,8% (табл. 6). Следует отметить, что у всех пострадавших с ТСТ в группе А (100%) на протяжении лечения в ОР проводилась неоднократная коррекция антибактериальной терапии. Во время пребывания в ОР коррекция антибиотиков проводилась только у 6 пострадавших в группе В (17,6% случаев). Причинами коррекции антибактериальной терапии у пострадавших в группе А были: нозокомиальная респиратор-ассоциированная пневмония, продолженный перитонит, инфекции мягких тканей, а в группе В – продолженный перитонит в результате повреждения органов брюшной полости.

Таким образом, использование алгоритма ранней целевой терапии у пострадавших с ТСТ и высоким риском летального исхода позволил сократить частоту развития ВАП – одного из наиболее опасных осложнений в ОР. Несомненно, использованный нами принцип деэскалационного применения антибиотиков в комплексе ранней целевой терапии имеет существенное значение в профилактике развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ТСТ. Однако, учитывая вышеизложенные данные можно предположить, что комплексное протективное влияние использованного алгоритма ранней целевой терапии является более эффективным, чем только деэскалация антибиотиков у пострадавших с ТСТ.

У больных, пострадавших и раненых различного профиля продолжительность РП и пребывания в ОР являются существенными факторами риска развития различных осложнений, в том числе и гнойно-септических [4, 7, 13, 16]. В нашем исследовании у пострадавших с ТСТ в группе В продолжительность РП и лечения в ОР были значимо меньше, чем в группе А – 12,2 и 16,4 суток и 15,5 и 23,5 суток, соответственно (табл. 9). Можно предположить, при использовании алгоритма ранней целевой терапии закономерным результатом более эффективного восстановления функций органов и систем и сокращения частоты развития гнойно-септических осложнений стало значимое снижение продолжительности лечения в ОР. Это так же подтверждает комплексное положительное влияние данного терапевтического алгоритма при ТСТ.

У пострадавших с ТСТ существует много факторов, в том числе и ятрогенных, влияющих на летальность [4, 5, 7, 12]. В нашем исследовании летальность пострадавших с ТСТ в группе В была достоверно меньше, чем в группе А (26,5% и 35,7%, соответственно) (табл. 9).

Можно предположить, что при использовании алгоритма ранней целевой терапии снижение летальности пострадавших в группе В была обусловлена:

• •    более эффективным восстановлением гомеостаза;

• •    более эффективным восстановлением кардиоваскулярной системы и функции легких;

• •    снижением частоты развития гнойно-септических осложнений и респиратор-ассоциированной пневмонии;

• •    сокращением продолжительности респираторной поддержки и пребывания в отделении реанимации.

Амортизация высокотехнологического медицинского оборудования, применение дорогостоящих медикаментов и продолжительность использования реанимационной койки являются основными факторами, которые определяют высокие материальные затраты при лечении пострадавших с ТСТ. В нашем исследовании мы не изучали фармакоэкономическую эффективность использованного алгоритма ранней целевой терапии. Однако, можно предположить, что сокращение продолжительности применения симпа-томиметиков, снижение частоты развития респиратор-ассоциированной пневмонии и смены антибактериальных препаратов, продолжительности респираторной поддержки и сроков пребывания в ОР уменьшили стоимость лечения пострадавших в группе В, по сравнению с группой А, даже несмотря на стартовую терапию карбапенемами.

Таким образом, предложенный научно обоснованный алгоритм ранней целевой терапии позволил снизить летальность пострадавших с ТСТ в ОР.

У пострадавших с ТСТ существует много факторов, влияющих на результаты лечения на разных этапах пребывания в ОР. Они обусловлены как характером и степенью тяжести самой травмы, так полом, возрастом и расой по-

страдавших, наличием у них фоновых и сопутствующих заболеваний, индивидуальными особенностями организма и его компенсаторными возможностями. Не вызывает сомнений необходимость определения ведущих механизмов патогенеза ТСТ, и соответствующей коррекции ИТ в каждом конкретном клиническом случае. В задачи нашего исследования не входила разработка всеобъемлющего универсального алгоритма ранней целевой терапии у любых пострадавших с ТСТ. По видимому, это и не возможно у больных, пострадавших и раненых в критическом состоянии. Поэтому предложенный алгоритм ранней целевой терапии целесообразно использовать у пострадавших с ТСТ, которые наиболее соответствуют критериям дизайна выполненного исследования.

Выводы

• 1.    Для предсказания риска развития летальных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой может быть использована клинико-математическая модель, включающая тяжесть состояния по шкале APACHE II>8 при поступлении в отделение реанимации, тяжелая тупая травма груди, травмы конечностей и таза.

• 2.    Научное обоснование, разработка и внедрение алгоритма ранней целевой терапии пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и высоким риском летального исхода позволил улучшить результаты их лечения в отделении реанимации.

Заключение

Тяжелая сочетанная травма, в том числе и результате автодорожного травматизма, является актуальной социальной и медицинской проблемой современности. Эффективное лечение данного контингента пострадавших представляет серьезную задачу и возможно только с использованием современных медицинских технологий, как на догоспитальном этапе, так и в многопрофильном стационаре. Своевременное применение современного высокоэффективного жизнеобеспечивающего медицинского оборудования и медикаментов позволило снизить раннюю летальность пострадавших с ТСТ. Однако, по прежнему, остается проблема их высокой поздней летальности в ОР в основном в результате развития жизнеугрожающих гнойно-септических осложнений. Многофакторный анализ причин, влияющих на исходы пострадавших с ТСТ, позволил научно обосновать и разработать алгоритм ранней целевой терапии, использование которого позволило улучшить результаты лечения данного контингента в ОР.

Характер и степень тяжести повреждений при ТСТ определяют ведущие механизмы патогенеза и танатогенеза при развитии травматической болезни, а так же закономерность развития ранних и поздних осложнений. Поэтому в каждой конкретной клинической ситуации необходимо проводить комплексное индивидуальное и дифференциро- ванно лечение. Полученные результаты диктуют необходимость продолжения многоцентровых исследований в этом направлении.