Возможности видеоэндохирургической техники при экстирпации и пластике пищевода

Проблема хирургического лечения заболеваний пищевода по праву считается одной из самых сложных в области реконструктивно-пластической хирургии [1, 2, 4]. Видеоэндохирургические операции получили широкое распространение и прочно внедрились в хирургическую практику при лечении нервно-мышечных и доброкачественных заболеваний пищевода (лапаро-или торакоскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Дору; лапаро- или торакоскопическая энуклеация лейомиомы), грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (задняя круроррафия с фундопликацией по Ниссену) [3]. Наряду с этим, поиск новых методов и технологий, позволяющих снизить травматизм сложных оперативных вмешательств при рубцовых стриктурах (РСП) и раке пищевода (РП), представляется по-прежнему актуальным.

Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с РСП и РП путем разработки и внедрения малотравматичных оперативных вмешательств с использованием видеоэндохирургической техники.

В работе представлены результаты хирургического лечения 83 больных с РСП и РП разработанными способами с использованием видеоэндохирургической техники.

Проведены топографо-анатомические исследования и медико-математическое моделирование оптимального эндохирургического доступа к органам заднего средостения. Установлено, что на критерии выполнения эндоторакальных манипуляций на пищеводе оказывает существенное влияние как тип телосложения пациента, так и угол наклона (пронации) его грудной клетки к плоскости операционного стола (патент РФ №2269941). Разработаны и внедрены в клиническую практику видеоэндохирургические доступы в зависимости от уровня поражения пищевода и типа телосложения пациента (патент РФ № 2312620). При тотальной позадигрудин-ной эзофагопластике формирование ретростернального тоннеля выполнялось с использованием видеоэндохирургической техники (патент РФ № 2285463). При наличии показаний к двухэтапному формированию соустья на шее для внутрипросветного наложения анастомоза также применялась видеоэндохирургическая техника и оригинальное устройство (патент РФ №54304).

Спектр оперативных вмешательств у больных с РСП и РП, выполняемых с помощью разработанных способов с использованием видеоэндохирургической техники, представлен в табл. 1.

Результаты

В соответствии с типом телосложения больного определяется оптимальный угол наклона грудной клетки пациента к плоскости операционного стола (при долихоморфном типе телосложения – на левом боку с пронацией под углом 70°, под углом 60° при мезоморфном типе телосложения и под углом 50° при брахиморфном типе). Устанавливаются места введения троакаров в соответствии с локализацией патологического процесса в пищеводе и типом телосложения больного (рис. 1). После отведения правого легкого рассекается медиастинальная плевра над пищеводом (рис. 2) и производится его мобилизация на всем протяжении грудного отдела (рис. 3). После выделения и пересечения пищевода на шее из отдельного доступа, лапаротомным доступом мобилизованный пищевод удаляется, формируется трансплантат из желудка или ободочной кишки, который проводится в заднем средостении на шею, где накладывается соустье.

Сравнительные результаты видеоторакоскопической и трансхиатальной (наименее травматичной из открытых операций) экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой у больных с РСП и РП представлены в табл. 2.

При невозможности выполнения эндохирургической операции в связи: с распространённостью патологического процесса или сложностями анатомических взаимоотношений органов; осложнениями, возникшими во время эндоторакальной операции, которые невозможно устранить с помощью видеоэндохирургической техники; безуспешностью развития операции в течение 30–40 минут; техническими неполадками аппаратуры, возникшими во время операции, – показана конверсия (переход к открытой операции). В нашем исследовании конверсия осуществлена у одного больного (4,2%) в связи с распространенностью опухолевого процесса.

Отличительными особенностями выполняемой нами тотальной шунтирующей позадигрудинной эзофагопла-стики являлось создание тоннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве в условиях дозированного введения в него газа видеоэндохирургическими инструментами под контролем видеокамеры. При этом нами установлено, что количество вводимого газа определяется типом телосложения пациента. Так, у больных долихоморфного типа телосложения его объем составляет от 500 до 700 мл, от 800 мл до 1000 мл – у пациентов мезоморфного типа и от 1100 до 1300 мл – брахиморфного типа телосложения.

В случаях тотальной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой операция выполнялась в один или два этапа. Первый этап: формирование и проведение трансплантата из ободочной кишки по загрудинному тоннелю, созданному по оригинальной методике (рис. 4, 5), выведение орального конца трансплантата на шею. Осмотр его сосудистой ножки в загрудинном клетчаточ-ном пространстве (рис. 6).

При выполнении операции в один этап накладывался анастомоз между трансплантатом и шейным отделом пищевода. Завершение операции осуществлялось по общепринятой методике. Брюшная полость и шейная рана дренировались.

Вскрытие правой плевральной полости отмечено у 1 пациента (4,5%). Кровотечений в процессе форми-

Табл. 1. Оперативные вмешательства у больных с РСП и РП, выполненные с использованием видеоэндохирургической техники

Заболевания пищевода	Виды оперативных вмешательств                                                   Количество больных
Рубцовые стриктуры пищевода	Шунтирующая тотальная эзофагопластика с видеоэндохирургическим                       22 формированием позадигрудинного тоннеля Внутрипросветное наложение или реконструкция анастомоза                               37 между пищеводом и трансплантатом на шее Видеоассистированная торакоскопическая экстирпация пищевода с эзофагопластикой       7
Рак пищевода	Видеоассистированная торакоскопическая экстирпация пищевода                           17 с лимфодиссекцией и эзофагопластикой

Рис. 1. Больной мезоморфного типа телосложения. Расположение на операционном столе

Рис. 2. Рассечение медиастинальной плевры вдоль пищевода

рования загрудинного тоннеля не было. Из гнойных осложнений отмечалась несостоятельность анастомоза и частичное нагноение швов послеоперационной раны на шее у 2 больных (9,0%). Длительность послеопера-

Рис. 3. Мобилизованный грудной отдел пищевода ционного пребывания в стационаре составила 21,3±2,9 суток. Сравнительные результаты шунтирующей поза-дигрудинной эзофагопластики открытым способом и с использованием видеоэндохирургической техники у больных РСП представлены в табл. 3.

При сомнительной «жизнеспособности» трансплантата, тяжелом соматическом состоянии пациента наложение анастомоза на шее выполнялось вторым этапом через 1–1,5 месяца. Через гастростомическое отверстие и желудочно-толстокишечный анастомоз эндоскоп проводился в просвет трансплантата до места наложения анастомоза в зоне ранее подшитого к пищеводу десерозированного орального конца трансплантата.

Через ротовую полость в глотку вводили оригинальное устройство (рис. 7). В условиях трансиллюминации (рис. 8) визуализировался светящийся конец эндоскопа, в направлении которого электрохирургическим крючком формировали отверстие между просветом пищевода и трансплантатом. Затем стенку пищевода и трансплантата рассекали на протяжении 3–4 см эндоскопической насадкой аппарата Liga Sure, формировали анастомоз

Табл. 2. Результаты трансхиатальной и видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой у больных с РСП и РП

	Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой, n=14	Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой, n=24
Длительность эзофагэктомии + эзофагопластики, (мин.)	337,8±45,9	379,3±41,9 (p<0,05)
Кровотечение, потребовавшее торакотомии	2 (14,3%)	1 (4,2%)
Вскрытие обеих плевральных полостей	3 (21,4%)	1 (4,2%) (p<0,01)
Отделяемое по дренажам в первые 3 суток, (мл)	1197,5±532,2	683,2±189,1(p<0,01)
Длительность назначения наркотических аналгетиков, (сут.)	3,8±1,0	2,9±1,1(p<0,05)
Послеоперационная пневмония	5 (35,7%)	5 (20,8%)
Несостоятельность анастомоза	3 (21,4%)	4 (16,7%)
Летальность	1 (7,1%)	1 (4,2%)

Рис. 5. Сформированный загрудинный тоннель

Рис. 4. Формирование загрудинного тоннеля

Рис. 6. Проведение трансплантата по сформированному загрудинному тоннелю. Осмотр трансплантата и его сосудистой ножки

«бок в бок» (рис. 9). Аналогичным способом при стенозах ранее наложенных анастомозов производилась их реконструкция.

Клинические результаты формирования и реконструкции анастомоза на шее у больных с РСП представлены в табл. 4.

Выводы

Определение оптимального угла наклона грудной клетки пациента к плоскости операционного стола, достижение максимально эффективных критериев оперативного доступа к пищеводу, сокращение количества необходимых портов, снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений основано на топографоанатомическом исследовании и медико-математическом моделировании.

Сравнительный анализ результатов экстирпации и пластики пищевода с использованием абдомино-церви-

Рис. 7. Использование оригинального устройства для наложения пищеводного анастомоза

Рис. 8. Наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза. Использование аппарата Liga Sure

Табл. 3. Результаты шунтирующей позадигрудинной эзофагопластики открытым способом и с использованием видеоэндохирургической техники у больных рубцовыми стриктурами пищевода

	Шунтирующая позадигрудинная эзофагопластика открытым способом n=23	Шунтирующая позадигрудинная эзофагопластика с использованием видеоэндохирургической техники, n=22
Длительность этапа формирования загрудинного тоннеля и проведения трансплантата (мин.)	39,5±8,7	47,5±11,3
Длительность операции, (мин.)	347±49,1	327±31,7
Вскрытие одной плевральной полости	5 (21,7%)	1 (4,5%)
Вскрытие обеих плевральных полостей	3 (13,0%)	–
Кровотечение	2 (8,7%)	–
Отделяемое по дренажам в первые 3 суток, (мл)	174,5±42,2	108,7±29,3
Несостоятельность анастомоза	3 (13,0%)	2 (9,0%)
Летальность	2 (8,7%)	1 (4,5%)

Табл. 4. Результаты формирования и реконструкции анастомоза на шее у больных с РСП

Внутрипросветное формирование (n=18) и реконструкция анастомозов на шее (n=19) , n=37 Формирование анастомоза открытым способом, n=27 Интраоперационное кровотечение 1 (2,7%) – Несостоятельность анастомоза – 6 (22,2%) Умеренная дисфагия 2 (5,4%) 1 (3,7%) Стриктуры и рецидивы стриктур анастомоза 1 (4,2%) из 24-х 3 (11,1%) кального и видеоторакоскопического доступов раскрывает преимущества оригинальной техники: снижается количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшаются ближайшие и отдаленные послеоперационные исходы.

Преимущества видеоэндоскопического формирования позадигрудинного тоннеля заключаются в адекватной визуализации всех этапов отделения внутригрудной фасции от грудины, существенно более низкой частоте интра- и послеоперационных осложнений, снижения общей травматичности операции.

Дифференцированное количество вводимого газа в загрудинную клетчатку, зависящее от типа телосложения пациента, не вызывает напряженной эмфиземы и экстраперикардиальной тампонады сердца, позволяет создавать тоннель оптимальных размеров для свободного проведения трансплантата и сохранения его жизнеспособности.

Видеоэндохирургический способ формирования тоннеля и проведения трансплантата обеспечивает контроль положения сосудистой ножки трансплантата, снижает риск интраоперационных осложнений (повреждение париетальной плевры и неконтролируемого кровотечения в ретростернальном клетчаточном пространстве), и в целом повышает качество хирургической техники при лечении больных с протяженными РСП.

Получены положительные клинические эффекты разработанной видеоэндоскопической внутрипросветной методики наложения анастомоза между пищеводом и трансплантатом на шее как при выполнении второго этапа пластики пищевода, так и при эндоскопической реконструкции анастомоза между пищеводом и трансплантатом на шее в связи с рубцовым сужением анастомоза.

Рис. 9. Зона вмешательства после наложения соустья