Возникновение клинического подхода в медицине и социологии

В условиях глубочайшего социокультурного кри-

зиса России одной из главных тем становится тема самоисцеления отдельного человека, отдельных социальных групп и общества в целом. Социология на фоне резкого падения уровня жизни и политической нестабильности рано или поздно примет на себя функцию оказания помощи в форме социальной терапии. Нам, как социологам, предстоит еще осознать сам факт и суть нашей вовлеченности в личностном и профессиональном плане в эту необычную для нас функцию. Предстоит еще определить строгим образом наши профессиональные задачи, дабы облегчить наблюдение, научную рефлексию и клиническую интервенцию.

Обращение социологов к предлагаемой тематике сопровождается растущим интересом к клиническому подходу, который с особой силой начал разрабатываться в последнее время прежде всего в рамках возрождаемой качественной методологии. Зарождение клинического подхода происходило прежде всего в рамках медицины как социального института, области производства как нового знания, так и новых практик, переживших несколько трансформаций своих парадигматических оснований. Периодом его становления считается конец XVIII — начало XIX веков. То, что переживала медицина в это время описывает М. Фуко в книге «Рождение клиники» [2]. До конца XVIII века медицина была глубоко метафизична. Она игнорировала временную и эволюционную размерности болезни, патологические детерминизмы. Симптомы выявлялись независимо от их органической локализации: соответствие между болезнью и телом не устанавливалось, а используемые ей средства были ограничены и сомнительны: клизмы, банки и кровопускание являлись главными атрибутами медицинской практики с элементами скрытой эзоте-ричности. Церковь вторгалась в качестве дополнения и конкурента: ее утверждение о неизбежности конца света подстегивало стремление к спасению души, которое является столь же сильным, как и стремление к излечению тела.

Медицинские факультеты, где процветало кумовство, представляли собой анахронизмы. Врачам не доверяли и обращались к ним только тогда, когда ничего другого сделать было нельзя. Это порождает развитие способов лечения, передающихся через семейные традиции, обращение к целителям, костоправам и колдунам.

Во время Французской революции госпиталь представляет из себя наиболее символическое место нищеты и социальной несправедливости. Эти переполненные больными «братские могилы человечества», «гнусные дома для престарелых» пред ставляли собой скорее очаги заражения. Госпиталь являлся прежде всего не местом оказания врачебных услуг, а местом заточения под видом благотворительности по отношению к социальным низам, представлявшим опасность. Анатомическая геометрия болезни не исследовалась, так как работа со вскрытыми телами умерших была под запретом церкви. Испытывая страх перед водой и беспомощностью врачей, люди больше надеялись на чудо и спасение души, чем на институт медицины.

В конце XVIII века раздаются призывы установить новый порядок во врачевании. Французская революция, желая смести старое общество, ликвидирует корпорации медиков. На их место пришли другие образовательные структуры, связанные с социальными экспериментами и финансируемые пожертвованиями нуворишей. Параллельно трансформируются и углубляются медицинские исследования в рамках реформы преподавания в университетах. Устанавливаются связи с госпиталями для наблюдения за больными. Появляется превентивная доктрина, принимающая в расчет условия естественной среды и образ жизни. Утверждение медицинской морали привело к общественному признанию профессии врача, к признанию за ней политической роли.

Таким образом, основная предпосылка рождения клинической медицины в конце XVIII в. — признание неэффективности классического нозографического метода диагностики и терапии в условиях значительного увеличения числа болезней и изменения форм их протекания. Эпидемии стали важной государственной проблемой.

Клинический подход заключался в том, что наиболее важную составляющую «клиники» для врача играет ощущение больного, его боли, переживания болезни. Это уже тщательное описание отдельного случая вкупе с субъективным восприятием болезни пациентом давало информацию для обобщения и классификации, оценки хода и причин развития болезни. Со временем к клиническому подходу был добавлен обязательный анализ истории болезни со слов больного, анализ биографии и психологического портрета для отделения от «нормальных» уникальных свойств его организма, влияющих на течение заболевания.

Таким образом, клиническая медицина стала появляться в Европе в условиях качественного изменения социальной политики государства, выработки иных критериев социальной справедливости, когда основными факторами заболеваний стали социальные явления и процессы. В фокусе работы врача появился страдающий индивид. Его долгом было добросовестно сообщать врачу о своем состоянии, о патологических ощущениях, а не вмешиваться в ход «вылечивания». Клиницист — единственный, кто решает, как лечить и что делать с больным в ближайшее время. Обучение в клинической медицине традиционно осуществляется в узких отношениях наставник — ученик.

Клинический подход позволил понять, что же такое конкретная болезнь, как она развивается неотрывно от страдающего индивида, т. е. заполнить «эпистемологическую яму» доклинической медицины, в которой преимущественно рассматривались только отдельные функционально связанные симптомы болезни и «идеалистический» способ перевода организма в здоровое состояние.

Либеральная медицинская доктрина отрабатывалась постепенно. В 1927 г, союз профсоюзов медиков Франции ставит на голосование устав, определивший сущностные принципы клинического подхода сегодняшнего дня: свободный выбор врача больным, свободу медицинского предписания, принцип прямой договоренности между больным и врачом в плане гонораров, прямая выплата гонораров больным врачу.

Клиническая медицина определяет себя скорее как искусство, чем как наука. Наука — объективное и относительно автономное по отношению к его обладателю знание. Искусство предполагает весьма специфичные личностные качества и прежде всего интуицию, узкий круг установленных правил, вытекающих большей частью из реального, но мало систематизированного и часто мало проговариваемого опыта.

Социология как наука по замыслу ее создателей могла описывать фазы и движущие силы изменения, но сама его не производить. Ее чисто научный подход, да еще с позиций объективизма, резко сокращал возможности изменить что-либо. С другой стороны, перспектива создания общей теории и контролируемой практики человеческого изменения на уровнях от индивида до группы и общества в целом преследовала лучшие умы человечества, оставаясь вот уже не один век утопией. Не так уж и давно, а если быть точным, то в 50-х годах XX столетия, наши зарубежные коллеги с особой гражданской силой начали говорить о практике социальной интервенции. В ее основе лежала загадочная и быстро развивающаяся дисциплина, которая была названа психосоциологией.

Любое явление повседневной жизни является по своей сути психосоциальным. В основе сдвига в сознании исследователей лежит констатация, что любая социология психологична, а психология социальна. При решении любой практической проблемы и особенно задач социального действия границы между психологией и социологией исчезают. Более того, сам спор об этих границах становится стерильным. Психосоциология возникает каждый раз, когда социолог идет в жизнь.

Психосоциология родилась после Второй мировой войны в период кризиса европейской культуры и экономики, когда среди европейских социологов и психологов наметился решительный поворот к проблематике повышения эффективности промышленного производства. С одной стороны, практика стала одной из главных движущих сил нововведений, а с другой —- главной разрушительной силой по отношению к оторванным от реальности теоретическим построениям в социологии и психологии. В истории развития психосоциологии мы выделяем четыре этапа: Первый латентный этап — первая половина XX века явилась, с одной стороны, периодом бурного развития качественных подходов в Чикагской школе социологии, а, с другой стороны, первые же опыты Э. Мэйо в Хотторне полностью перевернули логику Э. Дюркгейма и других социологов — позитивистов, утверждавших, что изучаемые в социологии факты — это «вещи». Новый взгляд на взаимоотношения между исследователями и изучаемыми работниками лишь формально привел к возникновению индустриальной социологии. На самом же деле речь шла о начале утверждения психосоциологии. Именно усилиями Э. Мэйо и К. Левина были созданы базовые предпосылки для ее зарождения.

Второй этап (1950—1960 годы)—этап становления. Он характеризуется появлением в послевоенное время самого термина «психосоциология» и широкомасштабной практикой использования тренинг-групп, называемых по-разному: «базовой группой», «группой развития», «диагностической группой».

Третий этап (1970—1980 годы) — этап ее применения в разных контекстах и в многообразии форм. Он отмечен интересом исследователей к политическим, экономическим, институциональным изменениям в масштабе групп и организаций.

Четвертый этап (с 1980-х годов — по настоящее время) протяженностью в двадцать с лишним лет характеризуется обращением к клинике, ее изучением и перенесением ее методов в сферу социального и психологического. Сам термин «психосоциология» становится менее употребимым. Во франкоязычных странах появляются новые названия: «клиническая социология», «социальная клиническая психология», «диалектический анализ», «социоанализ», «социопсихоанализ». [5] Психосоциология уже не концентрируется на групповых теориях и практиках, предпочитая отказаться от конкретного объекта своего исследования и определяется скорее своим интеллектуальным подходом, который назван клиническим, своей специфической эпистемологией.

Сравнительный анализ истории становления и развития психосоциологии как интересующего нас научного направления и вида практической деятельности говорит о том, что имели место параллельность и схожесть прохождения основных этапов:

• 1.    Пребывание в годы войны многих западноевропейских социологов в США, где они приобщились к эмпирическим подходам, количественным методам обработки данных, работе с малыми группами в рамках школы «динамики групп» К. Левина, «индустриальной социологии» Э. Мэйо.

• 2.    Послевоенное осознание в Европе правящими кругами и предпринимателями факта отставания отдельной страны по уровню развития промышленных технологий и управления от США.

• 3.    Отсутствие в университетских и академических кругах до 50-х годов XX века связующего звена между социологией, психологией и психоанализом в виде полемики и даже диалога и констатация на определенной стадии развития социологии боязни внутридисциплинарной замкнутости — своеобразной «интеллектуальной клаустрофобии» и стремление к междисциплинарному обновлению и международному общению.

• 4.    Ломка под влиянием идей К. Роджерса барьеров между различными видами профессиональной практики и внутри каждой из них: консультирования, преподавания, терапии.

• 6.    Обращение взоров исследователей к частному сектору. В этом плане многие психосоциологии унаследовали модель поведения учеников К. Левина, которые, следуя примеру учителя, оставляли в последние годы своей жизни лаборатории и уходили в частные структуры, где больше свободы и финансовых ресурсов для экспериментирования и практики, чем в государственных учреждениях, чтобы практиковать «исследование действием» и прочие методологии.

Психосоциология представляет особую форму междисциплинарной интеграции, комплексности и полицентричности. Она сразу же дистанцируется от социальной психологии — более пожилой и признанной в академическом мире дисциплины, которая уходит своими корнями в теоретическое размышление о поведении человека в обществе. Последняя возникала по сути как экспериментальная наука, что в недалеком прошлом давало основание для того, чтобы сделать ее предпочтительной среди наук о человеке. Социальная психология только в последнее время стала развивать свои прикладные аспекты [1]. Социальную психологию в ее западном варианте можно критиковать за приверженность позитивизму с его количественными методами, а психосоциология делает акцент на качественных методах.

Психосоциология в своем западно-европейском варианте широко опирается на психоанализ, а точнее — на неопсихоанализ. Дело в том, что и социо-логи-качественники, и социологи-клиницисты работают с людьми, находящимися в системе социальных связей. В той или иной степени они становятся психоаналитиками, рабочим инструментом которых является их собственная личность. Если психоанализ и подводит нас к пониманию связей между осознан- ными и бессознательными намерениями, то им дается только частичное объяснение, так как общественно-историческая размерность этих связей от него ускользает. В. Райх показал, что психоанализ позволяет понять, каким образом садистские влечения индивида вынуждают его становиться мясником, хирургом или детективом. Однако только анализ социальной и экономической траекторий позволяет с некоторой уверенностью уловить как садистские наклонности смогли быть сублимированными в том или ином профессиональном качестве.

Слово «клиническая» не совсем удачно звучащее по-русски и навевающее мрачные ассоциации, на самом деле призвано обозначать близость данного подхода к практике, к изучению конкретных случаев. Этимология данного слова: наблюдать, находясь непосредственно у постели больного. Не случайно именно социологи-клиницисты придают большое значение вмешательству и социальной терапии.

Клинический подход, с особой силой заявляющийся о себе в последнее время в зарубежной социологии, с необходимостью сочетает в себе следующее:

• 1.    Наличие реальной ситуации, связанной со страданием.

• 2.    Обращение к социологу — клиницисту с просьбой помочь разобраться в ситуации, постигнуть смысл происходящего.

• 3.    Концентрация исследовательского внимания не на общем и типичном, а на особенном.

• 4.    Особый характер личностной взаимосвязи социолога — клинициста с объектом взаимодействия и его принятие обеими сторонами. При клиническом подходе мы говорим, главным образом, о мягкости методов. Любое взаимодействие исследователя и объекта имеет свои последствия. Они могут быть как положительными, так и отрицательными, как для объекта, так и для самого исследователя. Уже в качественной парадигме личность социолога становится инструментом. В терминах же психоанализа мы приближаемся к понятиям трансфера и контртрансфера.

• 5.    Тесная взаимосвязь исследования и воздействия (интервенции).

• 6.    Обращение к патологическому для лучшего постижения теории реального.

• 7.    В клиническом подходе — изучаемый субъект может быть в большей мере, чем исследователь, выступает заказчиком проекта.

Клиницисты — это люди, задействованные в поле, занимающиеся практикой. Чтобы понять эти проблемы, исследователь работает в основном не в своем кабинете, а «на поле действия», поскольку ему необходимо понять не только болезнь (то есть проблему), но и больного. Когда он рассказывает о том, что он наконец познал, его аудитория — не только и не столько его коллеги-профессора, но та группа, в которой и для которой он работал.

Страдающий субъект взывает о помощи, которая может быть оказана в форме консультации, обучения или социальной терапии. Социальная интервенция как разновидность социального действия является результатом совместного обсуждения и волевых действий. Она нацелена на восстановление или программирование социальных связей. В интервенции —социальной терапии пытаются ставить задачу достижения выздоровления прежде всего за счет восстановления социальных связей. В интервенции — обучении происходит освоение ролей, необходимых для поддержания этих связей.

С помощью клинического подхода исследуются «сочетание анализа структурных взаимосвязей и порождаемых ими противоречий, конкретной практики социальных акторов и индивидуальных ответов, которые каждый человек носит в себе, пытаясь «создать» себя, чтобы перевоплотиться в субъекта своей истории» [6]. Специфика объекта — во взаимосвязи, пересечении субъективного и объективного, психического и социального.

В историческом плане клинический подход развивался уже в начале XX века: Г. Тард столкнулся с множеством трудностей на пути признания в качестве социолога, потому что он изучал формы социального общения и лежащие в их основе психические силы, в частности, любви и желания подчинения. Тард подробно анализировал теневые зоны общества, пронизывающие его эмоциональные потоки, «коллективные галлюцинации», которые при этом испытываются, показывая нам, что эти элементы, которые редко учитываются, существенно необходимы для понимания движения самого социума.

Тард вел диалог с Г. Ле Боном, который прежде всего бросил вызов университетскому миру и из-за своих крайних политических суждений, часто не до конца продуманных. Г. Ле Бон вне всякого сомнения вдохновлял Фрейда, был одним из первых, кто развивал клиническое видение общества и исследовал эмоциональные характеристики толпы. Г. Ле Бон нашел хороших читателей в лице Муссолини, Гитлера, Ленина и Де Голля.

Дюркгейм, часто прямо обвиняемый в объективизме, в своей последней работе «Элементарные формы религиозной жизни» попытался защитить терапию социального целого. Он подчеркивал существенную роль верований и страстей в коллективной жизни.

Представитель Чикагской школы Луи Вире, активно работавший с биографическим подходом в 30-х годах, опубликовал статью «Клиническая социология». В 60-х годах в Европе произошел ренессанс биографического подхода, с которым клинический подход находится в диалектической взаимосвязи.

Клиническая социология отличается спецификой своих объектов. Для нее характерны специфические объекты и проблемы: социальное исключение, страдания, классовый невроз, власть, деньги, тело.

Она имеет возможность работать с такими сложными для социолога категориями как гордость, стыд, обида, вина, а также страдание.

Венсан де Гольжак формулирует предмет клинической социологии как «сочетание анализа структурных взаимосвязей и порождаемых ими противоречий конкретной практики социальных акторов и индивидуальных ответов, которые каждый человек носит в себе, пытаясь «создать себя», чтобы перевоплотиться в субъекта своей истории». Клиническая социология нацелена на исследование фундаментального взаимодополнения индивидуальной психики и социальных структур, взаимопроникновения индивидуального и коллективного, аффектов и социального пространства. Интересным становится анализ социального отклонения в любую сторону: бездомные, бомжи, инвалиды, проблемные траектории женщин: проститутки, матери-одиночки, матери детей-инвалидов, предприниматели, безработные.

Говоря о клиническом подходе в сегодняшней России, следует отметить, что в ней имеют место особого вида ситуации, в которые исследователь не может не вмешаться. Имеются в виду вызывавшие или потенциально могущие вызвать травму события или ситуации. Если в психиатрии под травмой понимают длительное деструктивное влияние на личность, результатом чего являются умственные, эмоциональные нарушения, то в социальной сфере П. Штомпка связывает травму с деструктивным воздействием на социальное тело. В таком контексте травма подразумевает определенную патологию того или иного социального организма и его способности к творческому самоизменению [3, 4]. Дадим примерный список социальных травмирующих изменений различных масштабов и значимости, имевших место в России в XX веке:

—революции (буржуазно-демократическая 1905 г., буржуазная и пролетарская 1917 г.), начавшаяся в 80-х годах перестройка;

• —    государственные перевороты (удавшиеся или нет в 1953,1991 и 1993 годах);

• —    потеря страной территорий (Аляска, спор о статусе Чечни);

• —    наличие притязаний со стороны соседних государств (Япония, Китай);

• —    мировые и гражданские войны с реальной или потенциальной иностранной оккупацией;

• —    неудачи геополитического плана (развал социалистического лагеря и продвижение НАТО на Восток);

• — проигранные войны в Афганистане и Чечне;

— принудительная депортации социальных слоев и целых народов;                        .

— радикальные экономические реформы (коллективизация, приватизация);

— резкая девальвация валюты и финансовые потрясения (черные четверги и вторники, обмен де- нежных знаков в ограниченный срок, замораживание счетов физических лиц);

— крах финансовых пирамид (МММ, ГКО);

— кровавые столкновения на межэтнической почве (ингуши — осетины);

— акты криминального беспредела и терроризма;

— политические скандалы, разоблачение коррупции и отставки в высших эшелонах власти;

— открытие секретных архивов и ревизия героических событий прошлого.

Социокультурная травма проявляется на всех уровнях. На уровне социума травма проявляется прежде всего в виде ситуаций, которые Фрейд классифицировал под ярлыком «социальный невроз»: возвращение религиозного фанатизма, усиление национализма, ненависти к иностранному, расизм и антисемитизм, также как отклоняющееся поведение, наркомания и насилие. На индивидуальном уровне она, в частности, заявляет о себе через:

— реактивацию чувства вины;

— сильное чувство неполноценности;

— особые трудности, связанные с эдиповым комплексом, среди которых сексуальные и социальные составляющие являются предметом взаимного подкрепления;

—развитие фантазматической деятельности, создающей защитный механизм против социальной неполноценности;

— раздвоение личности, связанное с чувством быть разделенным изнутри;

— изоляцию и замыкание на себе [6].

Для клинической социологии вопрос эпистемологии ставится следующим образом: «Что представляет социология для нас, для социума, для индивидов и социологов?» Действительно, принятие получаемых результатов касается не только научного сообщества, а захватывает более широкий круг тех людей, кто затронут проблемами, на которых завязана клиническая социология. Это не означает, что любое социологическое понятие должно быть или может быть понято каждым, это означает просто, что своим изучением социальных проблем, опытом констатации которых располагает каждый из нас, социология идет навстречу нашим чаяниям.

Анализ социально-психологических узлов считается полностью «валидным» (т.е. одновременно принятым и проверенным) лишь в том случае, если концептуализации, сделанной на его основе, соответствует жизненный опыт, которому данная гипотеза придает смысл и когерентность. Вацлав Гавел сказал в своей речи в Академии моральных и политических наук в 1992 г.: «Недостаточно описать научными терминами механизм вещей и явлений, их надо ощутить и прочувствовать в душе».