Возрастная динамика анатомометрических параметров предстательной железы и ее топографии при доброкачественной гиперплазии по данным магнитно-резонансной томографии

Baryshnikov IA. Aged dynamics of the anatomоmetry parameters of the prostate gland and its topography with benign hyperplasia according to magnetic resonance tomography. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2022;30(2):581. (2).581

Article received 07 June 2021 Article accepted 30 March 2022

Введение. Одним из наиболее распространенных заболеваний предстательной железы среди мужчин старших возрастных групп является ее возрастная доброкачественная гиперплазия (далее – ДГПЖ). По данным литературы, от 50% до 60% мужчин в возрасте 60 лет имеют признаки ДГПЖ, в 80 лет от 80% до 90%, по данным аутопсий признаки ДГПЖ могут присутствовать в 30 лет [1-4]. Патогенез и виды ДГПЖ «in vivo» начали активно изучаться с внедрением ультразвуковой [5], лабораторной диагностики [6], они были основаны на данных патоморфологиче-ских исследований, метод магнитнорезонансной томографии (далее – МРТ) впервые был применен для изучения простаты [7-10]. Большинство исследователей подчеркивают, что гиперплазия железы вначале происходит в железистой (эпителиальной) и стромальной тканях и только впоследствии вовлекаются гладкомышечная. Соотношение железистого и стромального компонентов создают полиморфизм узлов гиперплазии. Существуют некоторые разногласия по поводу соотношения стромального и эпителиального компонентов у пациентов с симптомами, свойственными для ДГПЖ, но большинство исследователей считают, что преобладает стромальный компонент [11-12]. С развитием трехмерной визуализации появились алгоритмы подсчета объема предстательной железы, самый распространенный из которых – формула для определения объема усеченного эллипсоида (произведение длины, ширины и толщины предстательной железы на 0,523). Было установлено нормальное значение объема предстательной железы, составляющее у взрослого мужчины до 30 см3, предложены коэффициенты соотношения сагиттального и фронтального размеров для определения степени гиперплазии [13]. Интересны работы последних лет [14-15], в которых авторы предлагают альтернативные методы измерения объема предстательной железы при помощи программного обеспечения, определяют связь между объемом предстательной железы и эректильной дисфункцией, преждевременной эякуляцией. В изученной литературе хорошо описаны взаимоотношения предста- тельной железы в условиях доброкачественной гиперплазии с шейкой мочевого пузыря, однако при этом отсутствуют данные об изменении общей топографии органов малого таза, изменения скелето-топии простаты. Метод МРТ высоко оценен исследователями в области анатомии [16-18], обладает неоспоримыми преимуществами перед другими методами лучевой диагностики [19-21]. Из всего вышеизложенного следует, что изучение и анализ прижизненных МРТ-грамм актуальны, могут быть ценны как с теоретической, так и с практической точек зрения, для рентгенологов и урологов в качестве дополнения к уже имеющимся данным по клинической анатомии мужского таза.

Цель: получение новых данных по прижизненной анатомии и топографии предстательной железы в условиях ее доброкачественной гиперплазии по данным магнитно-резонансной томографии.

Материалы и методы исследования. Материалом исследования явились МРТ-граммы 195 пациентов, из которых 100 пациентов имели признаки ДГПЖ по данным МРТ, в этой категории присутствовали 10 пациентов 1-го периода зрелого возраста, 35 пациентов 2-го периода зрелого возраста, 45 пациентов пожилого возраста и 10 пациентов старческого возраста. Число пациентов, у которых не было выявлено признаков ДГПЖ – 95, в этой категории 45 пациентов были 1-го периода зрелого возраста, 40 пациентов 2-го периода зрелого возраста, 10 пациентов пожилого возраста. Все пациенты анонимизированы, каждому в случайном порядке был присвоен порядковый номер. Диагностические изображения получены на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony (страна-производитель – Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла, в трех ортогональных плоскостях (сагиттальной, фронтальной поперечной), посредством поверхностной катушки для тела (CP Array Body), в положении пациента на спине. Проводились нативные, без использования контрастирующих препаратов исследования импульсных последовательностей, которые включали в себя «взвешенные» изображения, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани, а также диффузионно-взвешенные изображения. Критерии формирования выборки пациентов с ДГПЖ: наличие увеличенной переходной зоны в зрелом возрасте, явных узлов стромальной, железистой гиперплазии в ее структуре в любом возрасте; в пожилом возрасте увеличение переходной зоны; мелкие кистовидные включения в ней без наличия явных узлов ДГПЖ, рассматривалось как возрастная норма. Критерии формирования выборки пациентов без ДГПЖ: отсутствие объемной патологии предстательной железы и в полости малого таза. Допускались фиброзные изменения в периферических зонах предстательной железы, мелкие кистовидные включения в ее центральной зоне, по унификационной системе критериев Prostate Imaging Reporting and Data System (далее PI-RADS) version 2 не более PI-RADS 2 для периферических зон и не более PI-RADS 1 для переходной. Предъявляемые требования к подготовке: умеренное наполнение мочевого пузыря, очистительная клизма и две таблетки спазмолитика дротаверина (40 мг) для уменьшения перистальтики кишечника. При одинаковых требованиях к подготовке у пациентов были различные степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки.

Линейные измерения проведены в программе eFilm 3.4, предназначенной для работы с медицинскими изображениями стандарта DICOM (медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов), осуществлен статистический анализ полученных данных. Изучались следующие параметры предстательной железы:

• -    анатомометрические: сагиттальный, фронтальный и вертикальный размеры в сантиметрах, объем предстательной железы в см³ рассчитывался по формуле объема усеченного эллипсоида как произведение трех вышеуказанных размеров на коэффициент 0,523;

• -    скелетотопия предстательной железы:

• -    расстояние (восстановленный перпендикуляр) от верхнего контура предстательной железы (области простатической ча-

• сти уретры) до плоскости входа в малый таз,

• -    расстояние от передней поверхности простаты до внутренней поверхности лобкового симфиза,

• -    расстояние от боковых поверхностей простаты до тазового кольца справа и слева на уровне головок бедренных костей,

• -    расстояние от задней поверхности простаты до внутренней поверхности крестца на уровне середины позвонка S 3 ;

• -    синтопия предстательной железы:

• -    площадь прилежания простаты к мочевому пузырю в см² рассчитывалась по формуле площади эллипсоида как произведение длинной и короткой полуосей полученных при измерении протяженности прилежания в сагиттальной и фронтальной плоскостях на число π ,

• -    вертикальная протяженность прилежания задней поверхности простаты к прямой кишке,

• -    расстояние от ануса до начала прилежания задней поверхности простаты к прямой кишке,

• -    вертикальная протяженность прилежания предстательной железы к семенным пузырькам в сагиттальной плоскости. Для всех вышеуказанных показателей рассчитаны среднее значение и ошибка среднего (М±m), максимальное (max) и минимальное (min) значения, определена статистическая значимость различий средних значений (р).

Результаты исследования и обсуждение. Доброкачественная гиперплазия имеет явную возрастную динамику, признаки ДГПЖ могут встречаться уже в первом периоде зрелого возраста и количество таких наблюдений составляет 18,2% от общего количества наблюдений в этом возрасте. Во 2-м периоде зрелого возраста этот показатель составляет 46,7%, в пожилом возрасте — 81,8%, старческом возрасте — 100%. Полученные нами данные совпадают с находками при аутопсиях, согласно которым признаки ДГПЖ встречаются даже у лиц в возрасте до 30 лет [1, 3]. Необходимо отметить, что помимо прогредиентной с возрастом частоты встречаемости отмечается и увеличение выраженности ДГПЖ (табл. 1). Например, в первом периоде зрелого возраста призна- ки ДГПЖ проявлялись лишь в увеличении транзиторной зоны предстательной железы, ее неоднородной структуре, встречались мелкие узлы стромальной гиперплазии, которые, вероятно, не имеют клинического значения и являются случайными находками, увеличение объема предстательной железы при ДГПЖ в данном возрасте по средним значениям составило 30,3%, по сравнению с контролем. Начиная со 2-го периода зрелого возраста, в пожилом и старческом возрастах - особенно, объем предстательной железы при ДГПЖ существенно увеличивается, вплоть до достижения гигантских размеров, с воздействием на прилежащие структуры (увеличение объема на 57,7% и 149,4% для второго периода зрелого возраста и для пожилого возраста, соответственно). В изученной выборке не было ни одного пациента в старческом возрасте без ДГПЖ, увеличение среднего объема простаты в этом возрасте при сравнении с пожилым составило 86,9%.

Средние значения линейных размеров и объема предстательной железы в контроле и при ДГПЖ представлены в таблице 1. Из данных, представленных в таблице 1, отчетливо видна динамика нарастания размеров и объема предстательной железы при ДГПЖ с возрастом.

Необходимо отметить широкую вариабельность значений изучаемых параметров, особенно объема простаты, который, например, в пожилом возрасте при ДГПЖ варьирует в пределах от 28,9 см3 до 202,4 см3, т.е. отмечается практически семикратная разница в показателях. Меньше всего варьируют значения линейных размеров предстательной железы в первом периоде зрелого возраста (сагиттальный размер при ДГПЖ от 3,1 см до 3,8 см, фронтальный - от 3,6 см до 5,2 см, вертикальный – от 3,2 см до 4,1 см).

При определении достоверности разницы средних величин размеров и объема предстательной железы в контроле и при ДГПЖ выявлено следующее. Изменения вертикального размера в 1-м периоде зрелого возраста статистически не значимы (р=0,1), все остальные размеры и объем во всех возрастных категориях в условиях ДГПЖ, увеличивается достоверно при сравнении с пациентами контрольной группы (р<0,01).

Примеры различий степени выраженности ДГПЖ у пациентов разного возраста представлены на рисунке 1. У пациента «К» отчетливо определяется увеличенная переходная зона (измерена в сагиттальной и фронтальной плоскостях на поперечной МРТ-грамме) структура кото-

Таблица 1

Анатомометрические параметры предстательной железы у пациентов разного возраста в контрольной группе пациентов и пациентов с ДГПЖ (М±m)

Анатомометрические параметры	1-й период зрелого		2-й период зрелого		Пожилой		Старческий
	Контроль	ДГПЖ	Контроль	ДГПЖ	Контроль	ДГПЖ	ДГПЖ
Сагиттальный размер, см	3,2±0,06	3,5±0,08	3,3±0,05	3,7±0,08	3,0±0,06	4,1±0,1	5,2±0,2
Фронтальный размер, см	3,9±0,07	4,5±0,1	4,1±0,07	4,9±0,09	4,3±0,2	5,3±0,1	6,4±0,3
Вертикальный размер, см	3,5±0,07	3,7±0,1	3,7±0,08	4,2±0,09	3,5±0,1	4,9±0,1	6,0±0,4
Объем, см3	23,1±0,8	30,1±1,2	26,0±0,9	41,0±2,27	23,3±1,5	58,1±4,3	108,6±13,7

Таблица 2

Скелетотопические параметры предстательной железы у пациентов разного возраста в контрольной группе пациентов и пациентов с ДГПЖ (М±m)

Скелетотопические параметры в см	1-й период зрелого		2-й период зрелого		Пожилой		Старческий
	Контроль	ДГПЖ	Контроль	ДГПЖ	Контроль	ДГПЖ	ДГПЖ
До плоскости входа в малый таз	3,9±0,1	3,9±0,2	3,8±0,1	3,4±0,1	4,2±0,25	3,2±0,2	2,4±0,4
До лобкового симфиза	1,3±0,05	1,1±0,1	1,0±0,05	1,0±0,07	1,0±0,1	0,9±0,1	1,0±0,1
До крестца на уровне S3	8,2±0,1	8,2±0,3	7,7±0,1	7,8±0,1	8,2±0,3	7,6±0,1	6,4±0,35
До тазового кольца справа	3,3±0,05	2,8±0,1	2,9±0,05	2,6±0,06	2,8±0,1	2,4±0,1	2,0±0,1
До тазового кольца слева	3,2±0,05	2,9±0,1	2,9±0,07	2,6±0,06	2,8±0,1	2,5±0,05	1,8±0,1

рой неоднородна за счет небольших участков стромальной гиперплазии, однако при этом объем железы увеличен незначительно (36,4 см3). В случае с пациентом «Д» предстательная железа резко увеличена (объем ее составляет около 202 см3), периферическая зона практически не визуализируется, тонким ободком «распластана» по увеличенной переходной и цен- тральной зоне, которые пролабируют через диафрагму таза на 2,2 см (уровень последней на срединной сагиттальной МРТ-грамме отмечен белой линией).

При ДГПЖ также происходят изменения скелетотопии предстательной железы, количественные показатели которой представлены в таблице 2. Из данных, представленных в таблице 2, можно отчет-

Рис. 1. Полиморфизм проявлений ДГПЖ в различные возрастные периоды (пояснения в тексте). А - наблюдение № 84, пациент К., возраст - 41 год, Б - наблюдение № 245, пациент Д., возраст -72 года. Т2-взвешенные изображения, слева - срединные сагиттальные МРТ-граммы, справа -поперечные, на уровне максимального фронтального размера предстательной железы. Обозначения: 1 - предстательная железа, 2 - мочевой пузырь, 3 - прямая кишка, 4 - лобковый симфиз

ливо определить прогредиентное уменьшение расстояний от предстательной железы до костных структур таза и до плоскости входа в него. В большей степени уменьшается расстояние от основания простаты до плоскости входа в малый таз, причем в первом периоде зрелого возраста расстояние в контроле и при ДГПЖ одинаково, что является отражением незначительного увеличения размеров предстательной железы и отсутствия статистически значимого увеличения вертикального размера. Увеличение предстательной железы в данном возрасте обусловлено преимущественно фронтальным размером, что обуславливает изменения скелетото-пии предстательной железы, а именно – уменьшение расстояний от нее до боковых поверхностей тазового кольца. Со второго периода зрелого возраста и далее с возрастом расстояние от простаты до плоскости входа в малый таз уменьшается. Минимальные и максимальные значения глубины залегания простаты в полости малого таза при ДГПЖ варьируют в первом периоде зрелого возраста от 2,9 см до 5,0 см, во втором периоде от 1,2 см до 5,7 см, в пожилом возрасте от 0,8 см до 5,6 см и в старческом возрасте от 0 см до 3,9 см

По средним значениям достаточно стабильно расстояние от простаты до лобкового симфиза, во всех возрастных группах оно составляет 0,9–1,3 см, однако вари- абельность значений этого параметра высокая и составляет от 0,7 см до 2,2 см в первом периоде, 0,3–2,0 см во втором, 0,2–1,8 см в пожилом и 0,5–1,9 см в старческом возрастах соответственно. Наиболее стабильны расстояния от простаты до тазового кольца справа и слева (справа и слева без значимой асимметрии) до крестца, разница значений при этом колеблется не более чем в два раза (минимальные и максимальные значения расстояния от простаты до тазового кольца справа в пожилом возрасте составляют 1,6 см и 3,2 см, соответственно). Не выявлена статистическая значимость следующих средних величин: в первом периоде зрелого возраста - расстояния от предстательной железы до плоскости входа в малый таз, до крестца и до лобкового симфиза, во втором периоде зрелого возраста и пожилом возрасте - расстояния от простаты до крестца и симфиза. Все остальные расстояния во всех возрастных группах достоверно уменьшаются при ДГПЖ (р<0,01). Исходя из полученных данных, можно сделать заключение о том, что в большинстве случаев преимущественный вектор увеличения предстательной железы при ДГПЖ – вертикальный, в меньшей степени – фронтальный, наименьший – сагиттальный.

Количественные изменения синто-пии предстательной железы представлены в таблице 3. Определяется достоверное

Таблица 3

Количественные параметры синтопии предстательной железы у пациентов разного возраста в контрольной группе пациентов и пациентов с ДГПЖ (М±m)

Синтопические параметры 1-й период зрелого 2-й период зрелого Пожилой Старческий Контроль ДГПЖ Контроль ДГПЖ Контроль ДГПЖ ДГПЖ Прилежание к мочевому пузырю 4,1±0,2 6,0±0,4 3,9±0,1 6,4±0,4 4,6±0,25 8,1±0,6 15,75±2,0 К прямой кишке 2,8±0,1 2,7±0,1 2,5±0,1 2,8±0,1 2,2±0,6 2,5±0,1 2,9±0,2 Анус-начальная точка прилежания к прямой кишке 4,5±0,1 4,8±0,3 4,8±0,1 4,6±0,1 4,7±0,3 4,5±0,1 5±0,3 К правому семенному пузырьку 1,1±0,05 1,1±0,1 1,1±0,05 1,0±0,03 0,9±0,1 1,1±0,03 1,2±0,1 К левому семенному пузырьку 1,1±0,03 1,1±0,1 1,1±0,03 1,1±0,03 1,0±0,1 1,1±0,03 1,2±0,1 увеличение площади прилежания предстательной железы к мочевому пузырю при ее доброкачественной гиперплазии, при сравнении с контролем во всех возрастах (р<0,05), вариабельность значений площа- ди прилежания при ДГПЖ очень высокая (4,0–7,3 см2 в первом зрелом периоде, 2,7– 15,5 см2 во втором зрелом периоде, 3,0–24,0 см2 в пожилом возрасте).

Рис. 2. Различия топографии предстательной железы (пояснения в тексте). А – наблюдение № 38, пациент М., 35 лет, Б – наблюдение № 104, пациент Я., 54 года. В – слева - наблюдение № 86, пациент С., 57 лет, справа - наблюдение № 196, пациент Г., 46 лет. Т2-взвешенные изображения, слева – срединные сагиттальные МРТ-граммы, справа – фронтальные на уровне головок бедренных костей (кроме В – срединная сагиттальная). Обозначения: 1 – предстательная железа, 2 – мочевой пузырь, 3 – прямая кишка, 4 – лобковый симфиз

Статистически достоверной разницы протяженности прилежания простаты к прямой кишке и расстояния от ануса до начала их прилежания ни в одной возрастной группе не отмечено, кроме второго периода зрелого возраста (р=0,04). Минимальные и максимальные значения синто-пии предстательной железы с прямой кишкой отличаются менее чем в 3 раза. Средние значения протяженности прилежания семенных пузырьков к предстательной железе постоянны и во всех возрастных групах составляют около 1,0 см, различия минимальных и максимальных значений также не превышает трехкратную.

Различия в топографии предстательной железы представлена на рисунке 2. У пациента «М» нет признаков ДГПЖ по данным МРТ, у пациента «Я» отчетливо визуализируется увеличенная предстательная железа с явной ДГПЖ. На примере этих двух наблюдений хорошо видно уменьшение расстояний от предстательной железы до костных структур таза, а также более близкое расположение простаты к плоскости входа малый таз при ДГПЖ. В нижнем ряду МРТ-грамм рисунка 2 представлены сагиттальные срезы пациента без ДГПЖ (слева) и с явной ДГПЖ (справа). Отчетливо видно более протяженное прилежащие предстательной железы к мочевому пузырю и прямой кишке у пациента с ДГПЖ, вследствие увеличения вертикального размера и основания простаты.

В настоящем исследовании уточнены сведения по частоте встречаемости ДГПЖ в различные возрастные периоды по данным МРТ, представлены вариационно-статистические данные по анатомометрическим параметрам предстательной железы, показаны диапазоны различий,