Возрастная изменчивость линейных размеров грушевидной апертуры и хоан и их корреляции у лиц 1–21 года по данным краниометрии

EDN: PVHJVH

¹ Введение. В современной детской оториноларингологии существует тенденция использования малотравматичных эндоскопических хирургических доступов [1]. В детском возрасте хирургическое лечение требуется при различных состояниях внутри-носовых структур и околоносовых пазух, таких как врожденные пороки развития полости носа, основания черепа, синуситы, травмы, опухоли [2]. Дети с врожденной атрезией хоан являются наиболее частыми пациентами с врожденными пороками [3–5]. Как наиболее высокоэффективный и безопасный в клинической практике применяется трансназальный хирургический доступ в сочетании с видеоэндоско-пической техникой [6–8]. При планировании эндоскопических вмешательств у детей и успешного их выполнения необходимо учитывать возрастные анатомические особенности и взаимосвязи анатомических структур для выбора доступа и инструментов [9–12].

Цель – определить возрастную изменчивость линейных размеров грушевидной апертуры и хоан, их корреляции у лиц 1–21 года по данным краниометрии как анатомическую основу для планирования эндоназальных вмешательств.

Материал и методы. Материалом послужили 87 паспортизированных черепов в возрасте от 1 до 21 года европеоидной расы без разрушений и деформаций. Из них 65 из коллекции кафедры анатомии человека им. В.И. Сперанского СГМУ им. В.И. Разумовского и 22 черепа – кафедры нормальной анатомии ВМА им. С.М. Кирова. Дизайн исследования – поперечное анатомо-морфометрическое исследование краниологической коллекции.

В соответствии с возрастной периодизацией 1965 г. выполнено распределение изученного материала на 6 групп: 1–1,5 года – грудной возраст (n=13), 2–3 года – раннее детство ( n =23), 4–7 лет – первое детство ( n =15), 8–12 лет – второе детство ( n =14), 13–16 лет – подростковый ( n =12), 17–21 год – юношеский ( n =10).

Методом краниометрии, используя штангенциркуль с ценой деления 0,1 мм, получены линейные параметры полости носа: высота грушевидной апертуры (ВГО) – между точками ринион и назоспиналь-ной точкой (rhi-ns) в сагиттальной плоскости; ширина грушевидной апертуры (ШГО) – между наиболее удаленными точками отверстия во фронтальной плоскости; высота хоаны (ВХ) – расстояние между верхней

и нижней точками хоаны в сагиттальной плоскости; ширина хоаны (ШХ) – между наиболее удаленными точками хоаны во фронтальной плоскости (рис. 1).

Обработку результатов исследования осуществляли с использованием программного обеспечения Statistica v. 12.0 (StatSoft Inc., США). Для каждого изучаемого параметра определяли следующие статистические показатели: минимальное (Min) и максимальное значения (Max), среднее арифметическое значение ( M ), и его ошибку ( m ) для оценки точности, стандартное отклонение ( s ). Проводили проверку соответствия распределений полученных данных нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для проверки гипотезы о равенстве дисперсий выборок использовался критерий Фишера. Статистическую значимость ( р ) различий между средними арифметическими вычисляли на основе t -критерия Стьюдента для независимых выборок ( р <0,05). Теснота связи количественных признаков определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона ( r _П). Если r _П<0,10, то связь считалась отсутствующей; 0,10< r _П<0,30 – слабая степень связи; 0,30< r _П<0,60 – умеренная; 0,60< r _П<0,80 – сильная; 0,80< r _П<1,0 – тесная.

Результаты. ВГО в грудном возрасте составляет 16,6±0,8 мм и с 2 до 7 лет незначительно повышается, варьируя в пределах 17,7–19,1 мм ( р >0,05), статистически значимое увеличение высоты получено в 8–12 лет на 6,1 мм (25,2±1,0 мм; р <0,001), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском возрасте высота вновь увеличивается на 4,5 мм (30,4±1,3 мм; р =0,019).

ШГО в грудном возрасте составляет 16,8±0,3 мм, в 2–3 года отмечается рост на 1,0 мм (17,8±0,3 мм; р =0,022), в 4–7 лет продолжает увеличиваться на 1,1 мм (18,9±0,4 мм; р =0,024), а в 8–12 лет еще на 2,0 мм (20,9±0,6 мм; р =0,026), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском ширина вновь увеличивается на 1,7 мм по сравнению с 8– 12 годами (22,6±0,4 мм; р =0,036; табл. 1).

Не выявлено статистически значимых различий параметров хоан между сторонами (табл. 2 и 3), поэтому в дальнейшем данные указаны без учета сторон.

ВХ в грудном возрасте составляет в среднем 13,3±0,7 мм, в 2–3 года статистически значимо увеличивается на 1,4 мм (14,7±0,3 мм; р =0,038), рост продолжается в 4–7 лет на 2,0 мм (16,7±0,6 мм; р =0,002) и в 8–12 лет – еще на 3,1 мм (19,8±0,8 мм; р =0,005), в подростковом возрасте рост замедляется, а в юношеском снова отмечается увеличение на 2,0 мм

б

Рис. 1. Схема измерения линейных размеров грушевидной апертуры и хоан: а – высота грушевидной апертуры в сагиттальной плоскости (rhi-ns) и ее ширина во фронтальной плоскости (a-b);

б – высота хоан в сагиттальной плоскости (c-d) и их ширина во фронтальной плоскости (e-f)

(23,3±0,3 мм; р =0,002), достигая максимальных значений в этой возрастной группе.

ШХ до 7 лет статистически не имеет значимых различий с подобным параметром у детей грудного и раннего детского возраста ( р >0,05), варьируя в пределах 8,6–9,6 мм, в 8–12 лет увеличивается на 2,3 мм по сравнению с 2–3 годами (11,3±0,3 мм; р <0,001), в подростковом возрасте рост замедляется и в юношеском статистически значимо увеличивается на 1,7 мм (13,5±0,4 мм; р =0,014; табл. 4).

Выявлены прямые сильные взаимосвязи ВГО с параметрами хоан. В 1–1,5 года ВХ и ШХ сильно коррелируют с ВГО ( r =0,745; p =0,003 и r =0,780; p =0,002 соответственно).

В 2–3 года теснота связи ВГО остается сильной c ВХ (r=0,632; p=0,001), а между ВГО и ШХ становится статистически незначимой (r=0,035; p=0,873). С 2– 3 лет наблюдается положительная связь между ШГО и параметрами хоан. Сильная с ВХ (r=0,717; p=0,000) и умеренная с ШХ (r=0,424; p=0,044).

В 4–7 и 8–12 лет ВГО продолжает быть тесно связанной с ВХ ( r =0,693; p =0,004 в 4–7 лет и r =0,685; p =0,007 в 8–12 лет). ВГО также тесно взаимосвязана с ШХ в 4–7 лет ( r =0,666; p =0,007) и умеренно в 8– 12 лет ( r =0,480; p =0,083). ШГО также имеет умеренную связь с параметрами хоан. В 4–7 лет с ВХ r =0,538 ( p =0,039), а с ШХ r =0,457 ( p =0,086), в 8–12 лет с ВХ r =0,460 ( p =0,098), а с ШХ r =0,607 ( p =0,021).

В 13–16 лет ВХ и ШХ слабо коррелируют с ВГО и ШГО ( r <0,4; p >0,171), а в 17–21 год ШХ умеренно коррелирует с ВГО ( r =0,477; p =0,163), для остальных пар признаков связи не выявлено (| r |<0,1).

Обсуждение. Проведенный анализ исследования свидетельствует о том, что линейные размеры грушевидной апертуры (ВГО и ШГО) до 8–12 лет равны и изменяются незначительно, в подростковом

Таблица 1

Морфометрические параметры высоты и ширины грушевидного отверстия в разные возрастные периоды детства

Возраст, лет	Показатели	Min	Max	s	М±m	р 1	р 2	р 3
1–1,5	ВГО ШГО	11,0 15,0	20,0 19,0	2,9 1,1	16,6±0,8 16,8±0,3	>0,05 0,022	–	–
2–3	ВГО ШГО	11,0 15,0	23,0 21,0	2,8 1,3	17,7±0,6 17,8±0,3		>0,05 0,024
4–7	ВГО ШГО	13,0 15,5	25,0 21,0	3,9 1,4	19,1±1,0 18,9±0,4	<0,001 0,026
8–12	ВГО ШГО	17,0 17,0	33,0 25,0	3,7 2,2	25,2±1,0 20,9±0,6		<0,001
13–16	ВГО ШГО	17,0 19,0	31,0 25,5	4,3 1,7	25,9±1,2 21,6±0,5	0,019 >0,05		<0,001
17–21	ВГО ШГО	23,0 21,0	36,0 25,5	4,0 1,3	30,4±1,3 22,6±0,4

Примечание. Здесь и далее в табл. 4: р ₁ – сравнение между соседними возрастными группами; р ₂ – сравнение между II и последующими возрастными группами (III, IV, V, VI); р ₃ – сравнение между III и последующими возрастными группами (V, VI).

Таблица 2

Результаты проверки гипотезы о равенстве средних размеров высоты хоаны для разных возрастных групп

Возраст, лет	M справа	M слева	t- value	df	p
1–1,5	8,6	8,8	-0,63	24	0,532
2–3	9,0	9,0	-0,22	44	0,830
4–7	9,6	9,4	0,52	28	0,607
8–12	11,3	11,5	-0,44	26	0,661
13–16	11,8	12,2	-0,75	22	0,460
17–21	13,5	14,0	-0,76	18	0,454

Таблица 3

Результаты проверки гипотезы о равенстве средних размеров ширины хоаны для разных возрастных групп

Возраст, лет	M справа	M слева	t -value	df	p
1–1,5	8,6	8,8	-0,63	24	0,532
2–3	9,0	9,0	-0,22	44	0,830
4–7	9,6	9,4	0,52	28	0,607
8–12	11,3	11,5	-0,44	26	0,661
13–16	11,8	12,2	-0,75	22	0,460
17–21	13,5	14,0	-0,76	18	0,454

Таблица 4

Морфометрические параметры высоты и ширины хоан в разные возрастные периоды детства

Возраст, лет Показатель Min Max s М±m р1 р2 р3 1–1,5 ВХ ШХ 7,0 6,0 15,0 9,5 2,5 1,1 13,3±0,7 8,6±0,3 0,038 >0,05 – – 2–3 ВХ ШХ 12,0 7,0 17,0 10,0 1,5 0,7 14,7±0,3 9,0±0,2 0,002 0,04 4–7 ВХ ШХ 14,0 8,0 21,0 11,5 2,3 1,1 16,7±0,6 9,6±0,3 0,005 >0,05 8–12 ВХ ШХ 15,0 9,0 24,0 13,0 3,0 1,3 19,8±0,8 11,3±0,4 <0,001 13–16 ВХ ШХ 18,0 9,0 25,0 14,0 1,6 1,4 21,3±0,5 11,8±0,4 0,002 0,014 <0,001 17–21 ВХ ШХ 22,0 12,0 24,0 16,0 0,8 1,6 23,3±0,3 13,5±0,5 возрасте высота начинает преобладать над ее шириной на 25,7% (в 1,3 раза). В грудном возрасте ВГО составляет 54,6%, а ШГО – 74,3% юношеского размера. Рост ВХ начинается с 2–3 лет, а ШХ – с 8–12 лет, достигая максимальных значений в юношеском возрасте, высота увеличивается на 63,1% (в 1,8 раза), ширина на 83,7% (в 1,6 раза) по сравнению с грудным возрастом. В литературе описаны морфометрические характеристики структур лицевого черепа у плодов 15–21 нед гестации [13]. Ряд ранее опубликованных работ посвящены изучению морфологической изменчивости структур задних отделов полости носа у детей [14], но без изучения корреляций.

По нашим данным, процентные соотношения линейных размеров хоан со структурами полости носа составляют: в грудном возрасте ВХ меньше ВГО на 20% (в 1,25 раза), ШХ меньше ШГО на 49% (в 1,95 раза). В юношеском возрасте эти соотношения изменяются: ВХ – на 23% меньше ВГО (в 1,3 раза меньше), ШХ на 40% меньше ШГО (в 1,7 раза меньше). Ряд авторов приводят схожие соотношения линейных параметров данных структур у детей различного пола: ВГО к концу первого года жизни составляет у мальчиков 54% и девочек 58% по сравнению с размерами у взрослых людей, ШГО – 65 и 72%; ВХ – 51 и 55% и ШХ – 60 и 59% соответственно [15].

Нами выявлены прямые сильные корреляционные связи ВГО с ВХ в 1–1,5 года, 2–3 года, 4–7 лет и 8–12 лет. Сильная корреляция сложилась между ВГО и ШХ в 1–1,5 года и 4–7 лет, умеренная – в 8–

12 лет. Умеренная теснота связи выявлена между ШГО и параметрами хоан (ВХ и ШХ) в 2–3 года, 4– 7 лет и 8–12 лет. В старших возрастных группах значимых связей между анатомическими параметрами не выявлено. Наиболее подробно описаны взаимосвязи структур полости носа с формами лицевого и мозгового черепа у взрослых [16], тогда как возрастная изменчивость структур полости носа в различные возрастные периоды детства недостаточно изучены и в литературе встречаются эпизодически.

Заключение. Полученные краниометрические данные свидетельствуют о неравномерной возрастной изменчивости линейных размеров грушевидной апертуры и хоан у лиц 1–21 года. Наиболее выраженное увеличение высоты хоан отмечается после грудного возраста с 2–3 лет, тогда как ширина хоан и размеры грушевидной апертуры демонстрируют более поздний рост после 7 лет. Сильные корреляции между шириной грушевидной апертуры и размерами хоан в младших возрастных группах могут рассматриваться как анатомическая основа для планирования эндоназальных вмешательств, но не заменяют индивидуальную предоперационную визуализацию.