Возрастная изменчивость ширины носовых ходов по данным краниометрии

Маркеева М.В., Алешкина О.Ю., Тарасова Н.В., Сырова О.В. Возрастная изменчивость ширины носовых ходов по данным краниометрии// Морфологические ведомости.- 2020.- Том 28.- № 3.- С. 21-27. mn.2020.28(3):21-27

Markeeva MV, Аlyoshkina OU, Tarasova NV, Syrova OV. Age-related variability of the width of the nasal meatuses according to data of the craniometry. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological Newsletter. 2020;28(3):21-27. (3):21-27

Введение . В последние десятилетия активно разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение новые эндоскопические технологии и навигационное оборудование, позволяющие оториноларингологам использовать современные эндоназальные методы при патологии околоносовых пазух и хоан в педиатрической практике, нейрохирургам - основания черепа, офтальмологам - слезо-отводящей системы [1-9]. В связи с этим знание точных метрических данных и особенностей анатомии полости носа у детей позволят определять угол хирургического действия, выбор размера и формы соответствующего инструментария, прогнозировать необходимость смещения носовых раковин при хирургических манипуляциях, учитывать значительное различие возрастных параметров полости носа и околоносовых пазух в детском возрасте [4]. При эндоскопических вмешательствах чаще используются ригидные эндоскопы различных диаметров, наименьший из которых применяется в детской практике [1, 4]. В литературе достаточно полно представлены сведения о строении структур полости носа у взрослых, полученные с помощью классических методов краниометрии и современных цифровых программ [10-13]. Однако у детей морфометрическая изменчивость полости носа и околоносовых пазух в различные возрастные периоды изучена недостаточно и по литературным данным редко исследуется [14-17]. Это диктует необходимость получения точных морфометрических данных широтных параметров полости носа у детей различных возрастных периодов для возможного использования их в эндоскопической хирургии [18].

Цель исследования – выявить изменчивость ширины носовых ходов черепов детского возраста в разные возрастные периоды на основе данных краниометрии.

Материалы и методы исследования. Методом краниометрии изучены 65 детских черепов из краниологической коллекции кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, относящиеся к 6 возрастным периодам детства согласно общепринятой возрастной периодизации (Москва, 1965): I - грудной возраст (1-1,5 года); II - раннее детство (2-3 года); III - первое детство (4-7 лет); IV - второе детство (8-12 лет); V - подростковый возраст (13-16 лет); VI - юношеский возраст (17–21 год). Измерения проводили техническим штангенциркулем, металлической линейкой с ценой деления 0,1 мм. Изучены следующие структуры полости носа: ширина нижнего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины - расстояние от переднего свободного края раковины до латеральной стенки полости носа; ширина нижнего носового хода на уровне заднего края нижней носовой раковины - расстояние от заднего свободного края раковины до латеральной стенки полости носа во фронтальной плоскости; ширина среднего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины - расстояние от переднего свободного края раковины до латеральной стенки полости носа; ширина среднего носового хода на уровне заднего края средней носовой раковины - расстояние от заднего свободного края раковины до латеральной стенки полости носа во фронтальной плоскости; ширина общего носового хода на уровне переднего и заднего краев нижней носовой раковины - расстояния от свободных краев нижней носовой раковины до перегородки носа; ширина общего носового хода на уровне переднего и заднего краев средней носовой раковины - расстояния от свободных краев средней носовой раковины до перегородки носа во фронтальной плоскости. Полученный цифровой материал обработан вариационно-статистическим методом, для оценки достоверности различий между рядами вариант использовали параметрические критерии достоверности (критерий Стьюдента) при уровне значимости различий p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Широтные параметры носовых ходов полости носа у детских черепов различных возрастных групп не имеют билатеральных различий (p>0,05), поэтому обсуждение результатов исследования проводили без учета сторон. Ширина нижнего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет имеет 2,5±0,1 мм и к 2-3 годам достоверно увеличивается на 0,7 мм (3,2±0,1 мм; p<0,05), что составляет 28,0% относительного прироста данного размера. В каждой последующей возрастной группе ширина нижнего носового хода увеличивалась на 0,2-0,3 мм, достигая максимального расстояния в 13-16 лет (3,9±0,1 мм; p<0,05), относительный прирост колебался в пределах от 2,6% до 8,3%. Ширина нижнего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличилась в 1,6 раза.

Ширина нижнего носового хода на уровне заднего края нижней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет имеет 2,3 ± 0,1 мм и к 2-3 годам достоверно увеличивается на 0,8 мм (3,1 ± 0,1 мм; p < 0,05), что составляет 34,8% относительного прироста данного размера. В 4-7 лет среднее значение увеличивается на 0,5 мм (3,6 ± 0,1 мм; р < 0,05), в 13-16 лет на 0,4 мм (4,0 ± 0,4 мм; р < 0,05), достигая окончательной величины. Относительный прирост в эти возрастные периоды составил 16,1% и 11,1%, соответственно. В возрасте от 4 до 7 лет рост замедляется. Ширина нижнего носового хода на уровне заднего края нижней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 13–16 лет увеличилась в 1,7 раза.

Ширина среднего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины в 1-1,5 года составляет 2,3 ± 0,2 мм и к 4-7 годам достоверно увеличивается на 0,6 мм (2,9 ± 0,2 мм; p < 0,05) по сравнению с 2-3 годами (2,5 ± 0,1 мм), что составляет 16,0% относительного прироста данного размера. В каждой последующей возрастной группе ширина среднего носового хода увеличивалась на 0,3–0,4 мм, достигая максимального значения в 13-16 лет (3,5 ± 0,2 мм; p < 0,05), относительный прирост колебался в пределах от 6,9% до 14,3%. Ширина среднего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличивается в 1,5 раза.

Ширина среднего носового хода на уровне заднего края средней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет составляет 3,3 ± 0,2 мм и к 4-7 годам достоверно увеличивается на 0,7 мм (4,1 ± 0,2 мм; p < 0,05) по сравнению с 2-3 годами (3,4 ± 0,1 мм), что составляет 23,5% относительного прироста данного размера. В 8–12 лет среднее значение увеличивается на 0,5 мм (4,6 ± 0,3 мм; p < 0,05), достигая максимальной величины в 13-16 лет (5,0 ± 0,4 мм; p < 0,05). Относительный прирост в эти возрастные периоды составил 12,2% и 8,7%, соответственно. Ширина среднего носового хода на уровне заднего края средней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличилась в 1,5 раза (рис. 1).

Нижний носовой ход ширина спереди

Нижний носовой ход ширина сзади

Средний носовой ход ширина спереди

Средний носовойход ширина сзади

Возраст, годы

Рис. 1. Изменчивость линейных параметров ширины нижнего и среднего носовых ходов на уровне передних и задних краев носовых раковин.

Ширина общего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет составляет 5,0 ± 0,2 мм, оставаясь на тех же значениях до 4-7 лет (4,8-5,0 мм; р > 0,05). В 8-12 лет ширина достоверно увеличивается на 1,3 мм (6,1 ± 0,3 мм; р < 0,05), что составляет 27,1% относительного прироста данного размера и в этом возрастном периоде достигает окончательной величины. Ширина общего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличилась в 1,2 раза.

Ширина общего носового хода на уровне заднего края нижней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет составляет 6,0 ± 0,3 мм, оставаясь на тех же значениях до 4-7 лет (5,7-6,1 мм; р > 0,05). В 8-12 лет ширина достоверно увеличивается на 1,4 мм (7,1 ± 0,3 мм; р < 0,05), что составляет 24,6% относительного прироста данного размера. В возрасте 13–16 лет рост замедляется. В 17-21 год среднее значение увеличивается на 1,5 мм (8,3 ± 0,5 мм; р < 0,05) по сравнению с 13-16 годами (6,8 ± 0,5 мм), что составляет 22,1% относительного прироста данного размера. Ширина общего носового хода на уровне заднего края нижней носовой раковины за период от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличивается в 1,4 раза.

Ширина общего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет составляет 2,9 ± 0,3 мм, к 2-3 годам достоверно увеличивается на 0,9 мм (3,8 ± 0,2 мм; р < 0,05), относительный прирост составил 35,7% и до юношеского возраста сохраняет стабильные значения (3,6 ± 0,5 мм; р > 0,05). Ширина общего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличивается в 1,2 раза.

Общий носовой ход на уровне нижней носовой раковины спереди

Общий носовой ход на уровне нижней носовой раковины сзади

Общий носовой ход на уровне средней носовой раковины спереди

Общий носовой ход на уровне средней носовой раковины сзади

Возраст , годы

Рис. 2. Изменчивость линейных параметров ширины общего носового хода на уровне нижней и средней носовых раковин.

Ширина общего носового хода на уровне заднего края средней носовой раковины в возрасте 1-1,5 лет составляет 2,7±0,4 мм и к 2-3 годам достоверно увеличивается на 1,2 мм (3,9±0,2 мм; р<0,05), что составляет 44,4% относительного прироста. В последующих возрастных группах прироста данного размера не отмечается, средние значения варьируют 3,0-3,3 мм, достигая максимального расстояния в 17-21 год (5,4±0,2 мм; р<0,05), относительный прирост за этот возрастной период составил 80,0%. Ширина общего носового хода на уровне заднего края средней носовой раковины от 1–1,5 лет до 17–21 года увеличилась в 2 раза (рис. 2).

Результаты исследования показали, что ширина нижнего носового хода от 1,5 до 3 лет увеличивается на 0,7 мм на уровне переднего края и на 0,8 мм – заднего края нижней носовой раковины, достигая максимального расстояния на обоих уровнях к 13–16 годам. Однако, если ширина нижнего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины постепенно увеличивается в каждой группе до подросткового возраста, то на уровне заднего ее края – период покоя соответствует 4–7-летнему возрасту с последующим подъемом роста в 13–16 лет. В связи с этим ширина нижнего носового хода, за периоды детства, начиная от грудного возраста до юношеского возраста, увеличилась в 1,7 раза на уровне заднего края нижней носовой раковины и в 1,6 раза на уровне переднего ее края. Ширина среднего носового хода от 1,5 до 7 лет увеличивается на 0,6 мм на уровне переднего края и на 0,7 мм на уровне заднего края средней носовой раковины, достигая максимального расстояния на обоих уровнях к 13–16 годам, также как и ширина нижнего носового хода. Ширина хода от грудного до юношеского возраста на уровне обоих краев средней носовой раковины увеличилась в 1,5 раза.

Ширина общего носового хода на уровне нижней носовой раковины до 7 лет имеет постоянные значения на уровне обоих краев раковины, в 8–12 лет увеличивается на 1,3 мм на уровне переднего края и на 1,4 мм на уровне заднего края нижней носовой раковины. Однако, если ширина общего носового хода на уровне переднего края нижней носовой раковины до 12 лет достигает окончательной величины, то на уровне заднего ее края – период покоя соответствует 13–16 годам с последующим подъемом роста в 17–21 год. В связи с этим ширина общего носового хода за периоды детства увеличивается в целом в 1,2 раза на уровне переднего края нижней носовой раковины и в 1,4 раза на уровне заднего ее края. Ширина общего носового хода на уровне средней носовой раковины от 1,5 до 3 лет увеличивается на 0,9 мм на уровне переднего края и на 1,2 мм – заднего края раковины. Ширина хода на уровне переднего края средней носовой раковины после 3 лет до юношеского возраста имеет стабильные значения, тогда как на уровне заднего края раковины – период покоя с 4 до 16 лет с подъемом роста в 17–21 год. За периоды детства ширина общего носового хода на уровне переднего края средней носовой раковины увеличилась в 1,2 раза и в 2 раза на уровне заднего ее края.

В отличие от предыдущих данных ширина нижнего носового хода остается постоянной на всем протяжении в любом детском возрасте. Ширина среднего носового хода увеличивается кзади в среднем на 30% по сравнению с шириной хода на уровне переднего конца средней носовой раковины. С 2–3 лет на 10–20% она становится меньше ширины нижнего носового хода на уровне переднего конца нижней носовой раковины. Начиная с 1– 1,5 лет – она шире нижнего носового хода на уровне заднего конца нижней носовой раковины на 10–40%. Размер ширины общего носового хода на уровне нижней носовой раковины увеличивается кзади на 20–30% и имеет максимальную ширину в юношеском возрасте. На уровне средней раковины он на 50% уже и не изменяется с грудного до подросткового возраста. Только в юношеском возрасте ширина общего носового хода на уровне заднего конца средней раковины на 1,8 мм больше, чем на уровне переднего ее конца.

Установлено, что нормальные анатомические соотношения ширины нижнего носового к ширине общего носового хода для возраста 1–1,5 года составляют на уровне переднего конца нижней носовой раковины 1:2, заднего ее конца 1:3; с 2–3 лет до 17–21 года составляют 1:1,5 и 1:2, соответственно. Соотношение ширины среднего носового к ширине общего носового хода на уровне переднего и заднего концов средней раковины во всех возрастных группах составляет 1:1. В литературе встречаются некоторые данные ширины полости носа и носоглотки [15], размеры и пневматизация околоносовых пазух, возрастные особенности черепа в детском возрасте [16-18]. Но сравнить результаты настоящего исследования с этими данными не представляется возможным, поскольку исследований,

Морфологические ведомости – Morphological Newsletter: 2020 Том 28 Выпуск 3 аналогичных настоящему исследованию детских черепов до настоящего времени не предпринималось. Это позволяет считать их приоритными.

Заключение. Таким образом, проведенные краниометрические исследования показали, что ширина нижнего носового к ширине общего носового хода в 1–1,5 года составляет 1:2 на уровне переднего конца нижней носовой раковины и 1:3 на уровне заднего ее конца, в других возрастных группах составляет 1:1,5 и 1:2 соответственно. Ширина среднего носового к ширине общего носового хода на уровне обоих концов средней раковины в каждой возрастной группе составляет 1:1. Полученные данные имеют важное клиническое значение для выбора трансназального хирургического доступа, размера эндоскопических инструментов, диаметра и угла зрения эндоскопов, сохранения возрастных физиологических взаимоотношений структур полости носа, снижения риска внутриоперационных осложнений. При подготовке к соответствующим хирургическим вмешательствам необходимо готовить эндоскопы соответствующего возрасту диаметра, в грудном и раннем детском возрасте рекомендуется использовать эндоскопы диаметром 1,9 мм, начиная со второго детского возраста (4–7 лет) и в старших возрастных детских группах лучше применить эндоскопы диаметром 2,7 мм. При смещении нижних и средних носовых раковин во время хирургических вмешательств важно сохранить анатомические возрастные взаимоотношения внутриносовых структур в момент окончания хирургической манипуляции в полости носа ребенка.  Это необходимо для последующего физиологического роста структур носа и сохранения их функций в онтогенезе.