Возрастные особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин

В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России, также как и во всем мире, на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) [2, 8, 12–14, 23]. Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтической и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность остается очень высокой, особенно среди мужчин молодого и среднего возраста [10, 11, 20]. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных исходов [5, 16, 26]. Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста она также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 70% от всех заболеваний [9, 12, 14, 15, 17, 25]. Это обусловлено высоким уровнем догоспитальной летальности, достигающей по данным некоторых авторов 47,8% [4, 7, 10] и частым развитием постинфарктной хронической сердечной недостаточности, являющийся главной причиной смерти в ближайший после ИМ период [10, 22, 27]. Результаты Фрамингемского исследования свидетельствуют, что около 20–25% случаев ИМ на начальных этапах не диагностируются и больные не госпитализируются в виду отсутствия или атипич-ности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ. Важно отметить, что в ранней диагностике ИМ в остром периоде, особенно в первые 3-4 часа решающее значение принадлежит правильной оценке клинической симптоматики заболевания [1, 2, 6, 11, 18, 19, 21, 22].

В связи с этим дальнейшее изучение вопросов ранней клинической диагностики первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста представляется крайне актуальным.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение условий возникновения и особенностей течения ИМ у мужчин различного возраста.

Материалы и методы

В исследование включены 863 мужчины с первичным (438 больных) и повторным (425 больных) ИМ в возрасте от 19 до 98 лет, поступившими в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. У 443 больных возраст превышал 60 лет (67,91±0,39), а у 193 из них – 75 лет (79,8±0,75). У 552 больных был осложненный ИМ (у 382 – повторный), у 429 больных – Q-ИМ (у 359 – повторный), у 531 больного – передний ИМ (у 330 из них – повторный). Все больные находились на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях города.

Диагноз устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981). Все больные во время госпитализации получали стандартную терапию ИМ, которая включала в себя нитропрепараты, β -адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

прямые антикоагулянты, антиагреганты и кардиопротекторы. При отсутствии противопоказаний выполняли системный тромболизис. В случаях развития осложнений ИМ проводилось их лечение. Осложнения ИМ группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе: на связанные с электрической нестабильностью (ЭН – гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма), сократительной недостаточностью (СН – кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (МН – аневризмы, разрывы) миокарда [1].

Следует отметить, что осложненное течение ИМ чаще наблюдалось у больных с повторным ИМ, чем у больных с первичным ИМ (соответственно у 43,1% и 21,5%) и с примерно одинаковой частотой у мужчин до 60 и старше 60 лет (соответственно у 32,6% и 32%). У всех обследованных мужчин определяли величину прогностического индекса Norris R.M. [28], позволяющего прогнозировать раннюю летальность больных ИМ.

Результаты и их обсуждение

Варианты клинического течения ИМ у мужчин представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что болевой синдром чаще встречается у мужчин с первичным ИМ и значительно реже при повторном ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (p<0,01). С возрастом, особенно при повторном ИМ, существенно преобладали сочета-

Табл. 1. Варианты течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M±m%; Р – критерий достоверности)

Вариант течения ИМ Больные до 60 лет Больные старше 60 лет Первичный ИМ n=281 Повторный ИМ n=245 Первичный ИМ n= Повторный ИМ n= 1 2 3 4 5 Ангинозный 79±2,44 50±3,21 68±4,47 32±2,6 Р 2–3, 3–5, 4–5 < 0,01 Абдоминальный 2±0,93 2±0,91 1±0,91 1±0,62 Астматический 1±0,61 1±0,71 0 2±0,69 Ангинозноастматический 6±1,38 12±2,06 0 6±1,35 Р2–3, 3–5< 0,01 Аритмический 3±0,99 7±1,6 5±2,0 3±0,87 Р 2–3, 3–5< 0,01 Безболевой 1±0,5 2±0,82 0 2±0,76 Цереброваскулярный 1±0,61 1±0,58 0 0 С атипичной локализацией боли 1±0,5 0 0 0 Ангинозный с СН 5±1,3 21±2,6 18±3,71 45±2,78 Р 2–3, 2–4, 3–5 < 0,01 Безболевой с СН 1±0,71 5±1,15 8±2,64 10±1,44 Р 2–3, 2–4, 3–5< 0,01 ния – ангинозного и безболевого ИМ с проявлениями СН по большому и малому кругам кровообращения (p<0,01). Другие клинические варианты ИМ у мужчин наблюдались значительно реже. Ангинозно-астматический и аритмический варианты чаще встречались у мужчин до 60 лет с осложненным течением повторного ИМ (p<0,05).

При изучении анамнеза заболевания обнаружено, что у 23±2,61% мужчин до 60 лет и у 12±3,1% старше 60 лет ИБС дебютировала острым ИМ (p<0,01), у 41±3,07% и 83±3,63% соответственно с самого начала имела первично-хроническое течение, проявлялась стенокардией напряжения (p<0,01), а у 36±3,0% до 60 лет и 6±2,18% старше 60 лет заболевание начиналось с нарушения ритма сердца (p<0,01). Предынфарктные состояния чаще наблюдались у мужчин с повторным ИМ особенно пожилого и старческого возраста (до 60 лет у 74±3,01% и старше 60 лет – у 94±2,25%). Перенесенные ранее ИМ у 66±3,08% мужчин до 60 лет и у 68±2,54% – старше 60 лет имели неосложненное течение. Наиболее частыми осложнениями перенесенных ранее ИМ в обеих возрастных группах были нарушения сердечного ритма (10–8%), отек легких (6–9%) и кардиогенный шок (3–4%).

В структуре осложнений острого периода первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста преобладали аритмии: синусовая тахи-брадикардия (12–21%), желудочковая экстрасистолия (11–16%), атриовентрикулярные блокады (3–6%), полная блокада левой ножки пучка Гиса (5–19%), мерцание и трепетание предсердий (6–29%). Мерцание и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (29±4,78%) и повторным ИМ (23±2,38%). Полная блокада левой ножки пучка Гиса также чаще регистрировалась в этих группах: соответственно у 19±4,13% и 19±2,23% больных. Реже выявлялась полная блокада правой ножки пучка Гиса – у 3–8% больных. При этом у больных молодого и среднего возраста не было четкой связи между площадью поражения миокарда и наличием аритмий. Тогда как у больных пожилого и старческого возраста с первичным Q-ИМ наблюдалась чаще брадикардия, а у больных с повторным Q-ИМ – синусовая тахикардия (p<0,05).

Во всех возрастных группах, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста и при повторном ИМ, достоверно чаще развивалась левожелудочковая недостаточность (отек легких и сердечная астма), аневризма сердца, пневмония, тромбоэндокардит и тромбоэмболия легочной артерии. Кардиогенный шок встречался примерно с одинаковой частотой (11–16%) как при первичном, так и при повторном ИМ в обеих возрастных группах (p>0,05). Перикардиты чаще развивались у мужчин молодого и среднего возраста при первичном ИМ. Внесердечные осложнения (со стороны желудочнокишечного тракта, психоэмоциональные расстройства) также чаще выявлялись у мужчин до 60 лет, особенно при первичном ИМ.

Табл. 2. Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M ± m %; Р – критерий достоверности)

Осложнения	Больные до 60 лет		Больные старше 60 лет
	Первичный ИМ n=281	Повторный ИМ n=245	Первичный ИМ n=	Повторный ИМ n=
1	2	3	4	5
Нарушения ритма	52±4,25	49±3,72	58±5,86	60±3,15
Кардиогенный шок	16±3,12	12±2,38	13±3,95	11±1,99
Отек легких	15±3,06	24±3,16	35±5,67	47±3,21
	Р 2-3 < 0,05 Р 2-4, 3-5 < 0,01
Сердечная астма	38±4,13	55±3,7	77±4,96	71±2,91
	Р2-3, 2-4, 3-5 < 0,01
Разрыв сердца	3±1,43	2±0,95	6±2,74	5±1,45
Аневризма	19±3,33	31±3,44	18±4,59	36±3,08
	Р2-3, 4-5 < 0,01
Перикардит	14±3,0	6±1,7	8±3,3	2±0,91
	Р 2-3< 0,05
ТЭЛА	5±1,87	1±2,33	14±4,13	20±2,56
Ранняя постинфарктная стенокардия	8±2,31	15±2,65	0	5±1,34
Тромбоэндокардит	24±3,63	22±3,06	21±4,84	34±3,05
	Р4-5< 0,05 Р3-5< 0,01
Синдром Дресслера	2±1,24	4±1,43	3±1,96	2±0,82
Пневмония	5±1,87	10±2,28	24±5,06	27±2,85
	Р2-4, 3-5 < 0,05
Осложнения со стороны ЖКТ	6±1,99	3±1,22	1±1,4	0
	Р 2-4< 0,05
Нарушения мочеиспускания	2±1,24	4±1,43	4±2,39	2±0,82
Психические нарушения	18±3,28	9±2,11	4±2,39	1±0,58
	Р 2-3< 0,05 Р2-4< 0,01

Как видно из таблиц 3 и 4 у значительной части обследованных наблюдались 2–4 и более осложнений, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Число осложнений ИМ и их комбинаций оказалось значительно больше у умерших пациентов. При изучении летальных исходов оказалось, что среди них преобладали пациенты старше 60 лет с повторным ИМ (60%) и лица 45–60 лет с повторным (14,8%) и первичным (8,7%) ИМ с передней (49,5%) или задней (36,5%) локализацией. При этом циркулярный ИМ имел место у 11,2% мужчин (у 7,8% из них был повторный ИМ).

Среди вариантов течения ИМ у умерших пациентов классический ангинозный встречался реже (при первичном ИМ – у 43%, при повторном – у 30%). Причем у мужчин старше 60 лет – лишь у 12%. Значительно возрастала доля неангинозных форм как при первичном, так и при повторном ИМ в старшей возрастной группе. У 72% пациентов с повторным и у 60% – с первичным ИМ пре-

Табл. 3. Число осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M ± m %; Р – критерий достоверности)

Количество осложнений	Больные до 60 лет		Больные старше 60 лет
	Первичный ИМ n=281	Повторный ИМ n=245	Первичный ИМ n=	Повторный ИМ n=
1	2	3	4	5
Одно	20±2,38	20±2,54	23±4,02	20±2,19
Два	16±2,2	19±2,5	24±4,07	22±2,27
Три	10±1,81	18±2,46	8±2,59	14±1,92
	Р 2-3 < 0,01
Четыре и более	15±2,1	27±2,83	22±3,91	28±2,49
	Р 2-3< 0,01

Табл. 4. Комбинации осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (M ± m %; Р – критерий достоверности)

Комбинации осложнений Больные до 60 лет Больные старше 60 лет Первичный ИМ n=281 Повторный ИМ n=245 Первичный ИМ n= Повторный ИМ n= 1 2 3 4 5 СН + ЭН 18±2,27 21±2,61 18±3,65 12±1,81 Р 3-5 < 0,01 СН + МН 14±2,06 24±2,73 10±2,84 17±2,06 Р4-5 < 0,05 Р2-3 < 0,01 ЭН + МН 0 2±0,8 1±0,9 3±0,95 СН + ЭН + МН 8±1,6 16±2,34 21±3,85 31±2,56 Р4-5 < 0,05 Р 2-3, 2-4 < 0,01 валировали признаки сердечной недостаточности. У 89% наблюдалось рецидивирующее течение ИМ. У мужчин до 60 лет с повторным ИМ чаще встречался аритмический вариант (29%). В структуре осложнений у умерших пациентов в обеих возрастных группах преобладали отек легких (у 91 и 77% больных), сердечная астма (у 82 и 78%), кардиогенный шок (у 50%), тромбоэмболии легочной артерии (у 40 и 51%), тромбоэндокардит (у 16 и 19%), пневмония (у 33 и 44%), перикардит (у 20%) и разрыв миокарда (у 31 и 18%). Величина прогностического вну-тригоспитального индекса Norris [28] у умерших больных с повторным ИМ (до 60 лет – 11,07, старше 60 лет – 15,47) оказалась выше, чем у пациентов с первичным ИМ (до 60 лет – 10,34, старше 60 лет – 14,38), а также значительно выше, чем у выживших больных. Этот показатель более всего коррелировал с количеством осложнений (r=0,60), фракцией выброса левого желудочка (r= -0,46) и длительностью заболевания (r=0,30).

Выводы

Таким образом, у мужчин пожилого и старческого возраста с первичным и повторным ИМ нередко заболевание протекает атипично, что затрудняет своевремен-

ную раннюю диагностику, госпитализацию и раннюю неотложную кардиологическую помощь. Если у мужчин молодого и среднего возраста, как правило, заболевание дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине заболевания в первые 48 часов обычно превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторными ИМ, особенно старше 60 лет, ангинозный вариант ИМ встречается еще реже и симптомы сердечной недостаточности были более выражены, особенно у прогностически неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обоих возрастных группах преобладают нарушения сердечного ритма. У мужчин старше 60 лет в большей степени при повторном ИМ с летальным исходом превалировали отёк легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений, и наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда.