ВПЧ-ассоциированная физиологическая эктопия шейки матки: лечить или не лечить?

Существует мнение, что предопухолевые и опухолевые изменения в эпителии шейки матки начинают формироваться на фоне доброкачественных изменений, а именно эктопии цилиндрического эпителия (ЦЭ), которая может быть предрасполагающим фоном для этого [1, 5, 6, 8]. Эктопия ЦЭ характеризуется присутствием зоны трансформации (метаплазии), где активно проходят процессы деления, пролиферации, созревания клеток [3, 4, 9]. По данным литературы установлено, что рак шейки матки (РШМ) в 5-7 раз чаще развивается на фоне предшествующих патологических изменений на эктоцервиксе и является конечным этапом цервикальных интраэпителиальных неоплазий [2, 7, 8]. Однако до настоящего времени нет четких критериев оценки значимости современных методов диагностики и лечения физиологической эктопии ЦЭ. Четко не определены показания и противопоказания к использованию аблационных методов лечения, недостаточно оценены отдаленные результаты терапии и их влияние на менструальную и репродуктивную функции. Ведется активная дискуссия относительно тактики ведения пациенток с физиологической эктопией ЦЭ: большинство ученых и практических врачей рассматривают эктопию шейки матки как со- стояние гистофизиологичной нормы, которое не нуждается в терапевтических мероприятиях, другие же считают ее благоприятным фоном для внедрения экзогенных инфекционных и вирусных факторов, способствующих в дальнейшем малигнизации [2, 9]. И тогда возникает вопрос: лечить или не лечить? В основе злокачественной трансформации цервикального эпителия лежит персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ), особенно его высокоонкогенных (ВО) штаммов. На каком этапе происходит спонтанная элиминация вируса, а на каком его интегрирование в геном клетки хозяина и запуска каскада процессов малигни-зации установить очень сложно, поэтому важным для практического врача является правильно определить ситуацию, в которой требуется активное лечение либо динамическое наблюдение [3, 4]. По нашему мнению, особого внимания заслуживает ВПЧ-ассоциированная физиологическая эктопия ЦЭ.

Целью работы явилось оптимизация тактики ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными физиологическими эктопиями шейки матки.

Материал и методы.

На базе Центра реконструктивной и восстановительной медицины Одесского национального медицинского университета было обследовано 200 пациенток с эктопией ЦЭ в возрасте 18-25 лет, которых разделили на две клинические группы: 1-я группа (n=10) -пациентки с эктопий ЦЭ и без поражения ВПЧ, и 2-я группа (n=100) - пациентки с эктопией ЦЭ и ВПЧ. Вторая группа была разделена на подгруппы по 50 пациенток в каждой с учетом онкогенного потенциала ВПЧ: подгруппа 2А - пациентки с физиологической эктопией с низкоонкогенными штаммами ВПЧ (НО-ВПЧ), подгруппа 2Б - эктопия с выкоонкогенными штаммами ВПЧ (ВО-ВПЧ). Пациенток обследовали в следующем объеме: сбор анамнеза, общеклиническое и гинекологическое обследования, расширенная кольпоскопия, ПАП-тест, прицельная биопсия ШМ, обследование на генитальные инфекции, ПЦР - диагностика ВПЧ с определением онкогенного потенциала, гормональное обследование, УЗИ органов малого таза, консультация смежных специалистов по показаниям.

При анализе анамнестических данных было установлено, что особых отличий в менструальной функции в обеих группах не наблюдалось. При анализе половой функции выявлено, что во 2-й группе у пациенток с эктопией и вирусным поражением средний возраст сексуального дебюта составил 16,0±0,3 лет, а в 1й группе 19,6±0,2 лет соответственно, кроме того во 2й группе с ВПЧ более 50% женщин имели с момента начала половой жизни более 3 половых партнеров, при этом 28% женщин одновременно были в интимной связи с несколькими партнерами. Большинство женщин (45%) во 2-й группе как метод контрацепции использовали прерванный половой акт и календарный (биологический) метод, презервативом пользовались в 21% случаев. В 1-й клинической группе в 55% женщин использовали презерватив. На момент обследования 78% пациенток 2-й группы указали на регулярную половую жизнь, нерегулярная половая жизнь имела место у 22% женщин; в 1-й группе эти характеристики составили 51% и 49% соответственно.

По данным расширенной кольпоскопии признаки воспалительных изменений шейки матки в сочетании с эктопией ЦЭ имели место в 32% случаев в 1-й группе и в 65% во 2-й соответственно. Кондиломы шейки матки встречались только во 2-й группе: в подгруппе 2А (НО-ВПЧ) 19% и в подгруппе 2Б (ВО-ВПЧ) в 11% случаев соответственно. Интраэпителиальная кондил-лома выявлялась в 2А (НО-ВПЧ) в 16% случаев, а в 2Б (ВО-ВПЧ) в 28% случаев, нежная мозаика и пунктуация в 2А (НО-ВПЧ) подгруппе визуализировались в 9 и 7% случаев, в 2Б (ВО-ВПЧ) 27 и 21% случаев соответственно, грубые изменения регистрировались только в 2Б подгруппе. При этом площадь кольпоскопиче-ских изменений в 2Б (ВО-ВПЧ) подгруппе была больше чем в 2А (НО-ВПЧ), если в 2А такие изменения локализовались в основном в области зоны трансформации по периферии эктопии площадью не более 2-4 мм, то в 2Б (ВО-ВПЧ) такие изменения распространялись в некоторых случаях вплоть то сводов влагалища. В 82% случаев в 1-й группе идентифицировалась нормальная здоровая зона трансформации без косвенных кольпоскопических эффектов ВПЧ и других аномальных изменений. Также следует отметить, что интенсивность кольпоскопических изменений и длительность их проявления после теста с уксусной кислотой в 2Б (ВО-ВПЧ) подгруппе была больше в сравнении с 2А (НО-ВПЧ) подгруппой, что свидетельствует о формировании необратимых поражений эпителия шейки матки. По данным прицельной биопсии у пациенток из 2Б подгруппы были выявлены ЦИН 1 в 26% случаев, ЦИН2 в 14% случаев (ПАП-тест в 22% давал информацию о койлоцитарной атипии).

На первом этапе все пациентки получали этитроп-ную противовоспалительную терапию по показаниям, после которой проводилось контрольное кольпоскопи-ческое исследование, ПАП-тест, ПЦР-контроль. Далее в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ и с учетом его онкогенного потенциала было предложено лечение. Пациенткам 1-й группы с физиологической эктопией ШМ и без ВПЧ, с нормальной кольпоскопи-ческой картиной было рекомендовано динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев (в объеме расширенная кольпоскопия, ПАП-тест, были даны подробные рекомендации относительно интимной гигиены и сексуального поведения). В подгруппе 2А при сочетании физиологической эктопии с НО-ВПЧ штаммами была предложена противовирусная терапия (системно и местно в течение 14-30 дней индивидуально), с последующим контролем кольпоскопии, ПАП-теста, ВПЧ тестирования. В подгруппе 2Б было проведено комплексное лечение пациенток с физиологической эктопией и сочетанием с ВО-ВПЧ штаммами с использованием противовирусной терапии в сочетании с абла-ционными методами лечения (криодеструкция, или лазерная абляция). По показаниям пациенткам проводилась гормональная коррекция с использованием мо-нофазных оральных контрацептивов.

У пациенток в подгруппе 2А через 1 месяц после противовирусной терапии выполнялась расширенная кольпоскопия и ПАП-тест, по данным кольпоскопии отмечалось уменьшение площади аномальных кольпо-скопических эффектов, отмечалась положительная динамика в эпителизации эктопии, уменьшалась или исчезала гипертрофия цилиндрического эпителия, формировалась нормальная зона трансформации. Эти пациентки наблюдались с проведением кольпоскопии и ПАП-теста в динамике. В группе 2Б после противовирусной терапии отмечалось незначительное уменьшение аномальных кольпоскопических картин, однако имело место четкое исчезновение петлевидных сосудов, частичная или полная регрессия остроконечных кондилом, отмечалось уменьшение рельефности изменённого эпителия и возвышение его над окружающей здоровой тканью. На фоне противовирусной терапии проводилось деструктивное лечение, формирование здоровой эпителизации экзоцервикса после проведенного лечения наблюдалась в течение 1-2-х месяцев.

Таким образом, по данным результатов проведенного исследования следует, что всем пациенткам с физиологической эктопией ЦЭ, особенно при наличии факторов риска развития РШМ следует обязательно проводить расширенную кольпоскопию и по показаниям прицельную биопсию шейки матки. У пациенток с ВПЧ-ассоциированной физиологической эктопией ЦЭ (особенно при выявлении ВО штаммов ВПЧ) по данным кольпоскопии обнаруживаются необратимые аномальные картины, требующие деструктивного лечения. Кроме того в алгоритмы ведения пациенток с физиологической эктопией ЦЭ на фоне папилломавирусной инфекции следует вводить противовирусную терапию, которая обеспечит формирование здоровой эпителизации эктоцервикса, а также сведет к минимуму реализацию онкогенных свойств ВПЧ.