Вторичная профилактика рака молочной железы в Тюменской области

Рак молочной железы (РМЖ) в экономически развитых странах является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Ежегодно в мире данной патологией заболевает более 1,2 млн. женщин. В России регистрируются более 59 тыс. новых случаев заболевания и более 23,3 тыс. смертей от РМЖ. Уровень заболеваемости РМЖ имеет тенденцию к неуклонному росту. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными образованиями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2012 г. составил 46 на 100 тыс. женского населения [15]. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6%.

Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2008-2012 гг. вырос 30,8 до 40,73% (в РФ с 23,0 до 28,0%).

Количество больных первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 68,93 до 73,38%, в РФ - с 62,7 до 64,5%, третьей и четвертой - снизилось с 29,6 до 26,6%, в РФ - с 36,5 до 33,0%.

Смертность от ЗО молочной железы в Тюменской области с 2008 по 2012 гг. снизилась с 27,71 до 21,18 на 100 тыс. населения, в РФ - с 30,08 до 29,8. Одногодичная летальность при злокачественных опухолях молочной железы за период с 2008 по 2012 гг. снизилась с 7,18 до 6,89%, в РФ с 9,7 до 8,3 % [4, 5].

Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [3, 6, 7].

Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия - 70%, с пролиферацией - 21%, дисплазия с атипией - 5% [3, 6, 8, 10].

По мнению большинства авторов, пролиферация и атипия эпителия молочных желез чаще отмечаются при локальных патологических изменениях в органе. В связи с этим узловые формы мастопатии считаются более опасными в отношении малигнизации, чем диффузные. Так же опасными в отношении малигнизации являются такие доброкачественные опухоли, как фиброаденомы и внутрипротоковые папилломы [11, 13].

В то же время, интенсивное изучение различных методов лечения рака молочной железы показало, что даже оптимальное сочетание методов терапии и их максимальная индивидуализация обеспечивают увеличение 5 - летней выживаемости лишь на 15-20%. От- даленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту начала лечения. Таким образом, единственно реальным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является скрининг – проведение мероприятий по ранней диагностике РМЖ, а так же выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Иными словами, реальными путями снижения смертности от рака молочной железы являются ранняя диагностика и вторичная профилактика опухоли, предрасполагающая выявление и диспансерное наблюдение за пациентами с предопухолевыми процессами [1, 2, 9, 12, 14, 16, 17].

В связи с этим, повышается значимость создания оптимальных путей маршрутизации пациенток с выявленными при скрининге патологическими процессами в молочной железе. Это может быть выполнено только при четком взаимодействии между собой медицинских работников первичного звена (ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации), врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов, а так же онкологов (маммологов).

На решение данной проблемы направлен приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.12 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» о мерах по повышению роли врачей акушеров-гинекологов в распознавании, лечении и диспансеризации пациенток с предраковыми заболеваниями молочных желёз, не требующих оперативного лечения, с низким риском малигнизации.

Цель исследования: изучить результаты внедрения программы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области.

Материал и методы: в Тюменской области для решения задачи вторичной профилактики рака молочной железы в 2008 году разработана программа маммографического скрининга данной патологии. Так же, для решения данной проблемы в г. Тюмени открыто поликлиническое отделение №1 (маммологический центр) ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер» (МЦ ТООД).

Целью работы маммологического центра Тюменского областного онкологического диспансера (МЦ ТООД) является оказание доступной, квалифицированной помощи женщинам с предопухолевыми заболеваниями молочных желез и диспансеризация этой группы пациентов. Для достижения поставленных целей решаются следующие задачи:

• 1.    Комплексное обследование женщин, направленных из поликлиник, маммографических кабинетов и женских консультаций города с целью уточнения диагноза патологии молочной железы. Выявление группы пациенток со злокачественными опухолями и предраковыми заболеваниями МЖ требующими оперативного вмешательства в ТООД.

• 2.    Индивидуальный подход к лечению предраковых заболеваний подлежащих консервативному лечению в зависимости от возраста, гинекологического статуса, состояния эндокринной системы, сопутствующих заболеваний и др.

• 3.    Диспансерное наблюдение пациентов с доброкачественными заболеваниями молочных желез.

• 4.    Обучение врачей общей лечебной сети и среднего медицинского персонала практическим навыкам обследования женщин с патологией молочных желез с целью повышения онкологической настороженности.

В основу исследования легли данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40 лет в период с 2008 по 2012 гг. За указанный период маммография проведена 276 558 пациенткам.

Маммография выполнялась на аналоговых аппаратах в двух проекциях (косой и кранио-каудальной). При выявлении подозрительных на онкопатологию образований, пациентки проходили дообследование в маммологическом центре и поликлинике ТООД. По показаниям им выполнялись повторные маммографии, ультразвуковые исследования и биопсии с целью морфологической верификации диагноза.

Нами так же проанализированы показатели работы маммологического центра и маммологического отделения ТООД в течение 2010-2012 гг. За этот период специалистами центра обследовано 72399 пациентов, из них 37153 (51,3%) – первичные посещения. Основное количество посещений – 90%, приходилось на жителей г. Тюмени.

Результаты исследований основаны на данных канцер-регистра ТООД.

Результаты и обсуждение:

Реализация скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ позволила повысить охват маммографическим скринингом женского населения юга Тюменской области с 2008 по 2012 гг. с 22 655 до 79 536 женщин (табл. 1).

Количество пациенток с выявленными предраковыми заболеваниями молочной железы за аналогичный период увеличилось с 3855 до 10 980 и составило 37 966 женщин.

Таблица 1

Результаты маммографического скрининга в Тюменской области с 2008 по 2012 гг.

Год	Кол-во маммографий	Кол-во выявлен ных ЗО	Количество выявленных ЗО молочной железы при маммографическом скрининге
		n	n	% от ММГ	% от общего числа ЗО
2008	22655	412	52	0,23	12,6
2009	22763	387	62	0,28	16,0
2010	73080	480	106	0,15	22,1
2011	78536	470	121	0,15	25,7
2012	79524	460	99	0,12	21,5
Всего	276558	2209	440	0,16	19,9

Использование данной методики позволило в течение 5 лет увеличить почти в 2 раза количество активно выявленных случаев рака молочной железы от числа зарегистрированных пациенток с ЗО этой локализации – 52 (12,6%) в 2008 г. и 99 (21,5%) – в 2012 году. Всего за анализируемый период диагностировано при маммографическом скрининге 440 (19,9%) случаев РМЖ из 2209 выявленных больных злокачественными опухолями МЖ.

Следует отметить, что доля диагностированных ранних стадий РМЖ (I-II стадий) при маммографическом скрининге за период с 2008-2012 гг., по данным ТООД, увеличилась с 77 до 86%, аналогичный показатель запущенных форм опухоли (III-IV стадий) – снизился с 23 до 14%.

Анализ работы маммологического центра ТООД с 2010 по 2012 гг. показал, что наиболее частой причиной обращений пациенток – 49 %, послужили результаты профилактических осмотров женского населения, в том числе и маммографического скрининга. Около 20 % посещений составили женщины, обратившиеся самостоятельно на прием в различные ЛПУ общей лечебной сети, и порядка 30% – пациентки диспансерной группы.

Из числа впервые обследованных в течение анализируемого периода больных (37153), у 15200 (40,9%) выявлены различные заболевания молочных желез. В структуре диагностированных патологических процессов МЖ больные с раком составили 1,8 % (274 человека), доброкачественными новообразованиями – 13,2% (2 014 человек), диффузными ФКМ – 78,5% (12006 человек) и другими заболеваниями молочных желез – 6,5% (996 человек). В течение анализируемого периода структура выявленной патологии практически не изменилась.

У 59,1% из числа обследованных в течение 20102012 гг. пациенток патологии молочных желез не выявлено. Причиной ошибочного направления на консультацию в маммологический центр у 65% женщин послужило наличие болевого синдрома в области молочных желёз не связанного с наличием в них патологических изменений; чаще всего масталгии носили неврологический характер. У 35 % пациенток врачами общей лечебной сети были неправильно интерпретированы данные объективного осмотра, а врачами лучевыми диагностами - результаты ультразвукового и рентгенологического обследований молочных желёз.

Диспансерная группа пациентов с предраковыми заболеваниями на конец 2012 г. составила – 18332 больных, только 33% из них регулярно проходят осмотр в маммологическом центре.

В таблице 2 представлена характеристика больных по виду патологии МЖ направленных из маммологического центра в ТООД в течение анализируемого периода для решения вопроса о лечении.

Таблица 2

Характеристика больных с патологией молочной железы направленных в ТООД с 2010 по 2012 гг.

для решения вопроса о лечении

Диагноз	2010		2011		2012
	n	%	n	%	n	%
Рак молочной железы	73	24,6	118	25,5	83	24,7
Доброкачественные образования	159	53,5	264	57,1	193	57,5
Узловая мастопатия (подозрение на рак)	54	18,2	52	11,2	53	15,7
Внутрипротоковая папиллома	11	3,7	28	6,1	7	2,1
Dctuj	297	100	462	100	336	100

Как видно из таблицы 274 (25%) пациента из 1095 направлены в Тюменский ООД с диагнозом рака молочной железы, 616 (56,3%) – доброкачественных новообразований, 159 (14,5%) – узловой мастопатии и 46 (4,2%) – внутрипротоковой папилломы.

Из числа направленных в ТООД пациентов диагноз РМЖ подтвержден у всех 274 направленных больных и у 34 (21%) женщин – с подозрением на рак. Оперативные вмешательства в объеме секторальной резекции или эксцизии образований молочной железы выполнены у 717 (91,1%) из 787 пациентов с предраковыми заболеваниями органа.

Нами проанализированы данные маммологического отделения ГБУЗ ТО «Областного онкологического диспансера» за 2008-2012 гг. по количеству оперативных вмешательств больных с предраковыми заболеваниями молочных желез. Всего за данный период пролечено 1 723 пациентки, которым выполнено 1 804 секторальных резекций и эксцизий образований молочных желёз. Количество проведенных оперативных вмешательств за это время увеличилось в 3,5 раза - с 192 до 666 в год.

Следует отметить, что за данный период в ЛПУ общей лечебной сети выполнено 365 оперативных вмешательств у 350 больных с предраковой патологией МЖ. Таким образом, за последние 5 лет в Тюменской области по поводу предраковых заболеваний молочной железы с целью вторичной профилактики рака прооперированы 1723 пациентки, из них 79,7% - в ТООД и только 20,3% в общей лечебной сети. В 20032007 гг. аналогичный показатель составил 840 больных, что в 2 раза меньше чем в анализируемый период.

Полагаем, что для качественной реализации поставленных приказом МЗ РФ № 572н задач, необходима организация маммологических кабинетов в составе женских консультаций с адекватным оснащением высокотехнологическим оборудованием для диагностики онкопатологии молочных желёз. Также, крайне важна подготовка врачей акушеров гинекологов по маммологии путём проведения циклов усовершенствования на базе кафедр онкологии и акушерства-гинекологии ВУЗов.

Выводы:

• 1.    Принятые в Тюменской области меры по вторичной профилактике рака молочной железы – организация маммографического скрининга и создание маммологического центра позволили увеличить количество больных с предраковыми заболеваниями и злокачественными опухолями выявленных при профилактических осмотрах. Возросла доля больных раком молочной железы с ранними стадиями опухоли, снизилась одногодичная и общая летальность пациенток данной патологией.

• 2.    Организация оптимальной маршрутизации пациенток с онкопатологией молочных желёз, создание маммологических кабинетов в женских консультациях с целью увеличения роли врачей акушеров - гинекологов в выявлении, лечении и диспансеризации женщин с диффузными формами ФКМ, оснащение маммологического центра современным высокотехнологичным оборудованием, подготовка квалифицированных кадров (маммологов, акушеров-гинекологов, лучевых диа-

• гностов) являются важными мерами вторичной профилактики рака молочной железы.