Выбор антибактериальных препаратов в борьбе с инфекцией при ожоговом сепсисе

В борьбе с инфекцией основное значение имеет рациональная антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных антибиотикограмм с обязательным учетом чувствительности выделенной из крови или ожоговых ран микрофлоры. Антибактериальную терапию следует проводить длительно, со своевременной сменой препаратов в максимальных дозах. Все препараты вводятся внутривенно. Микробиологический мониторинг проводится 1 раз в 7 - 10 дней. При тяжелом течении инфекции проводится комбинированная антибактериальная терапия двумя или тремя препаратами.

Комплекс лечебных мероприятий можно условно разделить на две группы:

• 1.    Общие мероприятия, предусматривающие воздействие на организм больного, в целом, и через него на возбудителей заболевания.

• 2.    Местные мероприятия, то есть воздействие на «источник» инфекции, в большинстве случаев, на ожоговую рану.

Местные мероприятия заключаются в как можно более раннем выполнении химической или хирургической некрэктомии и своевременном аутодермопластическом закрытии ожоговых ран. Однако восстановление целостности кожного покрова, даже при благоприятном течении ожоговой болезни, у пострадавших с обширными глубокими ожогами IIIБ — IV степени занимает не менее 1 — 2 месяцев. В связи с этим, важное место в лечении обожженных принадлежит абактериальным методам лечения и местным антибактериальным препаратам для защиты ран от инфекции и ее лечения. При этом первой задачей является удаление, а при возможности «высушивание» ожогового струпа, чему способствует применение таких антисептиков, как 1% раствор йодопирона или йодовидона. Особенно эффективно лечение обожженных в условиях управляемой абактериальной среды с применением аэро-терапевтических установок или кроватей типа «Клинитрон». Высушивание ожогового струпа позволяет значительно снизить интоксикацию и выполнить этапные химические или хирургические некрэктомии в оптимальные сроки. В последующем для защиты ожоговых ран от инфекции и борьбы с развившейся инфекции наряду с применением абактериальных методов лечения используются гели на водорастворимой основе (ПЭГ) — Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, 5% диоксидиновая мазь, раневые покрытия (Ксенокожа, Активтекс, Биодеспол и другие).

Основные задачи общего лечения сепсиса:

• 1.    Борьба с инфекцией и интоксикацией.

• 2.    Нормализация иммунологического статуса организма.

• 3.     Поддержание гомеостаза.

• 4.    Коррекция нарушенных функций органов и систем.

В борьбе с инфекцией основное значение имеет рациональная антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата должен основываться на данных антибиотикограмм с обязательным учетом чувствительности выделенной из крови или ожоговых ран микрофлоры. Антибактериальную терапию следует проводить длительно, со своевременной сменой препаратов в максимальных дозах. Все препараты вводятся внутривенно. Микробиологический мониторинг проводится 1 раз в 7 — 10 дней. При тяжелом течении инфекции проводится комбинированная антибактериальная терапия двумя или тремя препаратами. При сепсисе, вызванном грамположительной флорой антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины II поколения, линкомицин, а также фузидин и диоксидин. Альтернативная терапия — фторхинолоны и ванкомицин. При грамотрицательном сепсисе лечение проводят карбенициллином, гентамицином или амикацином в максимкальных дозах. Предпочтительнее комбинация карбенициллина с аминогликозидом. Альтернативная терапия — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон или сульперазон, цефтазидим и др.), ципрофлоксацин, карбепенемы. В лечении сепсиса хорошо зарекомендовали себя комбинации ципрофлоксацина с диоксидином, карбенициллина с гентамицином и диоксидином. Сепсис, вызванный неспорогенными анаэробными бактериями требует терапии клиндамицином, далацином С или метронидазолом. При грибковом сепсисе — препараты выбора — амфотеррицин В и флюконазол. Тяжелый сепсис требует немедленного включения в терапию карбепенемов (имипенем, меропинем), при сепсисе, вызванном MRSA — ванкомицина или линезолида.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется с помощью форсированного диуреза, либо с применением методов экстракорпоральной дезинтоксикации (плазмаферрез или гемосорбция).

К средствам, повышающим реактивность организма, можно отнести переливание компонентов крови. Из средств пассивной иммунизации хороший эффект в зависимости от возбудителя сепсиса получен при использовании гиперимунной антистафилококковой или антисинегнойной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. При угнетении различных звеньев иммунитета на основании данных иммунограмм применяют препараты тимуса (тималин, Т-активин), лейкинтерферон, декариес, препараты человеческих иммуноглобулинов, тромбо-лейкомассу, лейкоцитарную массу иммунизированных доноров или ожоговых реконвалисцентов. Основным методом иммунокоррекции является иммунозаместительная терапия очищенными человеческими иммуноглобулинами.

С целью лечения белково-каллорийной недостаточности широко применяется парентеральное и энтеральное питание. Важное место занимает в комплексном лечении сепсиса коррекция электролитных расстройств, кислотно-щелочного равновесия, борьба с гипоксией.

При нарушении функций сердечно-сосудистой системы в комплексную терапию включается кардиотропная поддержка, при поражении печеночной паренхимы — гепатопротекторы, при поражении легких необходима респираторная поддержка, вплоть до проведения ИВЛ, ингаляционная терапия, применение муколитических и бронхолитических средств. В особо интенсивных лечебных мероприятиях нуждаются больные с клиникой септического эндокардита.

Несмотря на комплекс терапевтических мер, направленных на борьбу с ожоговым сепсисом, прогноз при этом осложнении остается серьезным, хотя во многом зависящем от ранней диагностики и максимально интенсивной и последовательной терапии. В этой связи огромное значение приобретает комплекс мер, направленных на профилактику развития сепсиса у обожженных. Этот комплекс мер включает в себя: своевременное и адекватое лечение ожогового шока, адекватную дезинтоксикацию в периоде острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, как можно более раннее очищение ожоговых ран от некроза и их аутодермопластическое закрытие, коррекцию нарушенного метаболизма, нормализацию антиинфекционной резистентности организма, борьбу с раневой инфекцией. Всех больных с площадью глубоких ожогов более 20% поверхности тела следует рассматривать в качестве группы риска в плане возможной генерализации инфекции и применять все доступные средства и методы общего и местного лечения для предотвращения этого грозного и опасного для жизни осложнения ожоговой болезни.