Выбор доступа при повторных операциях на органах брюшной полости: алгоритм принятия решений

Повторные операции на органах брюшной полости по поводу послеоперационных осложнений остаются одной из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии. Частота послеоперационных интраабдоминальных осложнений (ПОИАО) варьирует от 8 до 31,5 %, при этом летальность при тяжёлых формах достигает 80 % [1, 2]. Выбор хирургического доступа – лапароскопического или открытого – для коррекции развившихся осложнений представляет собой критическое решение, от которого зависят непосредственные и отдалённые результаты лечения.

Лапароскопический доступ демонстрирует преимущества в виде снижения хирургической травмы, ускорения реабилитации и сокращения сроков госпитализации [3, 4]. Однако его применение при тяжёлых инфекционных осложнениях, распространённом перитоните и гемодинамической нестабильности ограничено техническими сложностями и риском неадекватной санации [5]. Традиционная релапаротомия, сохраняющая статус «золотого стандарта» в тяжёлых случаях, сопряжена с более высокой частотой раневых инфекций, спаечной болезни и пролонгированной реабилитацией [6].

До настоящего времени отсутствуют систематизированные, клинически валидированные алгоритмы выбора хирургического доступа при повторных операциях. Существующие рекомендации базируются преимущественно на экспертном мнении и не предлагают количественных критериев принятия решений [2, 7]. Интеграция прогностических шкал и лабораторных биомаркеров в единую диагностикотактическую модель не осуществлена, что обусловливает субъективизм в выборе тактики и вариабельность клинических исходов.

Цель настоящего исследования – разработать и валидировать клинический алгоритм выбора хирургического доступа при повторных операциях у пациентов с ПОИАО на основе интеграции прогностических шкал и лабораторных маркеров.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Выполнено когортное исследование, включавшее ретроспективный (2019–2021 гг., n=152) и проспективный (2022–2024 гг., n=101) этапы. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол № 25–22 от 08.12.2022).

Критерии включения и исключения. В исследование включены пациенты старше 18 лет с ПОИАО, потребовавшими повторного хирургического вмешательства (классы IIIb–V по Clavien-Dindo). Критерии исключения: возраст младше 18 лет, отказ от хирургического лечения, терминальная стадия онкологического заболевания, осложнения, не требующие хирургической коррекции (классы I–IIIa), неполные медицинские записи.

Характеристика пациентов. В исследование включены 253 пациента (56,9 % мужчин, средний возраст 54,0±18,1 года). Экстренная госпитализация имела место у 88,0 % пациентов. Согласно классификации Clavien-Dindo, распределение по тяжести осложнений: IIIb – 74,3 %, IVa – 12,3 %, IVb – 9,1 %, V – 4,3 %. В зависимости от характера осложнений пациенты разделены на две группы: с инфекционными осложнениями (перитонит, n=141) и неинфекционными (кровотечения, желчеистечения, кишечная непроходимость, послеоперационные грыжи, n=112).

Методы оценки. Оценивали демографические показатели, индекс массы тела (ИМТ), физический статус по ASA. Применяли универсальные прогностические шкалы: новая упрощённая шкала оценки острых функциональных изменений II (SAPS II), Шкала полиорганной дисфункции (SOFA), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II). У пациентов с перитонитом использовали специализированные индексы: Мангеймский индекс перитонита (МИП), шкалу стратегии при перитоните (ШСП) [2], шкала тяжести сепсиса Всемирного общества неотложной хирургии (WSES SSS), индекс брюшной полости. Лабораторные маркеры (СРБ, прокальцитонина (ПКТ), лактат, ЛДГ) определяли на 1-е сутки после первичной операции.

Статистический анализ. Статистическая обработка выполнена с использованием IBM SPSS Statistics v.26. Применяли t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, критерий χ², точный критерий Фишера, корреляционный анализ Спирмена и Пирсона. Для определения независимых предикторов использовали бинарную логистическую регрессию. Дискриминационную способность оценивали методом ROC-анализа с определением площади под кривой (AUC) и оптимальных пороговых значений по индексу Юдена. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Характеристика пациентов. В исследование включены 253 пациента с послеоперационными интраабдоминальны-ми осложнениями (ПОИАО), потребовавшими повторного хирургического вмешательства. Медиана возраста составила 55,3 года (18–94 года), мужчины – 56,9 %. Экстренная госпитализация имела место у 88,0 % пациентов. Распределение по тяжести осложнений согласно классификации Clavien-Dindo представлено в Таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по тяжести послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo)

Table 1

Distribution of patients by severity of postoperative complications (Clavien-Dindo)

Градация CD /CD grade	Инфекционные осложнения (n=141)/ Infectious complications (n=141)	Неинфекционные осложнения (n=112)/ Non-infectious complications (n=112)	Всего (n=253)/ Total (n=253)
IIIb	100 (39,5 %)	88 (34,8 %)	188 (74,3 %)
IVa	14 (5,5 %)	17 (6,7 %)	31 (12,3 %)
IVb	18 (7,1 %)	5 (2,0 %)	23 (9,1 %)
V	9 (3,6 %)	2 (0,8 %)	11 (4,3 %)

У 141 (55,7 %) пациента диагностированы инфекционные осложнения (перитонит), у 112 (44,3 %) – неинфекционные (желчеистечение, внутрибрюшное кровотечение, острая кишечная непроходимость, послеоперационные грыжи). Ла- пароскопический доступ для коррекции ПОИАО применён у 171 (67,6 %) пациента, открытый – у 82 (32,4 %).

Взаимосвязь типа осложнений и выбранного доступа представлена в Таблице 2.

Таблица 2

Распределение типов хирургического доступа в зависимости от характера осложнений

Distribution of surgical approach types depending on the nature of complications

Table 2

Тип осложнений/ Type of complication	Лапароскопический доступ, n (%)/ Laparoscopic approach, n (%)	Открытый доступ, n (%)/ Open approach, n (%)	Всего/ Total
Инфекционные/Infectious	88 (62,4 %)	53 (37,6 %)	141
Неинфекционные/Non-infectious	83 (74,1 %)	29 (25,9 %)	112
Всего/ Total	171 (67,6 %)	82 (32,4 %)	253
V	9 (3,6 %)	2 (0,8 %)	11 (4,3 %)

*Примечание: χ² = 3,898; p = 0,048.

* Note: χ² = 3,898; p = 0,048.

Предикторы выбора хирургического доступа. Пациенты, оперированные открытым доступом, были достоверно старше (60,8±17,7 vs 50,8±17,4 лет; p<0,001) и имели более тяжёлый физический статус по ASA (4,0±0,5 vs 3,7±0,5 балла; p<0,001). Многофакторный анализ подтвердил, что каждый год возраста повышает шанс выбора лапаротомии на 3,5 % (ОШ=1,035; 95 % ДИ 1,017–1,052; p<0,001), а увеличе- ние класса ASA – в 4,0 раза (ОШ=3,995; 95 % ДИ 2,013–7,930; p<0,001). Все универсальные шкалы тяжести продемонстрировали высокую прогностическую значимость. Значения SAPS II, SOFA и APACHE II были достоверно выше в группе лапаротомии (p < 0,001).

ROC-анализ определил пороговые значения и диагностические характеристики шкал (табл. 3).

Таблица 3

Прогностическая точность универсальных шкал тяжести для выбора открытого доступа

Prognostic accuracy of universal severity scales for the choice of open approach

Table 3

Шкала/ Scale	AUC (95% ДИ площадь под ROC-кривой (95% ДИ)/ Area under the ROC curve (95% CI))	Порог/ Cut-off	Чувствительность %/ Sensitivity %	Специфичность %/ Specificity %
SAPS II	0,820 (0,748–0,891)	≥28	79 %	73 %
SOFA	0,781 (0,707–0,855)	≥4	76 %	71 %
APACHE II	0,776 (0,699–0,854)	≥17	74 %	70 %

В подгруппе пациентов с перитонитом (n=141) независимыми предикторами выбора открытого доступа явились специализированные индексы –МИП, ШСП и WSES SSS.

Их прогностические характеристики представлены в таблице 4.

Таблица 4

Прогностическая точность специализированных шкал у пациентов с перитонитом

Prognostic accuracy of specialized scales in patients with peritonitis

Table 4

Шкала/ Scale	AUC (95% ДИ площадь под ROC-кривой (95% ДИ)/ Area under the ROC curve (95% CI))	Порог/ Cut-off	Чувствительность %/ Sensitivity %	Специфичность %/ Specificity %
шкала тяжести сепсиса/Sepsis Severity Score	0,833 (0,764–0,901)	≥6	77,4 %	80,7 %
шкала стратегии при перитоните/ strategy scale for peritonitis	0,841 (0,770–0,911)	≥4	85 %	72 %
Мангеймский индекс перитонита/ Mannheim Peritonitis Index	0,813 (0,738–0,887)	≥21	79 %	71 %
индекс брюшной полости/ Abdominal cavity index	0,735 (0,644–0,826)	≥13	66,0 %	72,7 %

Лабораторные маркеры на 1-е сутки после первичной операции также обладали прогностической значимостью. Уровни прокальцитонина (ПКТ) и лактата были достоверно выше в группе лапаротомии (p<0,001).

Наибольшей специфичностью обладал комбинированный критерий представлены в таблице 5.

Таблица 5

Прогностическая значимость лабораторных маркеров

Prognostic significance of laboratory markers

Table 5

Критерий	AUC (95% ДИ)	Порог	Чувствительность, %	Специфичность, %
прокальцитонина/ procalcitonin	0,760 (0,682–0,839)	≥7 нг/мл	68	78
Лактат/ Lactate	0,715 (0,632–0,798)	≥2 ммоль/л	62	75
прокальцитонина ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л / procalcitonin ≥7 ng/mL and lactate ≥2 mmol/L	–	–	61	85

У пациентов с неинфекционными осложнениями (n=112) значимым независимым предиктором выбора открытого доступа явился индекс массы тела (ИМТ). При пороговом значении ИМТ ≥30,6 кг/м² чувствительность составила 72,4 %, специфичность – 72,3 % (AUC 0,747; p<0,001).

Алгоритм выбора хирургического доступа. На основе полученных данных разработаны клинические алгоритмы для пациентов с инфекционными и неинфекционными осложнениями.

На рисунке 1 представлен алгоритм для пациентов с перитонитом, на рисунке 2 – для пациентов с неинфекционными осложнениями.

Рис. 1. Клинический алгоритм выбора хирургического доступа у пациентов с перитонитом

Fig. 1 . Clinical algorithm for choosing the surgical approach in patients with peritonitis

Рис. 2. Клинический алгоритм выбора хирургического доступа у пациентов с неинфекционными осложнениями

Fig. 2 . Clinical algorithm for choosing the surgical approach in patients with non-infectious complications

Алгоритм включает последовательную оценку распространённости перитонита и характера экссудата по классификации В.С. Савельева, расчёт шкал МИП, ШСП, WSES SSS, а также определение уровней ПКТ и лактата. На основании интегральной оценки пациент относится к одной из трёх зон риска: «зелёной» (лапароскопия), «жёлтой» (индивидуальное решение) или «красной» (лапаротомия).

Алгоритм предусматривает оценку универсальных шкал тяжести (SAPS II, SOFA, APACHE II), индекса массы тела, характера осложнения и интраоперационных данных. Результатом также является отнесение к зоне риска с соответствующей тактикой.

Стратификация пациентов на зоны риска и соответствующие тактические решения детализированы в таблице 6.

Таблица 6

Стратификация риска и тактические решения при выборе доступа

Risk stratification and tactical decisions for approach selection

Table 6

Зона риска/ Risk category	Критерии (перитонит)/ Criteria (peritonitis)	Критерии (неинфекционные)/ Criteria (non-infectious)	Тактика/ Management
Зелёная/ Green	Мангеймский индекс перитонита ≤20, шкала стратегии при перитоните ≤3, шкала тяжести сепсиса ≤5, прокальцитонина <7 нг/мл, лактат <2 ммоль/л. / Mannheim Peritonitis Index ≤20, peritonitis management strategy scale ≤3, sepsis severity score ≤5, procalcitonin <7 ng/mL, lactate <2 mmol/L	SAPS II <28, SOFA <4, APACHE II <17, ИМТ <30,6 кг/м² / SAPS II <28, SOFA <4, APACHE II <17, BMI <30.6 kg/m²	Лапароскопия/ Laparoscopy
Жёлтая/ Yellow	Мангеймский индекс перитонита 21–25 или шкала стратегии при перитоните =4, или изолированное повышение одного биомаркера/ Mannheim Peritonitis Index 21–25 or peritonitis management strategy scale =4, or isolated elevation of one biomarker	Пограничные значения шкал, ИМТ 30–35 кг/м². / Cut-off values of scales, BMI 30–35 kg/m²	Индивидуальное решение/ Individualized decision
Красная/ Red	Мангеймский индекс перитонита ≥26, шкала стратегии при перитоните ≥5, шкала тяжести сепсиса ≥6, прокальцитонина ≥7 нг/мл и лактат ≥2 ммоль/л. / Mannheim Peritonitis Index ≥26, peritonitis management strategy scale ≥5, sepsis severity score ≥6, procalcitonin ≥7 ng/mL and lactate ≥2 mmol/L	SAPS II ≥28, SOFA ≥4, APACHE II ≥17, ИМТ ≥30,6 кг/м². SAPS II ≥28, SOFA ≥4, APACHE II ≥17, BMI ≥30.6 kg/m²	Первичная лапаротомия/ Primary laparotomy

Клинические исходы. Применение лапароскопического доступа в соответствии с разработанным алгоритмом позволило достичь значимо лучших результатов лечения по сравнению с открытыми вмешательствами (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ исходов лечения в зависимости от хирургического доступа

Comparative analysis of treatment outcomes depending on the surgical approach

Table 7

Показатель /Parameter	Инфекционные осложнения/ Infectious complications		Неинфекционные осложнения/ Non-infectious complications
	Лапароскопия (n=88)/ Laparoscopy (n=88)	Лапаротомия (n=53)/ Laparotomy (n=53)	Лапароскопия (n=83)/ Laparoscopy (n=83)	Лапаротомия (n=29)/ Laparotomy (n=29)
Срок госпитализации, дней (Me)/ Length of hospital stay, days (IQR)	19	23	12	17

Окончание Таблицы 7 / End of Table 7

Показатель /Parameter	Инфекционные осложнения/ Infectious complications		Неинфекционные осложнения/ Non-infectious complications
	Лапароскопия (n=88)/ Laparoscopy (n=88)	Лапаротомия (n=53)/ Laparotomy (n=53)	Лапароскопия (n=83)/ Laparoscopy (n=83)	Лапаротомия (n=29)/ Laparotomy (n=29)
Пребывание в ОРИТ, дней (Me)/ ICU stay, days (IQR)	5	10	1	5
Эффективность первого вмешательства, %/ Success rate of primary intervention, %	73,9 %	47,2 %	96,4 %	89,7 %
Повторные операции (≥3), %/ Reoperations (≥3), %	5,7 %	26,4 %	0 %	3,4 %
90-дневная летальность, %/ 90-day mortality, %	1,1 %	15,1 %	1,2 %	3,4 %

Преемственность хирургических доступов. Впервые доказана возможность успешной лапароскопической коррекции ПОИАО после первичной лапаротомии («миниинвазивный шаг»).

Данные о преемственности доступов представлены в таблице 8 и таблице 9.

Таблица 8

Преемственность доступов при коррекции инфекционных осложнений (n=141)

Continuity of surgical approaches in the management of infectious complications (n=141)

Table 8

Первичный доступ/ Primary approach	Доступ при реоперации/ Reoperation access		Всего/ Total	Доля сохранения доступа/ Proportion of access preservation	Доля смены доступа/ Proportion of access conversion
	Лапароскопия/ Laparoscopy	Лапаротомия/ Laparotomy
Лапароскопия/ Laparoscopy	49	16	65	75,4 %	24,6 % → лапаротомия/ 24,6 % → laparotomy
Лапаротомия/ Laparotomy	37	39	76	48,7 % (лапароскопия)/ 48,7 % (laparoscopy)	51,3 % → лапаротомия/ 51,3 % → laparotomy

Таблица 9

Преемственность доступов при коррекции неинфекционных осложнений (n=112)

Continuity of surgical approaches in the management of non-infectious complications (n=112)

Table 9

Первичный доступ/ Primary approach	Доступ при реоперации/ Reoperation access		Всего/ Total	Доля сохранения доступа/ Proportion of access preservation	Доля смены доступа/ Proportion of access conversion
	Лапароскопия/ Laparoscopy	Лапаротомия/ Laparotomy
Лапароскопия/ Laparoscopy	50	10	60	83,3 %	16,7 % → лапаротомия/ 16,7 % → laparotomy
Лапаротомия/ Laparotomy	33	19	52	63,5 % (лапароскопия)./ 63,5 % (laparoscopy)	36,5 % → лапаротомия/ 36,5 % → laparotomy

Таким образом, у 48,7 % пациентов с инфекционными и 63,5 % с неинфекционными осложнениями после первичной лапаротомии повторное вмешательство успешно выполнено лапароскопическим доступом.

Обсуждение

Разработанный алгоритм представляет собой первый клинически валидированный инструмент, позволяющий стандартизировать выбор хирургического доступа при повторных операциях на органах брюшной полости. В отличие от существующих рекомендаций, основанных преимущественно на экспертном мнении, предложенный подход базируется на интеграции объективных прогностических критериев, что минимизирует субъективизм и повышает воспроизводимость результатов. Высокая прогностическая значимость шкал SAPS II, SOFA и APACHE II, продемонстрированная в настоящем исследовании, согласуется с данными международных авторов [8, 9] и подтверждает целесообразность их рутинного использования при планировании повторных вмешательств. Определённые пороговые значения позволяют с высокой точностью выделить группу пациентов, которым лапароскопический доступ противопоказан в связи с высоким риском неблагоприятного исхода. У пациентов с перитонитом наиболее информативными оказались специализированные индексы – МИП, ШСП и WSES SSS. Полученные пороговые значения (МИП ≥21, ШСП ≥4, WSES SSS ≥6) соответствуют данным литературы, согласно которым высокие баллы по этим шкалам ассоциированы с увеличением летальности и необходимости расширенных вмешательств [1, 2, 10, 11]. Важно отметить, что ШСП, предложенная отечественными авторами [12], продемонстрировала сопоставимую с МИП прогностическую точность при большей простоте использования, что делает её перспективным инструментом для быстрой интраоперационной оценки. Выявленная роль комбинации ПКТ и лактата как высокоспецифичного предиктора открытого доступа дополняет существующие данные о мультимаркерных подходах в диагностике абдоминального сепсиса [13, 14]. Установленные пороговые значения (ПКТ ≥7 нг/мл, лактат ≥2 ммоль/л) могут служить объективными критериями для принятия решения о первичной лапаротомии. Особого внимания заслуживает феномен «миниинвазивного шага» – успешное выполнение лапароскопической коррекции у пациентов после первичной лапаротомии. Это опровергает устоявшийся догмат о том, что после открытой операции повторное вмешательство должно выполняться исключительно открытым доступом. Работы последних лет [2, 15] также демонстрируют возможность релапароскопии у отобранных пациентов, однако чёткие критерии отбора до настоящего времени не были сформулированы. Предложенный алгоритм впервые предлагает такие критерии, что позволяет расширить применение малоинвазивных технологий в ревизионной хирургии.

Кардинальное снижение летальности (с 15,1 % до 1,1 %) и сокращение сроков госпитализации в группе лапароскопии убедительно подтверждают клиническую эффективность предложенного подхода. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, отмечающих преимущества малоинвазивной стратегии не только в плановой, но и в ревизионной хирургии [3, 4, 15].

Заключение

Разработанный алгоритм выбора хирургического доступа при повторных операциях на органах брюшной полости, основанный на интеграции прогностических шкал (SAPS II, SOFA, APACHE II, МИП, ШСП, WSES SSS) и лабораторных маркеров (ПКТ, лактат), позволяет стандартизировать предоперационное планирование, минимизировать субъективизм и значимо улучшить результаты лечения пациентов с послеоперационными интраабдо-минальными осложнениями. Применение алгоритма обеспечивает снижение летальности, сокращение сроков госпитализации и пребывания в ОРИТ, а также расширяет возможности применения лапароскопического доступа, в том числе у пациентов после первичной лапаротомии («миниинвазивный шаг»). Полученные данные могут служить основой для пересмотра клинических рекомендаций и требуют дальнейшего изучения в рамках проспективных мультицентровых исследований.