Выбор хирургической тактики при проксимальном местнораспространенном раке желудка на основе пигментной лимфографии
Автор: Максимов М.О., Тузиков С.А., Стрижаков Г.Н., Родионов Е.О., Миллер С.В.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 2 т.16, 2017 года.
Бесплатный доступ
Введение. Отсутствие малозатратных и доступных достоверных методов диагностики лимфогенного распространения рака желудка и стандартной технологии оперативного вмешательства при проксимальном раке желудка является актуальной темой для исследования. Цель исследования - изучить эффективность методики пигментной лимфографии и разработать критерии определения объема хирургического вмешательства в лечении проксимального рака желудка. Материал и методы. В исследование включены 68 больных местнораспространенным раком проксимального отдела желудка, которые были разделены на 2 группы в зависимости от объема выполненной операции: с субтотальной проксимальной резекцией желудка и гастрэктомией. Для интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов желудка применялась методика пероральной пигментной лимфографии. Результаты. Чувствительность, специфичность и точность установления метастатического поражения лимфоузлов при раке желудка методики пигментной лимфографии составила 99,0 %, 89,8 % и93,4 % соответственно. Разработанный алгоритм выбора объема операции при проксимальном раке желудка позволил обосновать выполнение субтотальной проксимальной резекции с лучшими показателями общей выживаемости по сравнению с гастрэктомией - 66,4 ± 13,2 % и 48,7 ± 16,9 % соответственно (p=0,021). Заключение. Методика пероральной пигментной лимфографии является эффективной. Выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка по поводу проксимального местнораспространенного рака желудка в соответствии с разработанным алгоритмом улучшает отдаленные результаты лечения.
Проксимальный рак желудка, хирургическое лечение, пероральная пигментная лимфография
Короткий адрес: https://sciup.org/140254102
IDR: 140254102 | УДК: 618.19-006.6-08:577.112:577.21:577.169 | DOI: 10.21294/18144861-2017-16-2-13-19
The choice of surgical tactics based on the results of pigmented limphography for patients with locally advanced proximal gastric cancer
Introduction. The lack of low-cost and available methods for the diagnosis of lymph node metastasis from gastric cancer and the standards of surgery for proximal gastric cancer is a hot topic for research. The aim of research is to study the effectiveness of the method of pigment lymphography and to develop criteria for determining the extent of surgery in the treatment of locally advanced proximal gastric cancer. Material and methods. The study included 68 patients with locally advanced proximal gastric cancer. All patients were divided into 2 groups according to the extent of surgery: proximal subtotal gastric resection and gastrectomy. For intraoperative detection of lymph node metastases, the method of peroral pigmented lymphography was used. Results. The sensitivity, specificity and accuracy of pigment lymphography in detecting lymph node metastases were 99.0 %, 89.8 % and 93.4 %, respectively. The developed algorithm for the choice of the extent of surgery for proximal gastric cancer demonstrated advantage of proximal subtotal resection over gastrectomy in terms of overall survival (66.4 ± 13.2 % versus 48.7 ± 16.9 %, p=0.021). Conclusion. Peroral pigmented lymphography was shown to be an effective method in detecting lymph node metastases from gastric cancer. Proximal subtotal gastrectomy in patients with locally advanced gastric cancer improved long-term treatment outcomes.
Текст научной статьи Выбор хирургической тактики при проксимальном местнораспространенном раке желудка на основе пигментной лимфографии
В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объема хирургического лечения в зависимости от стадии». Интраоперационное исследование так называемых сторожевых лимфатических узлов может позволить сократить объем оперативного вмешательства, минимизируя тем самым его травматичность и риск примерно у 30–40 % больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы [10]. Сторонники этой концепции считают возможным использование индивидуальных схем лимфодиссекции («individual lumph nodedis section extentscheme»), ориентируясь на частоту лимфогенного метастазирования, исходя из наиболее вероятных маршрутов, размеров опухоли, ее гистологического варианта и картографии «сторожевых лимфатических узлов».
I группа – 37 пациентов, которым выполнена гастрэктомия;
Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: мужчины – 43 (63,2 %), средний возраст – 62 года; женщины – 25 (36,8 %), средний возраст – 65,3 года. Распределение по гистотипу: аденокарцинома высокой дифференцировки выявлена у 4 (5,9 %), умеренной дифференцировки – у 24 (35,3 %), низкой дифференцировки – у 35 (51,4 %) больных. Перстневидноклеточный рак диагностирован в 5 (7,4 %) случаях. Для распределения по стадиям использовалась классификация TNM 7 пересмотра (2009). По основным клиникоморфологическим параметрам пациенты обеих групп были сопоставимы (табл. 1).
таблица 1 распределение больных в зависимости от распространенности опухоли
|
Местная распространенность |
Лимфогенная распространенность |
Всего |
||
|
N0 |
N1 |
N2 |
||
|
т 3 |
17 (25,0 %) |
8 (11,8 %) |
9 (13,2 %) |
34 (50,0 %) |
|
T 4a |
2 (2,9 %) |
15 (22,1 %) |
9 (13,2 %) |
26 (38,2 %) |
|
т 4b |
- |
6 (8,8 %) |
2 (2,9 %) |
8 (11,8 %) |
Референтной методикой подтверждения отсутствия или наличия метастатического поражения лимфатических узлов являлось морфологическое исследование операционного материала, проведенного по стандартной методике. Заключения по результатам пигментной лимфографии сравнивались с данными гистологического анализа.
Полученные результаты подвергались статистическому анализу при помощи программы STATISTICA 7.0. Достоверность отличий изучаемых данных проверяли с помощью непараметрических критериев U-критерия Манна – Уитни, W-критерия Уилкоксона, точного теста Фишера.
Результаты и обсуждение
При анализе полученного материала установлено, что наиболее часто были поражены регионарные лимфоузлы, относящиеся к 1–4-й группам. При местной распространенности ПРЖ, соответствующей T4, значительно чаще наблюда-
Рис. 1. Непрямая пероральная пигментная лимфография, окрашенные лимфатические узлы ется метастазирование в 1–4, 7, 10 и 13-ю группы регионарных лимфоузлов по сравнению с опухолями, стратифицированными как T3. Учитывая теорию об этапности метастазирования по группам РЛУ, был проведен анализ сопряженности этапов поражения в зависимости от группы лимфоузлов. В итоге были определены зоны лимфоколлекторов с высокой вероятностью (ДИ – 95 %) синхронного метастатического поражения различных групп пе-ригастральных лимфоузлов, выявлено, что в 100 % случаев одновременно поражаются 1 и 2-я группы; 10 и 11-я группы; 13, 14 и 16-я группы РЛУ.
При оценке диагностической эффективности методики пероральной пигментной лимфографии установлено, что при ее применении точность диагностики метастатического поражения РЛУ составила 93,4 (91,3–95,6) %, чувствительность – 99,0 (98,1–99,9) %, специфичность – 89,8 (87,2–92,4) %, прогностическая ценность положительного результата – 86,2 (83,3–89,1) %, прогностическая ценность отрицательного результата – 99,3 (98,6–100) %, т.е. в 99 % случаев перигастральные лимфоузлы, прокрасившиеся по данной методике, не поражены метастазами (табл. 2).
таблица 2
результаты сравнительного анализа данных пероральной пигментной лимфографии и морфологического исследования операционного материала
|
Группа РЛУ |
Количество исследованных ЛУ |
ИП |
ИО |
ЛП |
ЛО |
|
№ 1 |
25 |
12 |
10 |
3 |
0 |
|
№ 2 |
25 |
12 |
10 |
3 |
0 |
|
№ 3 |
41 |
19 |
21 |
0 |
1 |
|
№ 4 |
41 |
19 |
21 |
0 |
1 |
|
№ 5 |
41 |
18 |
23 |
0 |
0 |
|
№ 6 |
41 |
18 |
23 |
0 |
0 |
|
№ 7 |
35 |
11 |
23 |
1 |
0 |
|
№ 8 |
40 |
16 |
23 |
1 |
0 |
|
№ 9 |
39 |
15 |
23 |
1 |
0 |
|
№ 10 |
29 |
12 |
14 |
3 |
0 |
|
№ 11 |
31 |
12 |
16 |
3 |
0 |
|
№ 12 |
30 |
9 |
17 |
4 |
0 |
|
№ 13 |
30 |
9 |
17 |
4 |
0 |
|
№ 14 |
28 |
8 |
16 |
4 |
0 |
|
№ 15 |
27 |
9 |
16 |
2 |
0 |
|
№ 16 |
27 |
7 |
16 |
4 |
0 |
|
Всего |
530 |
206 |
289 |
33 |
2 |
Примечание: ИП – истинно положительный результат (лимфоузел не прокрашен, гистологически – метастаз опухоли),
ИО – истинно отрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически – метастаза опухоли нет), ЛП – ложноположительный результат (лимфоузел не прокрашен, гистологически – метастаза нет), ЛО – ложноотрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически – метастаз опухоли).
Рис. 3. Показатели общей кумулятивной выживаемости в сравниваемых группах
Заключение
Список литературы Выбор хирургической тактики при проксимальном местнораспространенном раке желудка на основе пигментной лимфографии
- Афанасьев С.Г., Августинович А.В., Тузиков С.А., Пак А.В., Волков М.Ю., Савельев И.Н., Фролова И.Г. Результаты комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013; 3: 12-15
- Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Ананина О.А., Афанасьев С.Г., Волков М.Ю., Давыдов И.М. Рак желудка в Томской области: эпидемиологические аспекты. Сибирский онкологический журнал. 2013; 3: 40-43
- J.S., Zafar S.F., Saba N., Khuri F.R., El-Rayes B.F. Risk factors for rising incidence of esophageal and gastric cardia adenocarcinoma. J Gastrointest Cancer. 2013; 44 (2): 143-51. 10.1007/s12029-013- 9480-z DOI: 10.1007/s12029-013-9480
- Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза. Русский медицинский журнал. 2008; 16 (13): 914-920
- Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка. Практическая онкология. 2009; 10 (1): 20-27
