Выбор хирургической тактики при проксимальном местнораспространенном раке желудка на основе пигментной лимфографии

В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объема хирургического лечения в зависимости от стадии». Интраоперационное исследование так называемых сторожевых лимфатических узлов может позволить сократить объем оперативного вмешательства, минимизируя тем самым его травматичность и риск примерно у 30–40 % больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы [10]. Сторонники этой концепции считают возможным использование индивидуальных схем лимфодиссекции («individual lumph nodedis section extentscheme»), ориентируясь на частоту лимфогенного метастазирования, исходя из наиболее вероятных маршрутов, размеров опухоли, ее гистологического варианта и картографии «сторожевых лимфатических узлов».

I группа – 37 пациентов, которым выполнена гастрэктомия;

Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: мужчины – 43 (63,2 %), средний возраст – 62 года; женщины – 25 (36,8 %), средний возраст – 65,3 года. Распределение по гистотипу: аденокарцинома высокой дифференцировки выявлена у 4 (5,9 %), умеренной дифференцировки – у 24 (35,3 %), низкой дифференцировки – у 35 (51,4 %) больных. Перстневидноклеточный рак диагностирован в 5 (7,4 %) случаях. Для распределения по стадиям использовалась классификация TNM 7 пересмотра (2009). По основным клиникоморфологическим параметрам пациенты обеих групп были сопоставимы (табл. 1).

таблица 1 распределение больных в зависимости от распространенности опухоли

Референтной методикой подтверждения отсутствия или наличия метастатического поражения лимфатических узлов являлось морфологическое исследование операционного материала, проведенного по стандартной методике. Заключения по результатам пигментной лимфографии сравнивались с данными гистологического анализа.

Полученные результаты подвергались статистическому анализу при помощи программы STATISTICA 7.0. Достоверность отличий изучаемых данных проверяли с помощью непараметрических критериев U-критерия Манна – Уитни, W-критерия Уилкоксона, точного теста Фишера.

Результаты и обсуждение

При анализе полученного материала установлено, что наиболее часто были поражены регионарные лимфоузлы, относящиеся к 1–4-й группам. При местной распространенности ПРЖ, соответствующей T4, значительно чаще наблюда-

Рис. 1. Непрямая пероральная пигментная лимфография, окрашенные лимфатические узлы ется метастазирование в 1–4, 7, 10 и 13-ю группы регионарных лимфоузлов по сравнению с опухолями, стратифицированными как T3. Учитывая теорию об этапности метастазирования по группам РЛУ, был проведен анализ сопряженности этапов поражения в зависимости от группы лимфоузлов. В итоге были определены зоны лимфоколлекторов с высокой вероятностью (ДИ – 95 %) синхронного метастатического поражения различных групп пе-ригастральных лимфоузлов, выявлено, что в 100 % случаев одновременно поражаются 1 и 2-я группы; 10 и 11-я группы; 13, 14 и 16-я группы РЛУ.

При оценке диагностической эффективности методики пероральной пигментной лимфографии установлено, что при ее применении точность диагностики метастатического поражения РЛУ составила 93,4 (91,3–95,6) %, чувствительность – 99,0 (98,1–99,9) %, специфичность – 89,8 (87,2–92,4) %, прогностическая ценность положительного результата – 86,2 (83,3–89,1) %, прогностическая ценность отрицательного результата – 99,3 (98,6–100) %, т.е. в 99 % случаев перигастральные лимфоузлы, прокрасившиеся по данной методике, не поражены метастазами (табл. 2).

таблица 2

результаты сравнительного анализа данных пероральной пигментной лимфографии и морфологического исследования операционного материала

Примечание: ИП – истинно положительный результат (лимфоузел не прокрашен, гистологически – метастаз опухоли),

ИО – истинно отрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически – метастаза опухоли нет), ЛП – ложноположительный результат (лимфоузел не прокрашен, гистологически – метастаза нет), ЛО – ложноотрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически – метастаз опухоли).

Рис. 3. Показатели общей кумулятивной выживаемости в сравниваемых группах

Заключение