Выбор хирургической тактики при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616-089:617.55                                

В хирургии брюшной полости патология желчнокаменной болезни занимает лидирующие позиции и все чаще выполняется лапароскопическая холецистэктомия, в отличии от открытых способах. Одним из грозных осложнений является повреждение внепеченочных желчных протоков, которое в отдаленном периоде приводит к формированию рубцовой стриктуры. Термин «рубцовая стриктура желчных протоков», используемый в отечественной литературе, равнозначен используемому в англоязычной литературе термину «доброкачественная билиарная стриктура». Под этим термином понимают патологический процесс, характеризующийся избыточным разрастанием соединительной ткани при ранении желчных протоков, приводящим к сужению или полному исчезновению просвета.

По данным разных авторов число осложнений колеблется от 0,15% при открытой холецистэктомии, до 1% - при лапароскопическом варианте оперативного вмешательства [1].

Результаты реконструктивных операций при рубцовых стриктурах протоков нельзя считать удовлетворительными в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений и развитием стриктур билиодигестивных анастомозов в 5-25% случаях в отдаленном периоде, летальность 8-17% [3].

Наибольшие трудности по восстановлению адекватного и длительного желчеоттока возникают у больных высокими стриктурами печеночных протоков: тип «0», «-1», «-2» и «3» по Гальперину Э. И., E3-5 по Bismuth-Strasberg [4].

Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков представляет одну их важнейших проблем современной гепатобилиарной хирургии. Данная проблема связано с увеличением количества пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, что увеличивает показатели операции выполняемых открытым доступом и эндосвкопическим путем [5-7].

Рубцовые стриктуры желчных протоков более чем в 90 % случаев имеют ятрогенный характер, что ведет за собой социальной проблемой и снижают уровень качества жизни [8]. Также за счет рубцовых стриктур желчевыводящих путей у больного развивается острый холангит и билиарный сепсис [9]. Арсенал современных средств хирургической коррекции рубцовых стриктур билиарного дерева в последние годы существенно расширился за счет внедрения малоинвазивных методов (эндоскопическая баллонная дилатация и стентирование, чрескожно-чреспечёночное стентирование), но эффективность этих методов не превышает 50–75% [10-11]. Исходя из этого анализа в хирургии желчевыводящих путей, ятрогенные повреждения являются актуальными для исследования.

Классификации повреждений желчных протоков или стриктур. Наиболее часто используемая в мире классификация H. Bismuth (1982), основана на длине проксимальной культи желчных протоков: тип I – низкие повреждения с сохранением культи общего печеночного протока более 2 см; тип II – средний уровень повреждения – культа общего печеночного протока длиной менее 2 см; тип III – высокое повреждение – культя общего печеночного протока отсутствует, бифуркация сохранена; тип IV – высокое повреждение – бифуркация разрушена с утратой сообщения между правым и левым печеночными протоками; тип V – повреждение аберрантного правого секторального печеночного протока изолированно или в сочетании с общим печеночным протоком [12-13].

Стриктуры желчных протоков в 12-47% случаях сочетаются с повреждением сосудистых структур. В 2013 году группой греческих специалистов удалось интегрировать в классификацию EAES 15 других классификаций, тем самым разработав комплексную всеобъемлющую классификацию, которая разделила травмы на три простые запоминающиеся категории, известные под мнемоническим словом «АТОМ» (A – anatomy, TO – time of injury, M – mechanism) [14].

Отсутствие единой тактики по выбору вмешательства у больных высокими стриктурами желчных протоков делает весьма актуальным исследование.

Цель исследования – выбор оптимальной хирургической тактики при лечении высоких рубцовых стриктур желчных протоков, путем, ограничении каркасных транспеченочных дренажей (ТПД), применение прецизионной техники шва.

Материал и методы обследования

Представлены результаты лечения 35 больных с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков в возрасте от 19 до 71 лет, оперированных в городской клинической больнице№1, г.Бишкек, в период с 2010 по 2019 г.,из них женщин было 20(57%), мужчин – 15(47%).

По уровню повреждения (стриктуры) протоков больные распределялись по классификации Bismuth (1982). У 15(43%) больных – IV, III – 8(23%), II – 6(17%), I – 5(14%) и у одного (3%) отмечен V тип повреждения.

По срокам с момента повреждения желчных протоков и развития стриктуры больные распределились следующим образом: первичная рубцовая стриктура сформировалась до 1 мес у 3 больных, до 12 мес – у 14, после 12 мес – 5 человек, вторичная стриктура после ранее наложенного билиодигестивного анастомоза развилась в сроки до 12 мес у 4 пациентов, до 2 лет – 3 чел, до 3 лет – у одного, свыше 5 лет рецидив развился у 2 больных.

При госпитализации больных тяжесть состояния определяли по имеющимся осложнениям и их сочетания, так механическая желтуха наблюдалось у 28 пациентов, при этом гипербилирубинемия была на уровне от 32,6 до 342,7 ммоль/л, у 21 холангит различного течения, в том числе гнойный холангит у 12 больных, наружный желчный свищ имело место у 12 больных, а у одной желчно-плевральный свищ, у 2 выявили лигатурный конкремент устья гепатикоеюноанастомоза (ГЕА), печеночная недостаточность отяжеляло состояние одной пациентки, сопутствующее язвенная болезнь 12-перстной кишки осложненная кровотечением было в одном случае.

Анализ 11 больных которым ранее был наложен билиодигестивный анастомоз, показал, что ранее была наложена гепатикодуоденостомия – 2 больным, холедохоеюностома –в одном случае, холедохогастростома – 1, остальным был сформирован ГЕА на выключенной по Ру петлей с каркасным наружным дренированием, при этом стриктура зоны соустья наступила после удаления чреспечоночного дренажа в сроки от 2 мес до 5 лет, у 5 пациентов, в 2 случаях причина механической желтухи были конкременты в зоне ГЕА и еще у 2 – стриктура сформировалась после бескаркасного БДА.

Диагностика рубцовых стриктур БДА имеет свои особенности, отметим, что среди множества методов наиболее информативны чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), фистулография (при условии, что имеется каркасный дренаж или другая наружная

холангиостома) и «золотым» стандартом на сегодня является магнитно-резонансная холангиография (МР-ХГ), позволяющая получать целостное изображения желчных протоков.

Результаты

Оперированы 34 пациента, в одном случае был летальный исход еще на этапе предоперационной подготовки из-за развития печеночной недостаточности. Реконструкции выполнены 29 (82,8%) больным, где удалось восстановить желчеотток путем гепатико(холангио)еюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки не менее 60 см, такая тактика использовалась в качестве основного или заключительного этапа операции. При формировании БДА важное значение придавали прецизионному сопоставлению тканей с использованием атравматического рассасывающегося шовного материала, вне рубцовых изменений и без натяжения тканей.

Наличие осложнений на момент начала лечения привело к двухэтапному подходу у 4 пациентов, в качестве первого этапа применено пункционная холангиостомия под УЗИ контролем. Причиной невозможности осуществления реконструкции в одном случае стали условия не позволяющие идентифицировать желчные протоки, операция завершилась – гепатостомой. Выявления желчных протоков в таких условиях порой действительно вызывает большие трудности, что приходилось использовать для этого интраоперационное УЗИ протоков, ретроградное зондирование желчных протоков при условии наличия холангиостомы. У 2 больных произведено удаление лигатурных конкрементов из устья ГЕА, бужирование зоны стриктуры через еюнотомию ГЕА было в 2 случаях.

Отдельной проблемой в билиарной хирургии является использование ТПД. Отношения к нему остается неоднозначным, так как, с одной стороны, она обеспечивает декомпрессию БДА, выполняет каркасную функцию, дает возможность наблюдать за состоянием желчных протоков и наконец, без ТПД иногда невозможно завершить реконструкцию. С другой стороны, в нем часто формируются преципитаты, вызывающие обструкцию дренажа, гемобилию, желчные затеки, холангит, развития синдрома недренируемой доли (сегмента), холангиогенных абсцессов печени, так в нашем анализе развития рецидива стриктуры в большинстве случаев формировалась после удаления ТПД. Поэтому применения ТПД должно быть строго аргументированной, из 29 больных ТПД нами проведено у 22 (62,8%) больных, как вынужденная мера профилактики рубцевания анастомоза. Основные условия их применения явились стриктуры типа IV-V по Bismuth, при невозможности наложить широкий анастомоз, протяженной рубцовой стриктуре, дважды и более рецидивных стриктурах и когда диаметр протока был менее 1 см. В остальных случаях возможна реконструкция без каркасного ТПД. Перспективное альтернатива ТПД считалось применение стентирования, что было у нас в одном лишь случае, но такая методика имеет свои ограничения обусловленная малодоступностью в большинстве клиник, возможностью миграции стента, частым развитием холангита, мало изученностью отдаленных результатов, возможно развития осложнений при проведении этого вида вмешательства. Очевидно, что такая альтернатива ТПД не может быть основным в лечении рубцовых стриктур, а в большей степени используются в качестве подготовительного, вспомогательного (первого) этапа либо как временный этап билиарной декомпрессии.

Специфические осложнения после реконструкции возникли у 10 (28,6%) пациентов: желчно-плевральный свищ-у одной, печеночная недостаточность – у 3, под диафрагмальный абсцесс – 1, гемобилия – у 2, желчеистечение – у 3 (в одном случае она была длительной 1,5 мес.). Умерла одна больная от печеночной недостаточности, гипербилирубиннемией более 342,7 ммоль/л, с рецидивом стриктуры ранее наложенного БДА.

Проанализировав этиологию формирования стриктур БДА у 11 (31%) больных, которым проведены повторные операции можно выделить следующие факторы для развития рецидива стриктуры: это диаметр желчного протока менее 1 см, анастомозирование рубцововоспалительных изменённых тканей, натяжение между сшивающими тканями, грубый шовный материал, избыточная мобилизация желчного протока, кишечно-билиарный рефлюкс, также неправильный выбор в формировании БДА (ГЕА с межкишечным анстомозом по Брауну, короткая петля по Ру и впередиободочное ее расположения). У всех больных в материале кому наложен был гепатико- или холедоходуоденостомия, в одном случае даже холедохогастростома в качестве первичный коррекции ятрогенных повреждений в последующем имели 100% развития стриктуры. Поэтому такие БДА не самый лучший, а иногда даже неприемлемый вариант завершения операции.

Таким образом, ГЕА на петле отключенной по Ру, можно считать из всех вариантов БДА как наиболее оптимальной при выборе завершающего этапа реконструкции желчных протоков. Так как частота развития стриктуры анастомоза при нем наименьшая, но чтобы достичь хороших результатов необходимо соблюсти обязательные условия формирования такого анастомоза: это выключения сегмента кишки по Ру где приводящая петля от связки Трейца должно быть не менее 20 см, а собственно петля по Ру длиной не менее 60 см, проведение петли по Ру позадиободочно, формирования широкого ГЕА не менее 2 см (за счет продольного рассечение передней стенки протока), прецизионное сшивание неизмененных тканей протока и тонкой кишки непрерывным однорядным атравматическим рассасывающим швом, с контролем тракции нитей. Последнее условия считаем важным техническим элементом как профилактика раннего развития стриктуры. Кроме того, на итоговый результат лечения влияет также и квалификация хирурга имеющий соответствующий опыт в билиарной хирургии.

Что касается выбора тактики при первичной коррекции повреждений желчных протоков, то и здесь рекомендуем в зависимости от уровня повреждения протока ГЕА (холедохо-, холангио-) отключенной по Ру петлей и максимального ограничения использования ТПД, так как другие варианты БДА ранее считавшимися оптимальными в такой ситуации, в отдаленном периоде имеют неудовлетворительные результаты.

Вывод

Завершающим этапом операции, как для первичной, так и для последующих коррекций повреждений и стриктур желчных протоков является БДА на выключенной петле по Ру. Строгое соблюдение технических требований выполнения такой операции и использования современного шовного материала позволяют одномоментное выполнение реконструкции, и в большинстве случаев позволяет отказаться от каркасного дренирования. Только при таких условиях можно улучшить ранние и отдаленные результаты.