Выбор лечебно-диагностической тактики при симптомокомплексе острой блокады большого дуоденального сосочка

Большая группа заболеваний органов билио-панкреатодуоденальной области, осложненных непроходимостью общего желчного и главного панкреатического протоков, дает сходные клинические симптомы (острый панкреатит и/или механическая желтуха) [1, 2]. Сходную клиническую картину дают также заболевания большого дуоденального сосочка (стенозы, вклиненные камни и опухоли). Одной из основных причин возникновения острой билиарной гипертензии (механической желтухи) и гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита, в том числе и деструктивного - является вклиненный камень большого дуоденального сосочка (БДС) [7]. Своевременная диагностика и эффективное лечение данной патологии является практически важным в неотложной хирургии [3]. Одной из наиболее тяжелых категорий больных с холедохолитиазом являются, пациенты с острым блоком оттока из одной или обеих протоковых систем. При вклинении камня в терминальном отделе холедоха (ТОХ) клиническая симптоматика и морфологические изменения в заинтересованных органах прогрессивно нарастают и быстро приводят к полиорганной недостаточности и токсическому шоку [3]. Обтурационная желтуха различной степени выраженности осложняет течение холелитиаза у 64–77% больных. Гнойные осложнения – холангит, холангитические абсцессы, билиарный сепсис – возникают у 12-20% пациентов, как правило, при нарушении эвакуации из протока в результате не устраненного препятствия (камни желчных протоков, стенозы, стриктуры).

Билиарный панкреатит встречается у трети пациентов с желчнокаменной болезнью и развивается как результат повышения давления в протоковой системе поджелудочной железы. Панкреатическая гипертензия возникает на фоне неадекватного оттока желчи при холелитиазе, вклиненном в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) конкременте, папиллостенозе, сдавлении и отеке устья главного панкреатического протока (ГПП). В связи с этим вопросы своевременной диагностики, рациональной медикаментозной терапии, выбора способа и объема того или иного хирургического вмешательства, определения сроков опера- ции, этапности являются актуальными, требующими изучения и стандартизации [1, 3-5].

Диагноз механической причины нарушения нормального желчеоттока, заподозренный на основании данных анамнеза и общего осмотра больного, нуждается в уточнении и подтверждении. Основная роль на этом этапе диагностики отводится лабораторным тестам и инструментальным методам исследования [2, 8]. Существует ряд вопросов, требующих уточнения: оптимальные сроки эндобилиар-ных вмешательств, необходимые меры по профилактике осложнений. Сроки вмешательств от момента поступления постепенно трансформируются во все более короткие, и степень гипербилиру-бинэмии уже не имеет линейного влияния на срочность вмешательства. Остается достаточно постоянной величиной осложнения: панкреатит – до 4%, кровотечение – от 1 до 6 %, перфорация ДПК – от 0,5 до 2%, и с уровнем послеоперационной летальности в среднем от 1 до 4% [6]. Таким образом, актуальной является задача определенной стандартизации эндобилиарных вмешательств, основанная на анализе клинических данных.

Цель и задачи исследования: проанализировать результаты эндобилиарных вмешательств, сформулировать принципы профилактики осложнений эндобилиарных вмешательств.

Материал и методы.

В работе представлен анализ историй болезни 480 пациентов, находившихся в стационарах города Тюмени, с протоковыми осложнениями желчнокаменной болезни и блоком на уровне дистальной части общего желчного протока доброкачественной этиологии. За период 2007-2012 гг. всем пациентам выполнялись эндоскопические пособия по экстренным показаниям. В ОАО МСЧ «Нефтяник» – 201 пациент. ОКБ№1 – 77 пациентов. ОКБ№2 – 202 пациента.

Все больные, включенные в настоящую работу, были взяты подряд без какого-либо отбора или сортировки по каким-либо признакам, что повышает объективность исследования и обеспечивает практическую значимость примененных методик.

Все пациенты были разделены на две группы:

• 1.    Пациенты с синдромом острой блокады БДС (n=143): пациенты с ущемленным камнем в БДС и пациенты с синдромом обструкции БДС доброкачественной этиологии (ОКБ№2 – n=43; МСЧ «Нефтяник» – n=100).

• 2.    Пациенты с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС (n=337): ОКБ№1 – n=77; ОКБ№2 – n=159; МСЧ «Нефтяник» – n=101.

Распределение:

• 1.    Среди оперированных больных МСЧ Нефтяник с синдромом острой Блокады БДС была 81

• 2.    Среди оперированных больных МСЧ Нефтяник с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 74 женщин (73,27%) и 27 мужчин (26,73%) в возрасте от 21 до 103 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 62 года. 63 (62,37%) пациента были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 43 (40,59%) старше 70 лет. 37 пациентов (36,63%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 4,28:1, а в категориях старше 60 лет – 2,31: 1.

• 3.    Среди оперированных больных ОКБ№1 с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 45 женщин (58,44%) и 32 мужчины (41,56%) в возрасте от 22 до 86 лет (табл. 1). Средний возраст больных составил 59 лет. 39 (50,64%) пациентов были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 19 (24,67%) старше 70 лет. 34 пациента (44,15%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 1,83:1, а в категориях старше 60 лет – 0,95:1.

• 4.    Среди оперированных больных ОКБ№2 с синдромом острой блокады БДС было 38 женщина (88,37%) и 5 мужчины (11,63%) в возрасте от 19 до 89 лет (табл. 1). Средний возраст больных составил 59 лет. 22 (51,16%) пациентов было на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 14 (32,56%) старше 70 лет. 20 пациентов (46,51%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 9:1, а в категориях старше 60 лет – 6,33:1.

• 5.    Среди оперированных больных ОКБ№2 с протоковыми осложнениями ЖКБ, не вызывающими блок на уровне БДС было 111 женщин (69,81%) и 48 мужчин (30,19%) в возрасте от 22 до 83 лет (табл.1). Средний возраст больных составил 62 года. 99 (62,26%) пациентов были на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 63 (39,62%) старше 70 лет. 59 пациента (37,11%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 2,27:1, а в категориях старше 60 лет – 2,41:1.

женщина (81,00%) и 18 мужчин (18,00%) в возрасте от 19 до 91 года (табл. 1). Средний возраст больных составил 59 лет. 51 (51,00%) пациент был на момент первого этапа операции в возрасте старше 60 лет, а 34 (34,00%) старше 70 лет. 46 пациентов (46,00%) трудоспособного возраста (категории до 60 лет). Соотношение женщин и мужчин официально трудоспособного возраста (категории до 60 лет) составило 4,75: 1, а в категориях старше 60 лет – 4,1:1.

Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделениях эндоскопии. Использовали видеогастродуоденоскопы ЕД-250xt с цветным видеомонитором фирмы "Fujinon" и оптические гастродуоденоскопы фирмы «Olympus» тип JF-E и Olympus» тип TjF-150, «Evis Extra Olympus» тип TSF-160R. При выявлении признаков вклиненного камня БДС производилось энд-обилиарное хирургическое вмешательство – эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеро-томия (ЭНПСТ).

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персо-нальном компьютере Acer Aspire 5112 WLMi (AMD Turion 64x2 Mobile Technology TL50) в приложении Microsoft Offis Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7.), SPSS for Windows (версия 10.0).

Показатели представлены в виде M±m или P±mp, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической, Р – относительная величина в %, mp – средняя ошибка относительной величины.

Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t ≥ 2. Различие между средними или относительными величинами статистически считали достоверным, если оно в 2 или более раз превышало корень квадратный из суммы квадратов ошибок этих средних величин.

Результаты и обсуждение.

Установлено, что самым частым симптомом острой блокады БДС явилась боль, которая была отмечена у всех без исключения пациентов (100%). Следующими по частоте симптомами были инструментальные и лабораторные признаки билиарной гипертензии (расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 7 мм – в 88,9±3,0%, повышение билирубина более 21 мкмоль/л – в 100±11,8% наблюдений). Клинические и лабораторные признаки панкреатической гипертензии (рвота у 81,5±3,7% пациентов, и повышение уровня амилазы крови – в 63±86,2% случаев). Таким образом, выявление данных симптомов и их сочетание является наиболее частым и типичным для острой блокады большого дуоденального сосочка.

Выполнение экстренной неканюляционной па-пиллосфинктеротомии позволило достоверно снизить у пациентов 8 из 9 основных клинических проявлений острого панкреатита. Такие показатели, как частота болевого синдрома (t=16; р<0,001), неукротимая рвота (t-16,7; р<0,001), сухость языка (t=6,9; p<0,001) уменьшились на порядок. Отмечена достоверная положительная динамика ряда лабораторных параметров: снизился лейкоцитоз более 10 тыс. (t=2,6; р<0,05), амилаземия более 100 у.е. (t=3; l, p<0,01), билирубинемия более 32 мкмоль/л (1=4,6; р<0,001). Данные ультразвукового исследования также выявили положительную динамику – уменьшился отек поджелудочной железы (t=3, p<0.01) и расширение желчевыводящих протоков (t=ll,8; p<0,001). После выполнения ЭНПСТ мы не имели осложнений, повлекших летальный исход.

Число вынужденных операций после первичного эндоскопического пособия от общего числа пациентов составило 35 (7,29%). Из них 20-ти пациентам выполнена ЭРХПГ со стентированием общего желчного протока. И только 10 (2,0,8%) потребовалось выполнение открытой операции, направленной на дренирование желчного дерева. 19 пациентов (3,95%) после выполнения экстренного эндоскопического пособия, в течение текущей госпитализации, была выполнена холецистэктомия. В одном случае у пожилой пациентки после выполнения НПСТ при вклиненном камне БДС в МСЧ «Нефтяник» потребовалось дополнительно наложение хо-лецистостомы. У 20 пациентов (4,17%), возникла необходимость выполнить стентирование общего желчного протока. 9 пациентам (1,88%) потребовалось выполнение лапаротомии с дренированием общего желчного протока.

Из них, у двоих больных (0,42%) при перфорации задней стенки ДПК, во время ПСТ. У одного пациента произошел отрыв корзинки Дормиа, во время попытки литоэкстрации. Двоим пациентам с механической желтухой, вызванной холедохолити-азом, выполненное эндоскопическое пособие в объеме – ЭПСТ, ЭРХПГ, не принесло облегчения. Повторно выполненное ЭРХПГ+ Стентирование холедоха также без положительного эффекта. Пациенты оперированы на высоте холангита. Выполнена лапаротомия, холедохотомия, холедохоскопия, холе-дохолитоэкстракция, дренирование холедоха. В одном случае дренирование по Керу, в одном случае дренирование по Пиковскому. 4 пациентам выполнена лапаротомия наложение холедоходуодено-анастомоза. У всех пациентов имелся крупный хо-ледохолитиаз. При этом БДС был расположен в дивертикуле или аденоме, что помешало выполнить литотрипсию. В двух случаях первым этапом выполнено стентирование холедоха, в двух назобили-арное дренирование. После улучшения общего состояния нормализации лабораторных показателей, пациенты оперированы в отсроченном порядке.

Двум пациентам (из 143) в группе с острым блоком БДС (1,39%), потребовалось выполнение, дополнительно к НПСТ, лапароскопического дренирования брюшной полости, в связи с прогрессированием деструктивного панкреатита и развитием клиники ферментативного перитонита.

Кровотечения интраоперационные из папиллотомного разреза во всех случаях всех групп, оста- навливались монополярной электрокоагуляцией и не давали рецидивов. В послеоперационном периоде в МСЧ «Нефтяник» кровотечение распознано в течение первых суток и остановлено аргоноплазменной коагуляцией.

В ОКБ№2 послеоперационное кровотечение отмечено в одном случае, распознано на 1-е сутки, остановлено также аргоноплазменной коагуляцией.

В ОКБ№1 послеоперационные кровотечения отмечены у 2 больных на первые и вторые сутки. В одном случае кровотечение остановилось самостоятельно. Одному пациенту, выполнена аргоноплазменная коагуляция.

Объем кровопотери во всех случаях не был большим, оценивался как 1-2 ст по Горбашко.

В группе МСЧ «Нефтяник» (Блок) бессимптомная амилаземия в послеоперационном периоде отмечена у 21 пациена (21%), клиника панкреатита у 38 пациентов (38%), явления холангита у 12 больных (12%).

В группе МСЧ «Нефтяник» (Без блока БДС) бессимптомная амилаземия в послеоперационном периоде отмечена у 8 пациентов (7,92%), клиника панкреатита у 10 пациентов (9,9%), явления холангита у 14 больных (13,38%).

В группе ОКБ№2 (Блок) бессимптомная амила-земия в послеоперационном периоде отмечена у 7 (16,28%) пациентов, клиника панкреатита у 10 (23,26%) пациентов, явления холангита у 3 (6,98%) больных.

В группе ОКБ№2 (Без блока БДС) бессимптомная амилаземия в послеоперационном периоде отмечена у 23 (14,47%) пациентов, клиника панкреатита у 17 (10,69%) пациентов, явления холангита у 25 (15,72%) больных.

В ОКБ№1 (Без блока БДС) бессимптомная амилаземия в послеоперационном периоде отмечена у 19 (24,68%) пациентов, клиника панкреатита у 8 (10,39%) пациентов, явления холангита у 25 (15,72%) больных.

Необходимо отметить, что в группах с острым блоком БДС, высокая амилаза и клинические проявления, как панкреатита, так и холангита отмечалась изначально у большинства пациентов, соответственно. При этом отмечалось четкое снижение показателей амилазы крови после НПСТ во всех случаях.

У 20 пациентов от общего чиста больных (4,17%), в связи с сохранением протоковой гипертензии и гипербилирубинемии, возникла необходимость выполнить стентирование общего желчного протока.

Применение соматостатинов использовалось не всегда. В основном применяелось у пациентов с выраженной клиникой панкреатита, при высоких показателях амилаземии. Применялись соматоста- тины у 199 пациентов (41,46%), не применялись – у 281 пациента (58,54%).

Таблица 1

Корреляция уровня амилазы крови и факта применения соматостатинов

Группы	До эндоск. пособия	1-е сутки	2-е сутки	3-е сутки
С применением	387,3	201,2	138,6	95,6
соматостатинов	(±373,5)	(±482,6)	(±263,8)	(±84,8)
Без применения	89,7	136,5	108,2	68,6
соматостатинов	(±57,7)	(±254,1)	(±160)	(±34,9)

Достоверно прослеживается более динамичное и значительное снижение амилаземии при применении октреотида.

Выводы:

• 1.    Экстренная (в течение 1-2 часов) эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктерото-мия и удаление вклиненного камня имеет выраженный лечебный эффект, что проявляется достоверной положительной динамикой клинических, лабораторных и инструментальных показателей. Методику экстренной ЭПСТ следует использовать во всех лечебных учреждениях, оказывающих неотложную хирургическую помощь.

• 2.    Симптомокомплекс острой блокады БДС должен быть диагностирован на этапе приемного отделения и является определяющим в выборе лечебной тактики.

• 3.    Возможно существенно минимизировать уровень осложнений эндобилиарных вмешательств, используя ряд достаточно простых и легко реализуемых организационных и технологических мер: оптимальная срочность вмешательства, общее обезболивание, применение современных технологий эндогемостаза, использование октреотида и ингибиторов протонной помпы.