Выбор метода аллогерниопластики паховой грыжи в амбулаторной хирургии

Выполнена оценка результатов хирургического лечения 310 больных с паховыми грыжами, которые были оперированы в плановом порядке различными способами в стационаре «одного дня» ОКДЦ ПАО «Газпром» в 2005-2015 гг.

Средний возраст пациентов составил 40,9±3,7 лет (от 24 до 62 лет). Соотношение мужчин и женщин составило: мужчин – 230 (74,2%), женщин – 80 (25,8%).

У большинства пациентов длительность заболевания до операции составила 3,2±2,6 лет: до 1 года – у 66 (21,3%»), от 1 до 3-х лет – у 146 (47,1%), от 4-х до 7 лет- у 54 (17,4%), от 8 до 10 лет – у 44 (14,2%).

Грыжевые выпячивания были классифицированы по Nyhus [22]: II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала; грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, но в мошонку не опускается встретились у 100 (32,3%) пациентов; III А – все прямые грыжи большие и малые – у 168 (51,6%); III В – косые грыжи с большим расширенным внутренним паховым кольцом, а грыжевой мешок часто находится в мошонке – у 42 (13,5%).

Паховые грыжи имели как правостороннюю (170 пациентов; 54,8%) или левостороннюю (110 больных; 35,5%), так и двустороннюю (у 30 мужчин; 9,1%) локализации.

Во всех случаях оперативное вмешательство производилось под сочетанной или спинальной (при двусторонней патологии) анестезиях при спонтанном дыхании.

Подавляющее большинство больных находились в трудоспособном возрасте, и были заинтересованы не только в конечном результате операции – устранении грыжи, но и в полной, максимально быстрой реабилитации (без осложнений и рецидивов), включая готовность к тяжелой физической работе, что также учитывалось при выборе способа герниопластики.

Характеристика паховых грыж в зависимости от методики операций представлена в табл. 1, 2.

Двусторонние грыжи оперированы только с применением лапароскопической техники.

В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики TAPP, Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности поражения, сколько общему состоянию пациента, наличию хронических

Таблица 1

Методики операций	Характеристика паховых грыж		Итого
	косая	прямая
Lichtenstein	36	44	80
ТАРР	48	102	150
PHS	32	48	80
Всего	116	194	310

Примечание: ТАРР -трансабдоминальная предбрюшинная пластика с применением лапароскопической техники; PHS - герниопластика с применением Prolen Hernia System

Таблица 2

Методики операций Характеристика паховых грыж Итого правосторонняя левосторонняя двусторонняя Lichtenstein 48 32 - 80 ТАРР 66 54 30 150 PHS 56 24 - 80 Всего 170 110 30 310 сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения после герниопластики представлены в табл. 3.

Полученные нами данные показали, что частота послеоперационных осложнений при паховых грыжах составила в целом 7,1%; при методике Lichtenstein -12,5%, ТАРР-3,33% и PHS-8,75%, т.е. лучшие результаты, по данным о частоте ранних осложнений, получены при выполнении операции из лапароскопического доступа (ТАРР).

В наших исследованиях ранние осложнения после операции Lichtenstein выявлены у 10 (12,5%) пациентов: орхоэпи-дидимит – 1 (1,25%), гематома, серома подкожной жировой клетчатки – 4(10,0%), гематома, серома по ходу семенного канатика -1 (1,25%), отек мошонки и оболочек яичка – 4 (10,0%), что значительно меньше показателей других исследователей, установивших частоту осложнений в 48% случаев [17]: послеоперационное кровотечение (3,1%), послеоперационные гематомы подкожной жировой клетчатки (17,59%) и ран (3,77%), инфильтрат послеоперационной раны (2,1%), нагноение послеоперационной раны (9%), серома послеоперационной раны (9,55%), ощущение инородного тела (импланта) (13%), выраженные послеоперационные боли (30%), отек яичка и его оболочек, мошонки (9,3%), атрофия яичка (0,03–0,46%), миграция сетки, рецидивы паховых грыж (1,4–4%).

Оценку отдаленных результатов эффективности методов пластики пахового канала проводили в сроки от 6 мес. до 3 лет, как при непосредственном осмотре пациентов, так и по результатам телефонного опроса (табл. 4).

Таблица 3

Характер осложнений	Методы хирургических вмешательств			Итого
	Lichtenstein, n=80	ТАРР, n=150	PHS, n=80
Орхоэпидидимит	1	-	1	2
Гематома, серома подкожной жировой клетчатки	4		3	7
Гематома, серома по ходу семенного канатика	1	4	1	6
Отек мошонки и оболочек яичка	4	1	2	7
Всего	10/12,5%	5/3,33%	7/8,75%	22/7,1%

Таблица 4

Характер осложнений	Методы хирургических вмешательств			Итого
	Lichtenstein, n=80	LAPP, n=150	PHS, n=80
Рецидив	2	1	1	4
Хронический болевой синдром	4	2	3	9
Сохранение чувства наличия инородного тела	3	3	3	9
Всего	9	6	7	22

Рецидив грыжи любой локализации, в том числе и наиболее часто встречающейся паховой, является актуальной проблемой хирургии, так как их причины недостаточно изучены, что не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безрецидивных методов пластики при первичных операциях и методов хирургического лечения рецидивных форм паховой грыжи.

В наших исследованиях частота рецидивов составила 1,29%: при герниопластике по Lichtenstein 2,5%, после ТАРР-0,67% и после применения системы PHS-1,25%.

Литературные сведения о частоте рецидивов в зависимости от видов герниопластики паховой локализации весьма противоречивы, поэтому корректное их сравнение с полученными нами данными является затруднительным. Так, в одной из работ было указано, что через год после операции рецидив возник у 9% пациентов, оперированных лапароскопическим способом, в то время как у пациентов, оперированных способом по Lichtenstein, рецидивов не отмечено [14].

По данным других авторов после операции Лихтенштейна рецидивы наблюдались в 1,2% случаях, лапароскопической пластики – в 1,5%, в то время как применение методики паховой герниопластики с PHS позволило избежать формирования рецидивов грыж у пациентов [8].

Еще приводятся «свежие» данные о том, что после лапароскопической герниопластики рецидивы произошли у 2,7% больных [6].

Не наблюдали рецидивов после паховой герниопластики с PHS и другие авторы [5].

Имеются сведения о том, что рецидивы после лапароскопической герниопластики произошли у 1,0-3,0% больных [16, 19].

Практически однозначным является мнение многочисленных исследователей о причинах рецидивов грыж паховой локализации: дисплазии соединительной ткани и морфологические изменения в тканях паховой области больного, сопутствующие хронические заболевания, приводящие к повышению внутри-брюшного давления [10, 23], а также [13, 25]; подворачивание медиального края сетки и ее малые размеры, а профилактика миграции протеза и рецидивов, заключается в надежном закреплении сетчатого трансплантанта лучше с помощью интракор-поральных швов и использование сетки достаточного размера (не менее 12×8 см) с обрезание ее углов [6, 7, 16, 24]; во время пластики в протезе необходимо оставлять отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создавая «слабое место» [3], а вторым слабым местом при пластике паховых грыж является медиальный угол, где отмечается «эффект сползания» протеза, что может приводить к возникновению рецидива грыжи [4, 21], поэтому остается нерешенным вопрос надежного закрепления протеза в паховой области [3].

В настоящее время многократно возросли требования пациентов к качеству жизни, имея ввиду его физическую и эмоционально- психическую составляющие [12].

В связи с чем показатель КЖ пациента как критерий оценки его состояния и эффективности лечения в последние годы получает широкое распространение во многих разделах клинической медицины, в том числе в хирургии [12, 20].

При анализе публикаций четко прослеживается увеличение интереса авторов по отношению к качеству жизни пациентов после протезирующей герниопластики [9, 11].

На сроках до операции и через 6, 12, 24 мес. послеоперационного периода были исследованы показатели качества жизни (КЖ) пациентов на основании опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36), который формирует следующие шкалы [1, 18, 26]:

• 1.    Physical Functioning – физическое функционирование (ФФ). Отражает степень, в которой здоровье ограничивает выполнение физических нагрузок, таких как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей.

• 2.    Role-Physical – ролевое физическое функционирование (РФФ). Показывает способность к выполнению типичной работы. Физическая роль определяется как низкая в случае возникновения проблем в выполнении работы или любой другой привычной ежедневной нагрузки. У людей с высокой физической ролью проблем при выполнении ежедневной работы не возникает.

• 3.    Bodily Pain – боль, интенсивность болевых ощущений в области операции (ИБ). Определяет интенсивность боли, ее

• 4.    General Health – общее состояние здоровья (03). Определяет субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния здоровья, позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует оценке состояния здоровья как плохого, либо указывает на возможность его ухудшения. Максимальное значение шкалы показывает убежденность пациента в хорошем состоянии своего здоровья.

• 5.    Vitality – жизнеспособность, жизненная активность (ЖА). Определяет ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Значения колеблются от минимального – при ощущении утомляемости большую часть времени, ощущения снижения работоспособности, до максимального – при ощущении себя жизнеспособным, энергичным, полным сил в течение большей части времени.

• 6.    Social Functioning – социальное функционирование (СФ). Показывает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, семьей, друзьями, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно оценить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное эмоциональными или физическими проблемами, так и максимальную социальную активность без физических или эмоциональных проблем.

• 7.    Role-Emotional – ролевое эмоциональное функционирование, обусловленное психологическим состоянием (РЭФ). Определяет степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая уменьшение объема работы, большие затраты времени, снижение ее качества). Также оценивается наличие или отсутствие проблем с работой и другой привычной активностью из-за эмоциональных проблем.

• 8.    Mental Health – психологическое здоровье (ПЗ). Определяет настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Шкала физической боли показывает наличие очень сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказываться на качественной оценке жизни. Полное отсутствие болей является другим крайним вариантом этой шкалы. Также существуют промежуточные состояния (непродолжительная боль; боль, не препятствующая выполнению привычных действий; боль, мешающая общению с друзьями).

Результаты предоставляются в виде оценок по 8 шкалам в баллах в диапазоне от 1 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Данному опросу были подвергнуты 220 (71,0%) пациентов от общего числа наблюдений, из них 60 (75,0%) после операции по методике Lichtenstein, 60 (75,0%) – с применением PHS и 100 (66,7%%) после использование лапароскопической техники (табл. 5).

Согласно результатам анализа данных анкетирования MOS SF-36, наблюдаются высокие показатели у пациентов, оперированных по методике ТАРР по шкалам физического функцио-

Таблица 5

Данные шкалы MOS SF-36	До операции	Методы хирургических вмешательств
		Lichtenstein. n=60	ТАРР, n=100	PHS, n=60
Физическое функционирование (ФФ)	38,Ш,6	61,1	88,4	74,9
Ролевое физическое функционирование (РФФ)	0	62,5	89,1	79,2
Интенсивность боли (ИБ)	91,7	60,9	50,1	55,7
Общее состояние здоровья (03)	47,5±1,9	57,8	74,9	64,9
Жизненная активность (ЖЛ)	38,9±1,5	69,9	88,2	77,1
Социальное функционирование (СФ)	53,3±1,9	66,1	87,7	73,9
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ)	0	72,9	81,0	79,2
Психическое здоровье (ПЗ)	56,0±2,8	65,0	84,4	78,8
Среднее значение, баллы	-	64,4±2,9	80,1 ±2,3	72,7±2,7

Примечание: различия статистически достоверные между показателями до и после оперативного лечения (р<0;05)

нирования, ролевого функционирования, болевым ощущениям, жизненной активности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья (в среднем 80,1±2,3 баллов), что свидетельствует о высоком уровне КЖ [15].

Результаты анкетирования пациентов, перенесших операции с применением системы PHS и методики Lichtenstein оказались несколько ниже – 72,7±2,7 и 64,4±2,9 баллов соответственно (р<0,01), но все равно находились в пределах нормальных значений опросника MOS SF-36.

Отмечаем, что изучение динамики улучшение показателей КЖ показали, что после герниопластики по ТАРР в сравнению с другими методами (Lichtenstein, PHS) они достигают максимальных значений уже к исходу 3–4 мес. после операции, тогда как после применения методики PHS – через 6–8 мес., а после Lichtenstein – через 8-12 мес.

Поскольку характер выполненного оперативного вмешательства, а именно степень травматизации тканей в паховой области и определяет выраженность показателей КЖ, то обоснованно ожидать связь показателей динамики качества жизни с особенностями оперативной техники герниопластики [2].

Изучение корреляционной связи улучшения динамики показателей КЖ с методами герниопластки, установило, что степень ассоциации показателей КЖ по всем шкалам имеет существенную статистически значимую связь с характером операции: величина коэффициента корреляции оказалась максимальной (гху=+0,801±0,009; р<0,001) у пациентов после гернипластики по ТАРР и менее значимая (гху=+0,522±0,01; р<0,001) по методики PHS и Lichtenstein (гху=+0,522±0,01; р<0,001). Таким образом, можно сделать вывод, что более ранняя реабилитации пациентов по показателям КЖ после ТАРР обусловлена меньшей степенью травматизации тканей в паховой области.

Заключение

Опыт герниопластики паховых грыж, выполненных амбулаторно в условиях «стационара одного дня» показывает, что частота ранних осложнений после открытых (по Lichtenstein, с системой PHS) и лапароскопических (ТАРР) операций при грыжах паховой локализации различаются, при этом после применения методики ТАРР они встречаются в 4 раза реже, чем после вмешательств по Lichtenstein и в 2,6- с PHS (р<0,05).

Частота рецидивов также возникала реже после ТАРР вмешательств в 3,7 раза, чем после Lichtenstein и в 1,9- с PHS (р<0,05).

Мы отмечаем, что у всех пациентов, перенесших гернио-пластику, качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде, независимо от выбранного метода грыжесечения (Lichtenstein, ТАРР, PHS), остается высоким. В ходе проведенного исследования выявлены достоверно более высокие показатели КЖ у пациентов после герниопластики паховых грыж с использованием лапароскопических технологий (ТАРР) (р<0,01).

Мы также отмечаем, что с учетом социального фактора (опасность на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу), лапароскопические технологии в стационар-замещающих условиях показаны прежде всего лицам трудоспособного возраста, поскольку этот контингент больных, как правило, ограничен во времени и нуждается в полной и максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе, при этом такие технологии имеют несомненные и безоговорочные преимущества при двусторонних грыжах паховой локализации, а также при наличии сопутствующей интраабдоминальной патологии, требующей выполнения симультанной операции. Но для безопасного выполнения операций с применением лапароскопической техники необходим достаточно большой опыт у хирургической бригады и адекватное техническое оснащение операционной.

Операции Lichtenstein и с применением системы PHS технически значительно проще ТАРР, практически доступны любому подготовленному общему хирургу, не требуют специального оборудования и общего обезболивания. В связи с этим, их можно применять практически при всех видах паховых грыж, однако наиболее целесообразно использовать у лиц не работающих или пожилого возраста, имеющих, как правило, тяжелые сопутствующие заболевания; у работающих больных трудоспособного возраста при наличии противопоказаний к способам герниопластики с применением лапароскопической техники; при отсутствии оборудования для ТАРР герниопластики и достаточного опыта выполнения эндоскопических вмеш