The choice of method of surgical treatment of secondary glaucoma in patients after keratoplasty using the example of clinical cases

Вторичная глаукома является частым осложнением различного вида кератопластики. Частота повышения внутриглазного давления (ВГД), требующего лечения, у пациентов, перенесших интрастромальную или сквозную кератопластику, колеблется от 6% до 54% [1; 2]. Кератопластика может усугубить уже имеющуюся глаукому или способствовать ее развитию. Механизмы формирования глаукомы включают: длительное применение местных стероидов, послеоперационное воспаление, тугие швы на границе роговица-трансплантат с деформацией угла передней камеры (УПК), а также прямую травму трабекулярной сети и формирование периферических передних синехий. Кроме того, повышенное ВГД является фактором риска отторжения трансплантата роговицы.

Лечение глаукомы у пациентов, перенесших кератопластику проблематично, в связи с разнообразием сопутствующей патологии глаза. Медикаментозное лечение эффективно не во всех случаях и ряду пациентов требуется проведение хирургической антиглаукомной операции (АГО) [3–5].

Имплантация дренажных устройств при глаукоме традиционно были операциями выбора у пациентов после кератопластики [5-8]. Успех сильно варьируется и, вероятно, связан со многими факторами, такими как: вид кератопластики, наличие морфологических изменений переднего отрезка глаза, а также витреоретинальной патологии.

В данной статье представлены клинические случаи пациентов после сквозной кератопластики (СКП) и ин-трастромальной кератопластики (ИСКП) с коморбидной патологией. Исходом всех проведенных манипуляций стало выраженное снижение зрительных функций и развитие вторичной рефрактерной глаукомы.

Клинический случай №1

Пациент Б., 46 лет, миопия средней степени с детства. В 1993 году по месту жительства проведена радиальная кератотомия на оба глаза (OU). В 2011 году проникающая травма левого глаза (OS) с выпадением радужки. Проведена первичная хирургическая обработка (ПХО) по м/ж с удалением травматической катаракты и радужки. В 2013 году выполнена операция на OS – имплантация иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) и сквозная кератопластика. В 2021 году выявлено повышение ВГД, по месту жительства проведена лазерная трансклеральная циклокоагуляция (ЦФК) OS.

При обращении в МНТК:

Острота зрения: правый глаз (OD) 0,6 (не корригируется), OS счет пальцев у лица.

ВГД (пневмотонометрия): OD 16 мм рт. ст., OS проведение невозможно.

ВГД (по Маклакову): OS 28 мм рт. ст. (на 3-х гипотензивных препаратах).

А-скан: длина глаза OD 25,61 мм, OS 25,72 мм.

В-скан: OU – оболочки прилежат. В стекловидном теле умеренная деструкция в виде мелких плавающих помутнений. OS – зона диска зрительного нерва (ДЗН) изменена по типу «экскавации». Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ).

Биомикроскопия: OD – глаз спокоен. Роговица – кератотомические рубцы. Передняя камера средней глубины. Радужка структурна. Зрачок 3,0 мм. Хрусталик прозрачный. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Макулярная зона (MZ) без особенностей. OS – глаз спокоен. Трансплантат роговицы помутнен, отечен, срез утолщен. Передняя камера средней глубины. ИХД в правильном положении. Глазное дно за флером.

Диагноз: OS Вторичная некомпенсированная оперированная лазером глаукома. Состояние после сквозной кератопластики, имплантации. ИХД. Болезнь трансплантата роговицы. OU Состояние после радиальной кератотомии. Миопия средней степени.

Учитывая данные диагностики, наличие ИХД, состояние после ЦФК и СКП было принято решение о проведении антиглаукомной операции с имплантацией клапанного дренажа Ahmed.

В марте 2023 проведена операция: OS Имплантация клапанного дренажа Ahmed.

Пациент выписан на 3 сутки после операции. ВГД: OS 16 мм рт.ст. (без гипотензивных капель)

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза: OS В верхненаружном сегменте визуализируется трубка клапанного дренажа в правильном положении (Рис. 1).

Через 5 месяцев после операции ВГД = 17 мм рт. ст. Пациент поставлен в лист ожидания на пересадку роговицы.

Клинический случай №2

Пациент К., 58 лет, врожденная катаракта, миопия высокой степени с детства на оба глаза. В возрасте 10 лет

Рис. 1. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза левого глаза.

по месту жительства проведена операция: OS удаление врожденной катаракты без имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), витреоретинальная хирургия по поводу отслойки сетчатки. С 11 лет левый глаз не видит. В 18 лет в г. Москва проведена операция: OD удаление врожденной катаракты без имплантации ИОЛ, через 12 месяцев дисци-зия задней капсулы хрусталика. В 2004 году OD отслойка сетчатки, в Новосибирском филиале МНТК проведена операция: OD циркулярное пломбирование, тампонада витреальной полости силиконовым маслом. Через год силиконовое масло удалено. В 2010 году на OD выявлена буллезная кератопатия, в 2018 году проведена интрастро-мальная кератопластика по месту жительства.

При обращении в МНТК: Острота зрения OD 0,003 не корригируется, OS – ноль.

ВГД OD пальпаторно ++, OS гипотония.

В-скан: OD – выражен вал вдавления, оболочки прилежат, OS – субатрофия глазного яблока, глаз уменьшен в размере, оболочки прилежат.

Биомикроскопия: OD глаз спокоен. На 1 и 11 часах визуализируются стафиломы склеры. Роговица отечна, отмечается буллезность эпителия, оптический срез утолщен; частично визуализируется интрастромальный имплантат диаметром 8 мм. Передняя камера неравномерная, с 12 до 9 часов радужка полностью контактирует с роговицей (передние синехии), глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Оптическая когерентная томография переднего отрезка: OD на глубине % толщины роговицы визуализируется интрастромальный карман с имплантированной линзой. Над областью кармана толщина роговицы составляет 626 мкм, под линзой – 248 мкм. Расстояние от нижнего края биополимерной линзы до роговицы – 379 мкм (Рис 2).

Ультразвуковая биомикроскопия: OD в толще роговицы имплантат, УПК с 12 до 9 часов закрыт корнем радужки (радужка прилежит к роговице), с 9 до 12 часов открыт (Рис. 3).

Рис. 2. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза правого глаза.

Диагноз: OD – Вторичная некомпенсированная глаукома. Состояние после интрастромальной кератопластики. Афакия. Авитрия. OS – Субатрофия глазного яблока. OU Оперированная отслойка сетчатки.

Учитывая выраженные изменения переднего отрезка глаза, гониосинехии, афакию, авитрию, оперированную отслойку сетчатки в анамнезе было принято решение о проведении антиглаукомной операции с имплантацией клапанного дренажа Ahmed.

10.12.2022 была проведена имплантация клапанного дренажа Ahmed в OD. В послеоперационном периоде без осложнений, ВГД OD пальпаторно норма. Пациент выписан на 2-е сутки после операции.

Через 1 месяц после АГО была проведена СКП. Максимально корригируемая острота зрения через две недели составила 0,1.

Через 6 месяцев после имплантации клапанного дренажа ВГД составило 20 мм рт. ст. на одном гипотензивном препарате.

Клинический случай №3

Пациентка К., 40 лет, миопия высокой степени с детства, пользовалась очковой и контактной коррекцией. В 2017 году проведена Факоэмульсификация прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы с рефракционной целью OU. В связи с осложнениями во время операции на OS в послеоперационном периоде произошло помутнение роговицы. В августе 2019 года на OS проведена СКП. В послеоперационном периоде выявлено повышение ВГД. Дважды проведена микро-импульсная ЦФК – в апреле и ноябре 2021 года. В январе 2022 года в связи с буллезной кератопатией проведена повторная СКП с удалением ИОЛ. В ноябре выявлена стойкая декомпенсации ВГД на максимальном гипотензивном режиме.

При обращении в МНТК: Острота зрения: OD 0,65 не корригируется, OS 0,01 не корригируется.

Рис. 3. Ультразвуковая биомикроскопия правого глаза.

Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия левого глаза.

ВГД (по Маклакову): OD 15 мм рт. ст., OS 30 мм рт. ст. (на 3-х гипотензивных препаратах).

А-скан: OD 29,11 мм, OS 29,01 мм.

В-скан: OU оболочки прилежат.

Биомикроскопия: OS Глаз спокоен. Частичная аниридия. Афакия. ДЗН серый, ЭД 0.8, границы четкие, миопическая стафилома. В MZ без особенностей.

Ультразвуковая биомикроскопия: OS – УПК закрыт на всем протяжении остатками радужки, глубина передней камеры от эндотелия роговицы до капсулы хрусталика h-2,67 мм, задняя капсула хрусталика сохранна (Рис. 4).

Диагноз: OS Вторичная некомпенсированная оперированная лазером глаукома. Состояние после СКП. Частичная аниридия. Афакия. OU Миопия высокой степени OD Артифакия.

В сентябре 2022 года проведена операция – OS Имплантация клапанного дренажа Ahmed. ВГД OS пальпа-торно норма в 1-е сутки после операции.

Биомикроскопия: OS Глаз умеренно раздражен. Послеоперационные швы роговицы адаптированы. Трубка клапанного дренажа на 1 часе в правильном положении. Частичная аниридия. Афакия. ДЗН серый, ЭД 0.8, границы четкие, миопическая стафилома. В MZ без особенностей (Рис. 5).

В январе в 2023 года на контрольном приеме выявлено повышение ВГД до 27 мм рт. ст. с образованием

Рис. 5. Фотография переднего отрезка глаза на 2 сутки после имплантации клапанного дренажа Ahmed: 1. Трубка клапанного дренажа в передней камере глаза.

кисты над телом клапанного дренажа. Проведен нидлинг, ВГД снизилось до 13 мм рт. ст.

Через 12 месяцев после операции уровень ВГД составил 18 мм рт.ст. без гипотензивных капель.

Клинический случай №4

Пациент Л., 34 года. В 2020 году проникающее ранение OD. По месту жительства ПХО, удаление травматической катаракты, частичная иридэктомия. В апреле 2022 года в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москва проведена СКП OD. В послеоперационном периоде выявлено повышение ВГД на гипотензивных каплях.

Данные обследования: Острота зрения: OD 0,02 (не корригируется), OS 1,0.

ВГД (пневмотонометрия): OD проведение невозможно, OS 17 мм рт.ст.

ВГД (по Маклакову): OD 32 мм рт. ст.

В-скан: OD Афакия. OU Оболочки прилежат.

ОКТ переднего отрезка: OD Трансплантат адаптирован. Радужка с 2 до 3 ч контактирует с эндотелием роговицы, на остальном протяжении аниридия. Афакия (Рис. 6).

Биомикроскопия: OD Глаз спокоен. Трансплантат и послеоперационные швы адаптированы. Аниридия. Афакия. За трансплантатом визуализируется грыжа стекловидного тела. ДЗН серый, ЭД 0.9, границы четкие. В MZ без особенностей.

Диагноз: OD Вторичная некомпенсированная глаукома. Состояние после СКП. Аниридия. Афакия. OS Эмметропия.

Учитывая выраженные изменения переднего отрезка глаза, аниридию, афакию, наличие грыжи стекловидного тела было принято решение о проведении ЦФК.

В мае 2023 года проведена операция: OD ЦФК. В после операционном периоде без особенностей (Рис. 7).

Рис. 6. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза правого глаза.

Рис. 7. Биомикроскопия переднего отрезка правого глаза.

На 2-е сутки ВГД OD пальпаторно в норме (на 2-х гипотензивных препаратах). Далее на сроке наблюдения до 3-х месяцев ВГД компенсировано.

Обсуждение

В клинических случаях, представленных в данной статье у всех пациентов после кератопластики на момент принятия решения о проведении хирургического лечения глаукомы наблюдались выраженные анатомические изменения переднего отрезка глаза: аниридия (частичная или полная), афакия (с/без капсульного мешка); один пациент после имплантации ИХД; наличие спаек и передних синехий, а также после витреоретинальных вмешательств.

Учитывая полиморфизм изменений глаза выбор метода хирургического лечения глаукомы ограничивался ЦФК или имплантацией клапанного дренажа Ahmed при условиях возможности его имплантации. Минимально травматичным методом является ЦФК. Циклодеструк-

тивные операции направлены на уменьшение выработки водянистой влаги. Однако, после проведения данного оперативного вмешательства сложно спрогнозировать уровень ВГД. В послеоперационном периоде может возникнуть ряд серьезных осложнений: гипотония, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, воспалительные реакции, макулярный отек, отторжение трансплантата роговицы. Данный метод лечения может быть использован при рефрактерной глаукоме или у пациентов, которым невозможно проведение другого вида лечения из-за выраженных анатомических изменений переднего отрезка глаза. По данным разных авторов снижение ВГД после ЦФК при разных видах рефрактерной глаукомы варьируется от 46 до 55% [1–5].

В представленных клинических случаях в анамнезе у троих пациентов уже была выполнена ЦФК, и при ее повторном проведении невозможно было спрогнозировать результат, в связи с чем было принято решение об имплантации клапанного дренажа Ahmed. В четвертом случае выполнить имплантацию клапана Ahmed было невозможно, учитывая афакия, аниридию и наличие грыжи стекловидного тела.

По данным разных авторов эффективность имплантации клапанного дренажа Ahmed после кератопластики варьирует от 71% до 96% [6–8]. В представленных клинических случаях после имплантации клапана Ahmed у всех пациентов наблюдалась компенсация ВГД в различные сроки наблюдения.

Заключение

Учитывая коморбидность патологии у пациентов, представленных в данной статье выбор метода лечения всегда индивидуален, и зависит от анатомических изменений, опыта и возможностей хирурга, а также зачастую требует многоэтапного лечения с постоянным динамическим контролем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).