Выбор оперативной тактики в случае острого аппендицита с ретроцекальным расположением аппендикса в рутинной практике общего хирурга

R. V. Myakonkiy, K. O. Kaplunov

THE CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN A CASE OF AN ACUTE APPENDICITIS

WITH THE RETROCECAL LOCATION OF THE APPENDIX

IN THE ROUTINE PRACTICE OF A GENERAL SURGEON

Острый аппендицит на протяжении нескольких веков неизменно входит в тройку лидеров наиболее частой острой хирургической патологии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4–5 человек на 1 тыс. населения. Наиболее часто острый аппендицит встре- чается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1–0,3 %, послеоперационные осложнения – 5–9 %. Трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетель- ствуют о том, что проблема лечения острого аппендицит не потеряла своей актуальности [3, 4, 5, 7, 8].

Расположение червеобразного отростка по отношению к слепой кишке весьма вариабельно (см. табл.).

Варианты расположения аппендикса в брюшной полости

Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет от 5 до 7 % [2]. Расположенный ре-троцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2 % случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же, как и в типичных случаях, ретроце-кальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области [6]. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Описание клинического случая. Приводим случай из собственной практики ретроцекально-го ретроперитонеального расположения аппендикса у мужчины 78 лет, оперированного по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости. Пациенту была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзо-анастомоза. При мобилизации толстой кишки было обнаружено атипичное расположение червеобразного отростка. Кроме атипичного расположения, аппендикс превышал средние размеры, его длина составила 14,5 см (рис 1). Основание червеобразного отростка было довольно широким, имело пирамидальную форму, а брыжейка практически отсутствовала, по всей длине он интимно соприкасался с восходящим отделом ободочной кишки.

Острый аппендицит – это коварное, с точки зрения диагностики, и опасное по возможным последствиям заболевание. До 75–83,5 % от общего числа неотложных операций предпринимаются по поводу острого аппендицита, а от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов брюшной полости острый аппендицит составляет 75–80 % [2].

При развитии острого аппендицита у данного пациента оперирующий хирург неминуемо столкнулся бы с техническими трудностями. Если смоделировать указанную ситуацию и рассмотреть тактические и технические особенности аппендэктомии в этом случае, то получится следующее.

Выполнив классический аппендикулярный доступ Кохера–Волковича–Дьяконова–Мак-Бурнея оперирующему хирургу, удалось бы обнаружить купол слепой кишки и основание червеобразного отростка. Вероятнее аппендэктомия была бы выполнена ретроградным способом. После обработки культи аппендикса возникли бы технические трудности, и возник вопрос дальнейшей интраоперационной тактики.

В данном случае дополнительно мобилизовать слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки из указанного доступа не представляется возможным.

Выходом из ситуации может служить расширение доступа из верхнего отдела раны вверх (рис. 2).

Рис. 1

Рис. 2

При этом рассекая кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю и поперечную мышцы живота. По ходу рассечения указанных тканей необходимо осуществлять тщательный гемостаз из aa. et vv. intercostales и ветвей a. et v. circumflexae ilium superficialis, a. epigastrica superficialis . Вероятно будут пересечены ветви VII–IX межреберных нервов. Мобилизация слепой и восходящего отдела ободочной кишки происходит посредством рассечения париетальной брюшины правого бокового канала [1].

После удаления аппендикса необходима фиксация мобилизованного участка тонкой кишки к правому боковому каналу, для этого используют либо непрерывный, либо отдельные узловые серо-серозные швы. Если игнорировать этот этап оперативного вмешательства, то мобилизованный участок толстой кишки приобретает излишнюю подвижность, что может явиться причиной развития его заворота и, как следствие, развитие кишечной непроходимости в раннем или отдаленном послеоперационном периоде.