Выбор способа фундопликации при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в последние годы уверенно занимает лидирующие позиции среди неопухолевой патологии пищеводно-желудочного перехода, занимая третье место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта. По данным литературы, ГПОД страдают около 20% взрослого населения. В связи с улучшением методов диагностики, выявляемость данной патологии в последние годы неуклонно возрастает. [1, 2, 3, 4]. Наиболее часто ассоциированной патологией, развивающейся на фоне существующей ГПОД является рефлюкс-эзофагит. Подавляющее большинство ГПОД протекают абсолютно бессимптомно и выявляются случайно. Однако, по мнению большинства исследователей, наличие ГПОД со временем нарушает анатомо-функциональные отношения в области гастроэзофагеального перехода и становится причиной развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни(ГЭРБ), существенно ухудшая качество жизни. В некоторых случаях длительное существование патологического рефлюкса и постепенное увеличение объема грыжевого мешка может приводить к тяжелым ослож-нениям,в том числе к развитию пищевода Барретта и экстраэзофагеальных проявлений. По данным литературы, не менее 15% больных требуется исключительно хирургическое лечение [4, 5, 6, 7, 8].

На сегодняшний день хирургический метод является золотым стандартом лечения пациентов с симптомными ГПОД, осложненными ГЭРБ. Помимо выполнения круро-рафии и закрытия дефекта ПОД, обязательным компонен- том является формирование антирефлюксной манжетки с целью предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса, как наиболее частого симптома, определяющего качество жизни данной категории пациентов [4, 9, 10].

Активное внедрение лапароскопической техники и расширение показаний к оперативному лечению, по мере накопления опыта и появления достаточно большого количества неудовлетворительных результатов, достигающих по данным литературы достигают 30-40%, заставило хирургов более осторожно относится к выставлению показаний к оперативному вмешательству. В отдельных случаях, при развитии послеоперационных осложнений и рецидивов, качество жизни пациента может быть хуже по сравнению с дооперационным периодом [4, 9, 11, 12, 13].

Появление большого количества оперативных способов коррекции ГПОД не привело к выработке единой тактики в хирургическом лечении данной патологии. Не смотря на уже имеющиеся многочисленные результаты исследований и данные мета-анализов, одним из наиболее спорных вопросов является выбор способа формирования фундопликационной манжетки. Основными конкурирующими методиками являются фундопликация по Ниссену и по Тупе. В литературе встречаются сообщения об успешном использовании фундопликации по Дору. Некоторые авторы вообще ставят под сомнения необходимость формирования фундопликационной манжетки в виду большей травматичности и длительности оперативного вмешательства, предлагая после кру-рорафии выполнять гастропексию и восстанавливать острый угол Гисса [3, 4, 14, 15].

Учитывая,что у большинства пациентов ведущими симптомами, определяющими качество жизни на доопе-рационном и послеоперационном периодах, являются симптомы,связанные с гастроэзофагеальным рефлексом, способы коррекции данного состояния требуют дальнейшего анализа и стандартизации. Обобщение имеющихся в литературе данных может позволить стандартизировать подходы к хирургическому лечению пациентов, страдающих ГПОД.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,в зависимости от выбора способа фундопликации.

Материалы и методы

В основу проведенного исследования положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 171 пациента, оперированных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы,осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на клинических базах Донецкого Государственного Медицинского Университета им. М. Горького за период с 2009 по 2017 года. В зависимости от способа фундопликации пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составили 109 пациентов, где применена фундопликация по Ниссену. Вторую группу составили 62 пациента, у которых применена фундопликация по Тупе.

Показаниями к оперативному лечению общей группы пациентов были:

– клинически,рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД;

– длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а так же клинически значимые экстрапищевод-ные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии 3 и более месяцев;

– возраст пациентов старше 18 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3;.

При определении показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству по поводу ГПОД необходимо исходить из того, что риск планируемого оперативного вмешательства не должен превышать риски, связанные с основным заболеванием.

В большинстве случаев обследования на доопера-ционном этапе не требуют госпитализации и могут быть выполнены амбулаторно. Пациенты с данной патологией могут быть госпитализированы непосредственно накануне планируемого оперативного вмешательства. Не смотря на то, что оперативная техника, относится к группе «advanced laparoscopy», малая травматичность лапароскопического доступа обеспечивает раннюю активизацию и быстрый период реабилитации. Активизация пациента начиналась через 6-8 часов в постели, питье разрешалось через 12 часов, питание перетертой пищей через 36-48 часов после операции.

В послеоперационном периоде проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств. Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно либо внепланово при возникновении жалоб. Отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств оценены при помощи совокупности субъективных и объективных методов в сроки от 12 до 84 месяцев, в медиана наблюдения за пациентами составила 50±8,7 месяцев. Объективные методы обследования после операции включали полипози-ционное рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование и, при необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, суточный внутрипищевод-ный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на анатомический рецидив либо у пациентов, имевших рецидив ГЭРБ, обязательным компонентом дообследования являлась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire). Общим недостатком всех аналогичных анкет-опросников качества жизни является невозможность оценки атипичных симптомов заболевания. Предложенный Vela-novich в 1996 году, опросник GERD-HRQL является наи- более специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ [16].

Статистический анализ был проведен в программе RStudio Version 1.2.1335© 2009-2019 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, т.к все они имели нормальное распределение (тест Шапиро – Уилка). При сравнении двух независимых групп с количественными переменными был использован T-критерий Стьюдента. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов. Для сравнения номинальных шкал применялся критерий Пирсона, если не более 20% ожидаемых частот было меньше 5, в противном случае применялся точный критерий Фишера.

Результаты исследования

По двум группам можно отметить, что несколько чаще ГПОД страдают женщины – 59,6% (102 пациентки), реже мужчины – 40,4% (69 пациентов). Возраст больных колебался от 25 до 72 лет, средний возраст по двум группам составил 51,2±6,1 года.

По типу грыж пациенты распределились следующим образом: скользящие (аксиальные) – 68(39,7%), параэзо-фагеальные – 52(30,4%) пациентов, смешанные – 51(29,8%) пациентов (по классификации Василенко).

Таблица 1.

Характеристика групп на дооперационном этапе

Tab le 1 .

Characteristics of groups at the preoperative stage

Прогностический признак	Фундопликация по Ниссену, n=109	Фундопликация по Тупе, n=62	Уровень значимости
Пол
Мужской	40 (36,7%)	29 (46,8%)	p=0,2
Женский	169 (63,3%)	33 (53,2%)
Возраст, лет(SD)	48±5,3	53±6,4	p=0,27
Основные жалобы
Изжога	102 (93,6%)	51 (82,3%)	p=0,42
Боль в эпигастрии	63 (57,8%)	31 (50%)
Дисфагия	17 (15,6%)	14 (22,6%)
Рефлюкс-эзофагит
1 ст	30 (27,5%)	21 (33,9%)	p=0,71
2 ст	61 (56%)	32 (51,6%)
3 ст	16 (14,7%)	9 (14,5%)
4 ст	2 (1,8%)	0
Тип грыжи
Скользящая	43 (39,5%)	25 (40,3%)	p=0,47
Параэзофагеальная	30 (27,5%)	22 (35,5%)
Смешанная	36 (33%)	15 (24,2%)

Ведущими клиническими проявлениями ГПОД в нашем исследовании явились симптомы, связанные с ГЭРБ. Боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды и при наклоне туловища вперед как основной симптом ГПОД отмечен лишь у 94(55%) пациентов, в то время как изжога присутствовала у 153(89,5%) пациентов. Жалобы на дисфагию различной степени отмечены у 31(18,1%) пациента. У большинства пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс был подтвержден при фиброгастродуоденоскопии. В обеих группах рефлюкс-эзофагит I степени выявлен у 51 (29,8%) пациентов, II степени – у 93 (54,3%) пациентов, III степени – у 25 (14,6%), IV степени – у 2 (1,2%) больных (по классификации Савари – Миллера)[1, 4, 9].

По возрасту, полу, характеру жалоб, типу грыжи и выраженности рефлюкс-эзофагита группы фундопликации по Ниссену и по Тупе были сопоставимы (табл. 1).

При сочетании ГПОД с другой хирургической патологией выполнялись симультанные вмешательства по поводу желчекаменной болезни у 20 (11,7%) больных, по поводу грыж передней брюшной стенки у 11 (6,4%) пациентов.

Интраоперационные осложнения отмечены у 7 (11,3%) пациентов в группе с фундопликацией по Тупе и у 11 (9,2%) пациентов в группе фундопрликации по Ниссену. Интраоперационно имели место случаи кровотечения и травмы пищевода во время выделения грыжевого мешка и мобилизации в средостении. Во всех случаях кровотечение было остановлено с помощью коагуляции кровоточащего сосуда. При травме пищевода дефект ушивался. Стоит так же отметить, что отмеченные интраоперационные осложнения не носили тяжелого характера и не потребовали конверсии (табл. 2).

Летальных исходов после оперативных вмешательств в обеих группах исследования отмечено не было.

Достаточно частой ситуацией во время высокой мобилизации пищевода либо при выделении грыжевого мешка в средостении отмечается травма плевры с развитием интраоперационного пневмоторакса.

Травма плевры в группе с фундопликацией по Тупе отмечена у 5(8,1%) пациентов, при выполнении фундопликации по Ниссену у 7(6,4%) пациентов. Данная ситуация, на наш взгляд, не требует отдельного дренирования плевральной полости, в течении суток пневмоторакс разрешался самостоятельно путем удлинения абдоминального дренажа по Бюлау. У большинства пациентов в первые сутки после операции имелись явления минимального серозного плеврита,не потребовавших выполнения плевральных пункций.

Частота послеоперационных осложнений в группе с фундопликацией по Тупе составила 6,5% (4 пациента), а в группе с фундопликацией по Ниссену – 8,3% (9 пациентов) (табл. 3).

Из тяжелых осложнений следует отметить у 1 пациентки в группе с фундопликацией по Ниссену на 2-е сутки послеоперационного периода развилась полная дисфагия, подтвержденная рентгенконтрастным исследованием, что потребовало повторного оперативного вмешательства и переформирования фундопликацион-ной манжетки. Еще у 1 пациента так же из группы с фундопликацией по Ниссену длительно сохранялись симптомы гастростаза, не смотря на проводимое лечение, что потребовало продолжения терапии прокинетиками в послеоперационном периоде. Остальные послеоперационные осложнения не носили тяжелого характера и

Таблица 2

Структура интраоперационных осложнений после хирургического лечения пациентов с ГПОД

The structure of intraoperative complications after surgical treatment of patients with hiatus hernia

Table 2.

Причина осложнения	Фундопликация по Ниссену, n=109		Фундопликация по Тупе, n=62
	n (%)	Объем кровопотери, мл	n (%)	Объем кровопотери, мл
Кровотечение из коротких желудочных артерий, n (%)	2 (1,8%)	75, 125	2 (3,2%)	50, 100
Повреждение капсулы селезенки, n (%)	2 (1,8%)	75, 100	1 (1,6%)	125
Поврежение печени, n (%)	2 (1,8%)	25, 25	2 (3,2%)	25, 25
Кровотечение из стенки пищевода, n (%)	1 (0,9%)	50	–	–
Повреждение левой желудочной артерии, n (%)	–	–	1 (1,6%)	50
Повреждение задней диафрагмальной артерии, n (%)	2 (1,8%)	50, 50	–	–
Травма пищевода во время мобилизации, n (%)	2 (1,8%)		1 (1,6%)
Всего, n (%)	11 (9,2%)		7 (11,3%)

были купированы назначением симптоматического лечения.

Длительность оперативного вмешательства в обеих группах составила 146±21,1 мин. В группе с фундопликацией по Ниссену операции длились 138±18,9 мин, по методике Тупе – 154±23,4 мин. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 7,1±1,8 дней, послеоперационный койко-день составил 4,2±1,8 дня. В группе с фундопликацией по Тупе длительность пребывания в стационаре составила 7,2±1,6 дня, в группе с фундопликацией по Ниссену – 6,9±1,9 дня. Непосредственные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием вышеуказанных методик фундопликации отображены в таблице 4.

Через 1год рецидивы в группе с фундопликацией по Тупе отмечены у 6(9,7%) пациентов. Среди них у 4(6,4%) пациентов имел место анатомический рецидив, подтвержденный рентгенологически. У 2(3,2%) пациентов был рецидив ГЭРБ без подтвержденного рентгенологически анатомического рецидива. В группе с фундопликацией по Ниссену через 1 год рецидивы отмечены у 9(8,3%) пациентов. Среди них у 6(5,5%) пациентов имел место ана- томический рецидив, подтвержденный рентгенологически. У 3(2,8%) пациентов имелся рецидив ГЭРБ без подтвержденного рентгенологически анатомического рецидива. По рецидивам, которые развились через 1 год группы не отличались (р=1).

Через 5 лет после оперативного вмешательства в группе фундопликации по Тупе рецидивы отмечены у 15(24,2%) пациентов. При этом, функциональные рецидивы, проявившиеся появлением клиники ГЭРБ без рентгенологически подтвержденного анатомического рецидива выявлены у 8(12,9%) пациентов, анатомический рецидив диагностирован у 7(11,3%) пациентов. В группе фундопликации по Ниссену рецидивы отмечены у 19(17,4%) пациентов. Функциональные рецидивы, проявившиеся появлением клиники ГЭРБ выявлены у 6(5,5%) пациентов, анатомический рецидив диагностирован у 13(11,9%) пациентов. По рецидивам, которые развились через 5 лет группы также не отличались (р=0,387).

Умеренная функциональная дисфагия отмечена у 8(12,9%) пациентов в группе фундопликации по Тупе. В позднем послеоперационном периоде стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в данной группе

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений после хирургического лечения пациентов с ГПОД, осложненных ГЭРБ

Table 3.

Structure of postoperative complications after surgical treatment of patients with hiatus hernia complicated by GERD

Причина осложнения	Фундопликация по Ниссену, n=109	Фундопликация по Тупе, n=62
Пароксизм фибрилляции предсердий, n (%)	2 (1,8%)	1 (1,6%)
Гастростаз, n (%)	2 (1,8%)	1 (1,6%)
Нижнедолевая пневмония, n (%)	1 (0,9%)	–
Фебрильная лихорадка, n (%)	2 (1,8%)	2 (3,2%)
Послеоперационный панкреатит, n (%)	1 (0,9%)	–
Полная дисфагия	1 (0,9%)	–
Всего, n (%)	9 (8,3%)	4 (6,5%)

Таблица 4

Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД, осложненных ГЭРБ

Immediate results of surgical treatment of patients with hiatus hernia complicated by GERD

Table 4.

	Фундопликация по Ниссену, n=109	Фундопликация по Тупе, n=62	Уровень значимости
Длительность операции, мин (SD)	138±18,9	154±23,4	p=0,31
Длительность пребывания в стационаре, дней (SD)	6,9±1,9	7,2±1,6	p=0,78
Частота интраоперационных осложнений, n (%)	11 (9,2%)	7 (11,3%)	p=0,8
Частота послеоперационных осложнений, n (%)	9 (8,3%)	4 (6,5%)	p=0,67
Функциональная дисфагия, n (%)	24 (22%)	8 (12,9%)	p=0,14

пациентов отмечена у 2(3,2%) пациентов. Функциональная дисфагия в группе фундопликации по Ниссену отмечена у 24(22%). Стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде отмечена у 8(7,3%) пациентов. Однако, стоит отметить, что в группе фундопликации по Тупе в последующем из 2пациентов с дисфагией у 1выявлен анатомический рецидив. В группе фундопликации по Ниссену у 4 из 8 пациентов с наблюдаемой стойкой длительной дисфагией в последующем так же был диагностирован анатомический рецидив.

При изучении функциональных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих ГПОД были получены следующие результаты. Через 5 лет суммарный балл по шкале-опроснику GERD – HRQL в группе фундопликации по Тупе составил 5,7±1,2 в сравнению с исходным дооперационным показателем 30,2 ± 6,3 балла (р=0,001), в группе фундопликации по Ниссену суммарный балл по шкале-опроснику GERD – HRQL составил 6,1±0,9 в сравнению с исходным дооперационным показателем 34,2±5,9 перед оперативным вмешательством (р=0,001). Через 5 лет после оперативного лечения в группе фундопликации по Тупе 41 (66,1%) пациента были удовлетворены своим состоянием, нейтрально результаты оперативного вмешательства оценили 12 (19,4%), неудовлетворены были 9(14,5%) пациентов, в группе фундопликации по Ниссену 64(58,7%) пациента были удовлетворены своим состоянием, нейтрально результаты оперативного вмешательства оценили 28 (25,7%) пациентов, неудовлетворены были 17(15,6%) пациентов.

Обсуждение

Стоит сразу отметить, что большинство имеющихся публикаций о выборе способа фундопликации относятся к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в то время как при ГПОД, в особенности для случаев без клинических проявлений рефлюкса,четкие рекомендации отсутствуют. Некоторые авторы придерживаются мнения,что при операциях по поводу ГПОД формирование фундопликационной манжетки нецелесообразно в виду удлинения оперативного вмешательства и увеличения количества интра– и послеоперационных осложнений, предлагая, как антирефлюксную процедуру, позволяющую восстановить физиологический острый угол Гисса, использовать гастропексию [3, 4, 9].

Вызывает определенный интерес появление все большего количества публикаций,посвященных эффективности применения частичной передней фундопликации по Дору в сравнении с широко распространенными фундопликациями по Ниссену и Тупе в аспекте применения при пластике ГПОД. Broeders и др. в мета-анализе хирургического лечения 458 пациентов, показал одинаковый контроль рефлюкса при более низкой частоте послеоперационной дисфагии при выполнении передней фундопликации по Дору по сравнению с фундопликацией по Ниссену [14]. Ретроспективное когортное исследовании, которое было проведено Trepanier и др. показало, что использование фундопликации по Дору и по Ниссену равнозначно в эффективности контроля рефлюкса, при пластиках больших параэзофагеальных грыж [15]. Через один месяц после операции упорная дисфагия значимо реже отмечалась в группе фундопликации по Дору, однако через 6 месяцев наблюдения различия между группами отсутствовали.

Среди опубликованных мета-анализов, которые сравнивали фундопликацию по Ниссену и Тупе, наиболее крупным является мета-анализ Shan и др. [11], опубликованный в 2010 году, в анализ вошли 6236 операций (4252 по Ниссену и 1984 по Тупе). В данном исследовании показано отсутствие отличий по удовлетворенности оперативным лечением, частоте рефлюкс-эзофагитов, изжоги и реопераций. В то же время частота дисфагии, необходимость в дилятации по поводу дисфагии, частота gas-bloat синдрома после операции по Тупе были достоверно ниже.

Последующие крупные мета-анализы включали только рандомизированные исследования, в которых так же было показана более высокая частота дисфагии и повторных операций при одинаковом контроле рефлюкса. В одном из последних мета-анализов, опубликованным Xing Du и др. [17] анализ включал 1201 пациента (8 рандомизированных исследований), лапароскопическая фундопликация по Ниссену выполнена 625 пациентам, по Тупе– 567 пациентам. В исследовании показано отсутствие отличий между методиками по продолжительности госпитализации, частотой послеоперационных осложнений, удовлетворенности пациентов операцией, послеоперационной изжоги, регургитации, эзофагитов. При выполнении фундопликации по Нисенну отмечено меньшее время операции и более высокое давление нижнего пищеводного сфинктера, а частота дисфагии, gas-bloat синдрома и частота реопераций была выше. Однако в этом же исследовании при проведении подгруппового анализа отмечено, что различия между методиками в отношении дисфагии и gas-bloat синдрома исчезали при увеличении периода наблюдения за пациентами в исследовании.

Основной проблемой большинства имеющихся в литературе данных,затрудняющей анализ и интерпретацию результатов, является недостаточный период наблюдения за пациентами, в среднем не превышающий 2года,в то время как по нашим данным большинство осложнений, связанных с оперативным вмешательством, возникают в период от 2 до 5 лет. К подобным выводам приходят и другие авторы. Так в 2006 году Oelschlager и др. были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного исследования по пластике больших ГПОД, где сравнивалась эффективность биологического сетчатого трансплантата в сравнении со швом [18]. В этом исследовании сообщалось, что частота рецидива ГПОД в группе сетчатого протезирования составляла 9% в сравнении с 24% в группе шовной круропластики. Однако, в 2011 году вышла повторная публикация, где через

58 месяцев после оперативного вмешательства при анализе той же когорты пациентов, частота рецидивов в обеих группах была одинаковой: 59% в группе шовной круропластики и 54% в группе биологического протезирования. Тенденция к увеличению числа неудовлетворительных результатов с течением времени так же отмечена и в других публикациях [9, 19].

При анализе непосредственных результатов в нашем исследовании в группах, где применена фундопликация по Ниссену и Тупе, различий в длительности операции, частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, что свидетельствует об отсутствии влияния способа фундопликации на ближайшие результаты лечения. При анализе структуры послеоперационных осложнений 12 (92,3%) из 13 отмеченных случаев относились I стадии по классификации Clavien-Dindo и были без особых усилий купированы консервативно, что еще раз свидетельствует в пользу относительной безопасности лапароскопического доступа при коррекции ГПОД. По данным Kaplan и др. при анализе результатов 10273 пациентов частота послеоперационных осложнений составила 5,2% при плановых операциях [20], по данным Tam и др. при анализе результатов 753 пациентов при плановых операциях данный показатель составил 18%, однако в результаты включена дисфагия [21], что в целом соответствовало результатам, полученным в нашем исследовании.

В исследовании мы не включали функциональную дисфагию в частоту послеоперационных осложнений и оценивали ее как отдельный показатель. Статистически значимых различий между группами исследования при использовании фундопликации по Ниссену и по Тупе не выявлено,однако риск развития функциональной дисфагии в послеоперационном периоде в 1,7 (ДИ: 0,82-3,57; р=0,14) раза выше в группе, где применялась фундопликация по Ниссену, в сравнении с группой, в которой применена фундопликация по Тупе. Следует так же отме-тить,что все случаи функциональной дисфагии не носили тяжелого характера и беспокоили пациентов либо при приеме плотной пищи, либо при быстром приеме перетертой пищи. При контрольном осмотре через 3 месяца после оперативного вмешательства лишь у 4 пациентов в группе фундопликации по Ниссену и 1 пациента в группе фундопликацией по Тупе сохранялись явления умеренной дисфагии.

В отдаленном периоде через 5лет в нашем исследовании процент неудовлетворительных результатов в группах, где использовались фундопликации по Ниссену либо по Тупе, статистически не отличался (р=0,606) и составил 21,1%и 25,8% соответственно. Однако при детальном подгрупповом анализе (рисунок 1) можно отметить, что риск рецидива гастроэзофагеального рефлюкса в 2,3 (ДИ:0,85-6,45; р=0,16) раза выше в группе, где использована фундопликация по Тупе. В то же время, риск развития стойкой длительной дисфагии в позднем послеоперационном периоде в 2,3 (ДИ:0,5-10,38; р=0,27) раза выше в группе, где использована фундопликация по Ниссену. Различий в группах между частотой появления анатомического рецидива так же не отмечено.

Анализ функциональных результатов с помощью анкеты-опросника в отдаленном периоде показал одинаковую достаточно высокую эффективность обоих анти-рефлюксных методик.

Заключение

Лапароскопические вмешательства являются безопасными, малотравматичными, обеспечивают возможность ранней реабилитации больных ГПОД.Сравнительный анализ результатов применения различных антиреф-люксных приемов при хирургическом лечении ГПОД, осложненных ГЭРБ,показал их одинаковую эффективность в ближайшем и отдаленном периоде.Выбор способа фундопликации не повлиял на длительность оперативного вмешательства,частоту интра– и послеоперационных осложнений, удельный вес функциональной дисфагии, количество неудовлетворительных результатов, в частности, рецидива и дисфагии. На наш взгляд,у пациентов,у которых ведущим клиническим симптомом на момент обращения выступает изжога, учитывая несколько лучший контроль гастроэзофагеального рефлюкса в отдаленном периоде, предпочтительнее использовать фундопликацию по Ниссену. У паци-ентов,которые на дооперационном этапе предъявляли жалобы, связанные с нарушеним прохождения пищи по пищеводу, предпочтительнее использовать фундопликацию по Тупе, имеющую меньший риск развития в послеоперационном и отдаленном периоде функциональной либо стойкой длительной дисфагии.